Prévalence des infections à Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae et à VIH à Mayotte : enquête de santé en population générale « Unono Wa Maore », 2019

// Prevalence of Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae and HIV infections in Mayotte: General population health survey “Unono Wa Maore”, 2019

Introduction

Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont un problème de santé publique en raison de leur transmissibilité, de leur morbidité, et des complications possibles en l’absence d’un dépistage et d’un traitement efficace ^1,2.

En 2017, Mayotte comptait 256 500 habitants ³. Comparativement à la métropole, la population y est plus jeune, l’âge moyen étant de 23 ans. Elle se caractérise par une faible proportion de diplômés (32% des 15 ans ou plus sortis du système scolaire), un taux de chômage élevé (28% de la population active) et un faible niveau de vie, 77% de la population vivant sous le seuil de pauvreté national ³. En 2017, 42% de la population n’était pas née à Mayotte (originaire principalement des Comores, mais aussi de Madagascar et des îles proches) ³.

La prévalence de l’infection à VIH y était de 0,7% chez les femmes enceintes en 2016, soit le triple de la prévalence nationale de 0,2% en 2018 ⁴. Cette prévalence est inconnue chez les hommes et chez les femmes en population générale. Le taux de découvertes de séropositivité VIH était de 184/1 000 000 habitants en 2018, soit trois fois le taux estimé en France métropolitaine hors Île-de-France avec 61/1 000 000 ⁵. La prévalence des IST bactériennes est également inconnue. Parmi les 671 femmes enceintes suivies en PMI entre 2007 et 2008, 2,1% présentaient une syphilis active ⁶. Cette proportion était de 0,06% chez les femmes dépistées en métropole en 2011 ⁷. En 2013, parmi les 2 053 personnes prises en charge dans le centre d’information, de diagnostic, de dépistage, des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) du centre hospitalier de Mayotte (CHM), 6% présentaient des sérologies compatibles avec une syphilis active (données non publiées du CHM). Comparativement, le taux de positivité de la syphilis en centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic du VIH, des hépatites virales et des IST (CeGIDD) était de 1,43% en France en 2018 ⁸.

Le taux de diagnostics de l’infection à Chlamydia trachomatis (Ct) chez les 15-49 ans était estimé à 345/100 000 habitants à Mayotte en 2012 versus 249/100 000 en métropole ⁹. La positivité des PCR Chlamydiae dans le CIDDIST du CHM s’élevait à 18,5% en 2013 et à 11,9% en 2015 ¹⁰. En 2012, le taux de diagnostics des gonococcies chez les 15-59 ans avait été estimé à 96/100 000 habitants, soit plus de 2,5 fois le taux de diagnostics estimé en métropole (37/100 000).

Dans un contexte où le nombre de diagnostics d’IST progresse en France depuis le début des années 2000, il est nécessaire de disposer d’indicateurs robustes permettant de mieux évaluer et orienter la lutte contre ces infections ¹¹. Cette étude a pour objectifs d’estimer pour la première fois les prévalences d’IST et de l’infection à VIH en population générale à Mayotte et d’identifier les facteurs de risque associés à ces infections.

Méthode

Source de données

L’enquête « Unono Wa Maore » a été conduite du 21 novembre 2018 au 14 juin 2019, auprès d’un échantillon représentatif des 15-69 ans résidant à Mayotte depuis au moins trois mois, selon un plan de sondage à 3 degrés. Dans un premier temps, les localisations géographiques ont été tirées au sort à partir du répertoire d’immeubles localisés fourni par I’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee). Ensuite, des logements ont été identifiés, puis cinq individus au maximum (un enfant de moins de trois ans, un enfant de 3-14 ans et trois personnes de 15-69 ans) ont été sélectionnés dans chaque logement ¹².

Population étudiée

Seuls les individus de plus de 15 ans ayant répondu au questionnaire de l’enquête « Unono Wa Maore » et ayant accepté un prélèvement sanguin et un auto-prélèvement urinaire (pour les hommes) ou vaginal (pour les femmes) constituent la population étudiée. Ils seront désignés dans cet article par le terme « participants ». Le nombre minimum de sujets nécessaires a été estimé à 4 000 personnes ¹².

Recueil des données

À la suite du repérage des logements, des enquêteurs formés se sont rendus aux domiciles des personnes éligibles. Après le recueil du consentement écrit des participants, les enquêteurs ont conduit des entretiens en face-à-face au domicile pour recueillir des données démographiques, socio-économiques, médicales et comportementales incluant la sexualité à l’aide de questionnaires standardisés. Après un tirage au sort parmi les personnes de 15 ans et plus du foyer, un questionnaire long de 45 minutes était attribué à la première personne sélectionnée, les autres participants répondant à un questionnaire court de 15 minutes ¹². Le recours aux deux types de questionnaires était justifié par la nécessité de limiter le temps de passage dans le foyer afin de favoriser la participation à l’enquête. Les données biologiques ont été reliées à chaque questionnaire à l’aide d’un identifiant garantissant l’anonymat des participants.

Tests biologiques

Des prélèvements de sang veineux ont été réalisés dans un second temps par des infirmiers avec l’accord des participants pour des sérologies VIH (Abbott Architect Systems, automates Beckman DXCi 680 et 660 et Vidas Biomerieux à l’aide des réactifs Bio-Rad Access HIV Combo référence A59428, Vidas HIV 6 référence 30447, New Lav BlotI Bio-Rad référence 72251 et New Lav BlotII Bio-Rad référence 72251) et syphilis (Abbott Architect Systems, automate Etimax avec les réactifs ICE Syphilis référence 8R04-01 et réactif VDRL). Un auto-prélèvement vaginal ou urinaire a été également proposé aux participants pour la recherche de Trichomonas vaginalis (Tv), Chlamydia trachomatis (Ct) et Neisseria gonorrhoeae (Ng) par PCR (BD MAX™ CT/GC/TV” system (CT1040)) ¹².

Seules les IST biologiquement confirmées ont été considérées, sur la base des résultats suivants :

Variables d’intérêt

Les variables d’intérêt étaient :

Analyses statistiques

Les résultats ont été estimés selon une pondération prenant en compte le plan de sondage, la non-réponse au questionnaire et un calage sur la structure de la population ¹².

Les caractéristiques des individus prélevés ont été décrites à l’aide de proportions. Les prévalences des IST ont été estimées par les proportions de personnes infectées parmi celles testées. Le critère de validité est le coefficient de variation (CV) : robuste (CV<16,5%), acceptable (16,5%<CV<33,33%) ou fragile (CV>33,3%) ¹³. Un modèle logistique adapté a permis d’identifier les facteurs de risques associés aux IST diagnostiquées. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS Enterprise Guide 7.1^®.

Considération éthique

Cette étude a été autorisée par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) le 25 septembre 2018 (n^o.9182) ¹². Un consentement écrit des participants a été obtenu avant la réalisation des entretiens et des prélèvements. Les résultats concernant les IST diagnostiquées ont été remis aux participants par le médecin référent de l’étude ou par un autre médecin préalablement désigné par la personne au cours de la consultation dédiée, afin d’organiser leur prise en charge thérapeutique. La présence d’un adulte référent de leur choix était une condition indispensable pour la participation des mineurs (15-18 ans).

Résultats

Parmi les 4 643 personnes ayant répondu au questionnaire, 3 042 (65,5%) personnes ont été prélevées et testées pour une IST (figure). La majorité des participants étaient des femmes (53,5%) (tableau 1). Les classes d’âges les plus représentées étaient les 30-39 ans (24,7%) et les 20-29 ans (23,6%). Plus de la moitié des personnes testées étaient nées en France (54,9%), essentiellement à Mayotte, et environ 2% en métropole et dans les autres DROM. La majorité n’avait aucun diplôme (60,8%). Parmi les participants, 43,2% s’estimaient en difficulté financière. La majorité était en couple au moment de l’enquête (57,0%). L’orientation sexuelle n’était renseignée que pour 64,2% des participants : 34,7% étaient des femmes ayant des rapports sexuels avec des hommes exclusivement (FSH), 28,9% des hommes ayant des rapports sexuels avec des femmes exclusivement (HSF) et 0,6% des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).

Infections à Chlamydia trachomatis

La prévalence des infections à Ct a été estimée à 9,2% (intervalle de confiance à 95%, IC95%: [7,9-10,4]) (tableau 2). Elle était significativement plus importante chez les 20-29 ans (13,8%, p=0,0024) et moins importante chez les personnes ayant utilisé un préservatif dans les 12 derniers mois (2,8%, p=0,0063) selon l’analyse univariée.

La prévalence était également plus élevée, mais de façon non significative, chez les chômeurs (12,5%, p=0,0538), les femmes hétérosexuelles (11,9%, p=0,2251), les non assurés sociaux (11,8%, p=0,0553), les personnes ayant 1 à 2 enfants (11,6%, p=0,225), les 30-39 ans (11,5%, p=0,1532) et les personnes rapportant des difficultés financières (10,2%, p=0,151).

En analyse multivariée, les caractéristiques associées aux infections à Ct étaient le sexe féminin (odds ratio ajustés – ORa=1,35 [1,04-1,74]), un âge compris entre 20 et 29 ans (2,99 [1,85-4,84]) ou entre 30 et 49 ans (1,91 [1,20-3,04]), l’absence de diplôme (1,65 [1,02-2,66]) ou un niveau d’études inférieur au bac (1,81 [1,06-3,08]) (tableau 3).

Infections à Trichomonas vaginalis

L’infection à Tv est fréquente (8,1% [7,0-9,2]) à Mayotte (tableau 2). Des prévalences significativement plus importantes ont été estimées chez les femmes (13,2%, p<0,00001), et en particulier, les femmes hétérosexuelles (15,3%, p=0,0005), les personnes ayant eu un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois (15,1%, p=0,0003), les inactifs (12,9%, p=0,0001) et les non-diplômés (11,4%, p<0,00001).

Les personnes nées en France (prévalence de 11,3%, p=0,181), les 40-49 ans (11,1%, p=0,315), les parents d’au moins 2 enfants (10,7%, p=0,343), les personnes ayant des difficultés financières (10,5%, p=0,05), les assurés sociaux (10,5%, p=0,0917) et les chômeurs (10,4%, p=0,235) étaient également très affectés par l’infection à Tv, malgré des taux non significativement supérieurs.

Au contraire, des taux significativement inférieurs ont été observés chez les moins de 20 ans (1,1%, p=0,0002), les personnes sans enfant (4,0%, p=0,0343) et les actifs disposant d’un ou plusieurs emplois (4,5%, p=0,0001). L’infection semblait également moins fréquente chez les personnes ayant obtenu au moins un diplôme, mais le coefficient de variation relativement élevé (CV=0,20 à 0,29) limite la comparabilité de cette estimation.

Les facteurs de risque identifiés en analyse multivariée étaient le sexe féminin (ORa=5,72 [3,73-8,78]), le chômage (2,15 [1,47-3,15]) et l’inactivité professionnelle (2,17 [1,50-3,15]) (tableau 3). Une infection à Tv était moins souvent retrouvée chez les étudiants (0,24 [0,08-0,74]).

Autres IST : gonococcie, syphilis et infections à VIH

La gonococcie, avec une prévalence estimée de 0,8% [0,3-1,2], et la syphilis active (0,4% [0,2-0,6]) sont moins fréquentes que les autres IST bactériennes (annexe 1). Les CV étant trop élevés, il n’a pas été possible de réaliser une analyse plus fine des prévalences dans les sous-populations pour ces deux IST. De même, aucune estimation de prévalence n’a pu être obtenue pour l’infection par le VIH, en raison d’un nombre de cas particulièrement faible (3 femmes séropositives âgées de 20 à 39 ans).

Discussion

En permettant d’estimer pour la première fois la prévalence des IST dans la population générale de Mayotte, l’enquête « Unono Wa Maore » met en évidence le poids particulièrement important des infections à Ct et à Tv. À Mayotte, l’infection à Ct semble affecter particulièrement les 20-29 ans, les personnes au chômage, les 30-39 ans, les femmes et les hommes (comparativement à la métropole, où les taux particulièrement élevés sont observés dans les populations féminines), tandis que l’infection à Tv est particulièrement fréquente chez les femmes et les 40-49 ans. Dans cette étude, les facteurs de risque significativement associés à l’infection à Ct sont le sexe féminin, un âge compris entre 20 et 29 ans ou 30 et 49 ans, l’absence de diplôme et un niveau d’instruction inférieur au bac. Les facteurs de risque associés à l’infection à Tv sont le sexe féminin, le chômage et l’inactivité professionnelle. Néanmoins, l’infection à Tv semble significativement moins fréquente chez les étudiants. La taille de l’échantillon n’a pas permis d’analyser l’effet de l’ensemble des déterminants comportementaux et socio-économiques recueillis lors des entretiens, en raison de trop faibles effectifs. Ces prévalences très élevées à Mayotte sont plus proches des estimations africaines que des données européennes, bien que l’exclusion des migrants résidant depuis moins de 3 mois sur l’île n’ait pas permis de prendre en compte l’effet de la migration récente sur la dynamique des épidémies d’IST à Mayotte ^1,2,14,15. Une population particulièrement jeune et féminine, une offre de prévention inadaptée, des différences comportementales et une écologie microbienne possiblement différente de celle des populations métropolitaines pourraient expliquer partiellement ces différences ^{1,3,7,11,16,17,18}.

En métropole, la prévalence de l’infection à Ct avait été estimée à 1,6% chez les femmes et 1,4% chez les hommes âgés de 18 à 44 ans par l’enquête Natchla en 2006 ¹⁹. Le niveau de prévalence le plus élevé était de 3,6% chez les 18-24 ans ¹⁹. En 2012, l’enquête ChlamyWeb avait retrouvé une prévalence de l’ordre de 6% dans cette même classe d’âge ²⁰. L’étude Natchla avait identifié l’absence de diplôme, le multipartenariat au cours des 12 derniers mois et les partenaires sexuelles du même sexe comme étant des facteurs de risque chez les femmes pour l’infection à Ct ¹⁹, les hommes étant également plus exposés en cas de partenaires multiples dans l’année, mais aussi si le dernier rapport sexuel avait eu lieu avec un partenaire occasionnel ou nouveau (quel que soit son sexe) et s’ils résidaient en Île-de-France ¹⁹.

La prévalence des infections à Tv avait été estimée à 1,7% [1,3-2,4] en métropole chez les patients testés en laboratoires d’hôpitaux universitaires et régionaux entre septembre 2014 et janvier 2015, la prévalence étant plus élevée chez les femmes (1,9%) et les 35-44 ans (2,3%) ²¹. Ces taux indiquent que l’infection à Tv pourrait être 4,8 fois moins fréquente en métropole qu’à Mayotte ²¹. Les données anglaises confirment cette faible prévalence de l’infection à Tv en Europe, en soulignant néanmoins le manque de données européennes disponibles ^22,23. Cependant, les données disponibles au Royaume-Uni et aux États-Unis suggèrent une fréquence plus importante de l’infection à Tv chez les sujets à la peau noire, les femmes et les personnes défavorisées socio-économiquement ^17,24. Ainsi, la prévalence élevée à Mayotte pourrait être en partie expliquée par un cumul de facteurs socio-économiques défavorables, des différences comportementales associées à la circulation d’autres IST, une écologie microbienne et des expositions possiblement différentes entre les populations, et le choix des partenaires pouvant être liés aux groupes communautaires/ethniques.

La gonococcie (0,8% [0,3-1,2]) et la syphilis active (0,4% [0,2-0,6]) sont moins fréquentes à Mayotte que les infections à Ct et Tv. Le faible nombre de gonococcies et de syphilis actives diagnostiquées dans l’échantillon a limité la précision des estimations de prévalences en population générale et n’a pas permis de fournir d’estimations dans certaines sous-populations d’intérêt (HSH, FSH, HSF, migrants). Un recrutement insuffisant des populations les plus exposées pourrait expliquer cette situation. Concernant la gonococcie, une étude des souches circulant à Mayotte a montré que la moitié des souches étudiées présentaient une résistance à la pénicilline, à la ciprofloxacine et à la tétracycline ²⁵. Le risque d’une émergence de souches de gonocoque multirésistantes à Mayotte ne peut donc être écarté, sachant néanmoins que la représentativité de la surveillance microbiologique et épidémiologique reste perfectible. La quasi-absence de HSH et travailleurs et travailleuses du sexe parmi les cas décrits est particulièrement notable. De même, la représentativité des données de surveillance disponibles ne permet pas de décrire l’épidémie de syphilis active à Mayotte de manière satisfaisante ²⁶. Parmi les 671 femmes enceintes suivies en PMI à Mayotte entre 2007 et 2008, 2,1% présentaient une syphilis active, soit une prévalence largement supérieure à la prévalence de 0,4% estimée en population générale dans notre enquête ⁶. Une des difficultés de l’enquête est que les tests sérologiques disponibles ne permettent pas de différencier les tréponématoses endémiques non sexuellement transmissibles de la syphilis en l’absence d’éléments cliniques. En métropole, les prévalences de la gonococcie et de la syphilis active sont inconnues, mais les estimations européennes de l’ordre de 0,3% pour la gonococcie et de 0,1% pour la syphilis sont inférieures aux prévalences mahoraises ^1,14. En 2012, l’enquête InVS-ANSM avait montré que le taux de diagnostics de gonococcie en métropole (37/100 000), était 2,5 fois plus faible que celui estimé à Mayotte, malgré une offre de dépistage probablement moins favorable sur l’île à cette époque.

Dans cette étude, les trois découvertes de séropositivité à VIH observées dans l’échantillon n’étaient pas suffisantes pour pouvoir estimer la prévalence de l’infection à VIH en population générale à Mayotte. Cette situation pourrait résulter d’une sous-représentation des groupes les plus exposés au VIH, à la syphilis active et à la gonococcie (HSH, personnes en situation de prostitution, migrants subsahariens) dans la population tirée au sort pour cette étude, mais la littérature montre qu’une faible diffusion du VIH a été observée à Mayotte et aux Comores, malgré la proximité du continent africain ^6,27,28. Néanmoins, les échanges avec Madagascar, l’Afrique de l’Est et l’Afrique du Sud pourraient modifier l’épidémie de l’infection à VIH à Mayotte dans un contexte où la prévention des IST semble encore inadaptée ^1,29,30,31. Ainsi, en 2020, les données de la déclaration obligatoire montrent que le taux de découvertes de séropositivité VIH de 164/1 000 000 à Mayotte est largement supérieur au taux national et métropolitain hors Île-de-France (respectivement 72 et 43/1 000 000), ainsi qu’à celui de La Réunion ³¹. De même, le taux de positivité du VIH à Mayotte est supérieur au taux national (2,3 versus 1,6/1 000 tests en France en 2020), malgré des taux de dépistage relativement proches (97 versus 87/1 000 sérologies en France en 2018) ^5,31,32. Par conséquent, la transmission du VIH n’est pas négligeable à Mayotte, malgré une prévalence probablement faible en population générale.

Compte tenu des taux de prévalence d’IST bactériennes particulièrement élevés à Mayotte, une analyse de l’adéquation et de l’accessibilité de l’offre de prévention semble incontournable ^11,33,34. Les données de remboursement des soins de l’Assurance maladie montrent que les taux de dépistage en laboratoires privés des IST bactériennes à Mayotte (Ct : 10,8/1 000 ; gonococcie : 10,5 /1 000, syphilis : 24,2/1 000) sont inférieurs aux taux nationaux (Ct : 38,1/1 000 ; gonococcie : 38,1/1 000, syphilis : 37,0/1 000) en 2020 ^31,32,35. Ces données montrent également que le diagnostic des Ct en laboratoire privé est moins fréquent à Mayotte (64,3/100 000 contre 225,1/100 000 habitants en France) ^31,32. De plus, une partie de la population (environ 40%) ne bénéficiant pas d’une assurance maladie, le coût des soins peut être un frein au dépistage dans le secteur privé ³. Dans ce contexte, une offre publique de prévention, la plus accessible et diversifiée possible, est capitale pour les populations les plus précaires. En CeGIDD, le taux de positivité pour la recherche de gonocoque était inférieur aux taux nationaux mais la situation inverse était observée pour les recherches de Ct (16,1% à Mayotte et 7,7% en France), soulignant peut-être des différences entre les dépistages de gonococcie basés sur une évaluation de risque prenant insuffisamment en compte le contexte mahorais et un dépistage plus systématique des Ct ⁸. Une meilleure compréhension du recours au dépistage et une amélioration des connaissances sur les populations les plus exposées pourraient contribuer à mieux répondre à leurs besoins en adaptant localement la prévention ¹¹. Le dépistage des Tv n’est pas recommandé en France ²¹, mais la prévalence très élevée de l’infection à Mayotte interroge sur l’intérêt d’un dépistage chez les jeunes femmes. Des travaux dédiés pourraient répondre à cette question, en sachant que la disponibilité des PCR combinées Ct-Tv pourrait faciliter cette adaptation départementale du dépistage. Une sensibilisation des populations et des professionnels de santé aux particularités de l’épidémie des IST à Mayotte semble également nécessaire. Par ailleurs, cette étude montre que les IST bactériennes se transmettent majoritairement lors de rapports hétérosexuels ^11,16, ce qui interroge sur le risque de transmission congénitale et le dépistage prénatal de ces infections.

Limites

Le très faible nombre d’HSH dans l’échantillon limite les analyses selon l’orientation sexuelle. De même, le recours à un questionnaire court chez certains participants, associé à des données manquantes pour certaines variables comportementales n’a probablement pas permis d’explorer l’ensemble des déterminants. Un biais de désirabilité sociale pourrait expliquer une éventuelle sous-représentation de l’homosexualité dans la population étudiée. De même, la quasi-absence de personnes en situation de prostitution ou de clients de travailleurs et travailleuses du sexe est notable. Une surreprésentation des populations les plus exposées, identifiées par des études spécifiques, aurait pu contribuer à mieux estimer la prévalence des IST les moins fréquentes en population générale, tout en permettant de mieux identifier les déterminants socioéconomiques et comportementaux associés à leur transmission. Par ailleurs, l’absence de prélèvements rectaux et oraux a probablement contribué à sous-estimer le nombre d’IST, ces localisations étant fréquentes, notamment chez les HSH. La faible diffusion du VIH à Mayotte pourrait nécessiter un échantillon beaucoup plus important que celui de cette étude pour pouvoir estimer la prévalence de l’infection. De plus, il n’est pas exclu que des personnes se sachant séropositives pour le VIH aient refusé le dépistage, surtout dans le contexte d’une étude réalisée au domicile. Concernant la syphilis, en l’absence d’éléments cliniques recueillis dans l’enquête, les tests sérologiques utilisés ne permettent pas de différencier la syphilis des tréponématoses endémiques non sexuellement transmissibles, telles que le pian ou le bejel, dus à d’autres sous-espèces de T. pallidum. Le recrutement de personnes arrivées depuis au moins trois mois et ayant un logement exclut les migrants récemment arrivés des estimations de prévalence par rapport à la population résidant à Mayotte. Néanmoins, la comparaison de l’échantillon de l’étude avec les indicateurs du recensement de l’Insee réalisé en 2017 montre que l’échantillon de l’étude est représentatif de la population de Mayotte. Environ 45% de la population n’était pas née à Mayotte dans cette étude, ce qui est sensiblement identique aux observations de 2017 (42%). On note cependant une légère surestimation de l’habitat précaire et de la population comorienne, l’acceptation de la participation à l’étude ayant été probablement plus importante dans cette population du fait des conditions de vie souvent précaires et des difficultés d’accès aux soins.

Conclusion

Malgré leurs limites, ces estimations mettent en évidence le poids particulièrement important des infections à Ct et Tv à Mayotte. Leurs prévalences très élevées nécessitent la mise en place d’indicateurs épidémiologiques robustes afin de mieux orienter et évaluer les mesures de prévention dans le département. Une sensibilisation des professionnels de la santé à la nécessité de mieux comprendre la diffusion de ces IST sur l’île pourrait améliorer la représentativité des surveillances épidémiologiques et microbiologiques (profil des souches circulantes). Une attention particulière doit être accordée à la nécessité d’un dépistage fréquent en cas de prise de risque dans un contexte national d’infléchissement du dépistage depuis le début de la pandémie de Covid-19. L’usage du préservatif avec tout nouveau partenaire reste essentiel dans un contexte où ces épidémies sont loin d’être maîtrisées.

Références

Citer cet article