Surveillance de la pandémie de Covid-19 : contribution et performances du système SurSaUD^®

// Surveillance of the COVID-19 pandemic: Contribution and performance of the SurSaUD^® system

Introduction

L’année 2020 a été marquée par l’émergence de la Covid-19, qui constitue un épisode sanitaire sans précédent en France comme au niveau mondial depuis le début du xxi^e siècle, tant sur le plan de son impact sanitaire et sociétal, que sur celui des mesures exceptionnelles de gestion et de prévention qui ont été mises en place pour tenter de ralentir la diffusion du virus dans la population.

Après deux phases de surveillance dédiées à l’identification des premières personnes infectées sur le territoire dès janvier 2020 puis l’investigation des cas groupés, le dispositif a évolué à partir de la mi-mars 2020 vers une surveillance populationnelle, visant à suivre la dynamique spatio-temporelle de l’épidémie et à en évaluer l’impact sur la santé et le système de soins ¹. Le système de surveillance sanitaire des urgences et des décès (SurSaUD^®) constitue un des seuls dispositifs déjà en place pour le démarrage de cette nouvelle phase de la surveillance, avec le réseau Sentinelles, la surveillance des cas graves d’infection respiratoire aiguë hospitalisés dans un réseau de réanimation et la confirmation biologique à travers le système 3-Labos ¹. En particulier, le réseau Sentinelles, engagé pour la surveillance de l’épidémie saisonnière grippale au moment de l’émergence de la pandémie, a contribué, dès les premières semaines de l’épidémie, à faire la part entre l’épidémie saisonnière grippale et l’impact de la Covid-19 dans la population, et à identifier les régions les plus touchées par la pandémie ².

Développé dès 2004 en réponse à la crise sanitaire de la canicule d’août 2003, le système SurSaUD^®, conçu pour être non spécifique d’une maladie ou d’un risque en particulier, est adaptable et réactif. Construit pour identifier et/ou suivre l’impact sur la population de phénomènes inattendus, connus ou inconnus ³, il a déjà été utilisé en situation de pandémie (grippe A(H1N1) en 2009 ⁴), ainsi que pour le suivi de situations très diverses : émergence infectieuse, épidémies saisonnières hivernales, risques environnementaux ou industriels, attentats, grands rassemblements ^5,6,7,8.

Cet article présente une évaluation des performances et de l’utilité du système SurSaUD^® pour la surveillance de l’épidémie de Covid-19, de ses impacts directs et indirects, ainsi que des autres indicateurs de routine et saisonniers, de 2020 à mars 2023. Il précise en particulier les modifications qui ont été nécessaires pour adapter le système au contexte de l’émergence.

Matériel et Méthodes

La surveillance syndromique est caractérisée par les principes de collecte et de restitution automatisées et réactives, à partir de données enregistrées dans un système d’information (SI) métier pour d’autres besoins que la surveillance, sans double saisie, donc sans charge de travail supplémentaire pour les partenaires fournisseurs ⁹ (dès lors qu’ils disposent d’un logiciel adapté). Le qualificatif « syndromique » vient du type de données recueillies auprès des partenaires fournisseurs : sans aucune sélection a priori car reflétant l’ensemble de l’activité, pas uniquement ou nécessairement médicales, elles peuvent être aussi bien des diagnostics que des signes cliniques ou des symptômes, constituant un diagnostic le plus souvent prévisionnel ou « syndrome ». Toutefois, à la différence de son sens médical strict (tableau clinique ou entité nosologique permettant de porter un diagnostic qui conduit à un traitement), le syndrome peut aussi être, en surveillance, un diagnostic confirmé par des examens complémentaires.

Principes du système de surveillance syndromique SurSaUD^®

SurSaUD^® collecte quotidiennement les données individuelles et anonymisées de quatre sources distinctes (tableau 1) :

Les données enregistrées par chaque entité (SU, association SOSM, commune de décès ou médecin certificateur) au cours d’une journée J sont extraites automatiquement des logiciels métiers et transmises chiffrées après minuit le jour suivant (J+1) à Santé publique France, via un concentrateur de données régional (observatoire régional des urgences par exemple) ou national (base SOS Médecins France, Insee ou Inserm-CépiDc) (tableau 1). Un format unique d’extraction des données existe pour l’ensemble des SU (résumé de passage aux urgences – RPU ¹⁰), et un autre pour les associations SOSM participant au réseau.

Dans un objectif de consolidation, les fichiers transmis à Santé publique France pour une journée J contiennent respectivement les données des 7 jours (RPU), 3 jours (actes SOSM) et 30 jours (Insee) précédents. Les certificats électroniques de décès peuvent être complétés ou modifiés par le médecin certificateur dans un délai de 96 heures.

Les données des quatre sources comportent des informations démographiques, administratives, et, à l’exception des décès issus de bureaux d’état-civil, des informations médicales :

Les diagnostics Oscour^® et SOSM sont analysés sous forme de groupes pertinents définis pour la surveillance : les regroupements syndromiques (RS). L’analyse des causes médicales de décès repose sur des algorithmes basés sur l’analyse du texte libre des certificats.

Indicateurs d’évaluation du système SurSaUD^® au cours de l’épidémie de Covid-19

L’évaluation orientée sur les caractéristiques techniques d’un système d’information a porté sur une sélection de six indicateurs, parmi les indicateurs habituels d’évaluation des systèmes de surveillance sanitaire ¹³ :

Cette étude ne vise pas une évaluation des performances épidémiologiques des indicateurs de surveillance de la Covid-19 (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive).

Résultats

Flexibilité et acceptabilité du système

Le premier code diagnostique de Covid-19 (U07.1) a été introduit le 24 février 2020 dans les référentiels du système SurSaUD^®, soit près de trois semaines après la première recommandation de l’Agence technique de l’information hospitalière (ATIH). Les nouveaux codes, recommandés ensuite par l’ATIH (U07.10 à U07.15) et par SOSM (codes « 278 » et « 218 ») en mars puis en avril, ont été ajoutés dans un délai de deux jours et 24 jours respectivement (tableau 2). Dans le même temps et pour accompagner leur introduction, des recommandations de codage ont été établies conjointement entre Santé publique France, la Fédération des observatoires régionaux des urgences (Fedoru) et la Société française de médecine d’urgences (SFMU), puis diffusées dès le 29 février dans chaque SU, afin d’assurer une utilisation homogène par les professionnels de santé dans leurs logiciels respectifs. La même démarche a été conduite avec la fédération SOS Médecins France.

Ces nouveaux codes ont été utilisés par les urgentistes dès leur inclusion dans les logiciels métiers. Le code U07.1 (maladie respiratoire à coronavirus 2019) a été le plus fréquemment utilisé, suivi du code U07.11 (Covid-19, non confirmé) ¹⁴ (figure 1). En S10, première semaine de mars 2020, 95 des 700 SU du réseau Oscour^® (13,6%) avaient utilisé au moins une fois un des nouveaux codes diagnostiques. Ce nombre a atteint 332 SU (47,4%) en S12 (16/03 au 22/03/2020) et 468 SU (66,8%) en S14 (29 mars au 5 avril 2020). Du côté de SOSM, 32 des 62 SOSM (51,6%) avaient également utilisé au moins une fois le nouveau code diagnostique « 278 » en S10, puis 58 (93,5%) en S12 et 60 (96,8%) en S14. Dès le confinement (S11), le nombre de recours pour suspicion de Covid-19 à partir de ces nouveaux codes était plus fréquent dans les régions Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Grand Est.

En parallèle, deux nouveaux RS Covid-19 ont été créés et leur définition a été élargie au fur et à mesure de l’introduction des nouveaux codes (tableau 2). Les indicateurs correspondant aux RS Covid-19 Oscour^® et SOSM ont été présentés dans le point épidémiologique (PE) Covid-19 à partir du 15 mars 2020 ⁽¹⁾ au niveau national et du 10 avril dans les PE régionaux, et dans les bulletins hebdomadaires de routine dédiés à l’activité des sources Oscour^® et SOSM dès le 17 mars ¹⁵. Ils ont également été publiés à disposition du grand public et mis à jour quotidiennement sur l’observatoire cartographique Géodes à partir du 20 mars 2020 ¹⁶.

En ce qui concerne les causes de décès, un algorithme d’identification des causes médicales contenant une mention de Covid-19 a été développé de façon conjointe entre Santé publique France et le CépiDc. Afin d’évaluer les éventuelles comorbidités des personnes décédées de (ou avec) la Covid-19, des algorithmes ont également été développés pour identifier les mentions d’obésité, diabète, pathologies cardiaques, rénales, respiratoires ou neurodégénératives/neurocognitives. Ces indicateurs ont été introduits dans le PE Covid-19 à partir du 24 mars 2020.

Complétude, réactivité, stabilité

La couverture des réseaux Oscour^® et SOSM, supérieure à 93% en mars 2020, est restée stable au cours de l’épidémie (tableau 1). En ce qui concerne la mortalité, le nombre de communes transmettant automatiquement les données de mortalité à l’Insee a connu une forte progression au début de la pandémie, passant d’environ 8 500 communes en mars 2020 (90% de la mortalité nationale) à près de 10 500 communes en mai 2020 (93% de la mortalité). Fin mars 2023, ce nombre atteignait près de 15 100 communes (95%). Parallèlement, 18% des décès étaient certifiés par voie électronique au début de la pandémie. Ce taux de déploiement a rapidement progressé jusqu’en mai 2020, atteignant 26%, puis de façon beaucoup plus lente, pour atteindre 39% en mars 2023.

Quant à la réactivité, 93,0% des passages aux urgences toutes causes ont été reçus et intégrés dès le lendemain du passage (J+1) entre mars et décembre 2020. Parmi eux, 72,5% contenaient un diagnostic principal codé (figure 2), passant à 79,2% dès J+3 avec la consolidation des données. Ces proportions ont légèrement progressé sur cette période, comparativement aux six mois précédant la pandémie (91,0%, 70,5% et 77,4% respectivement).

Sur la même période, parmi les actes SOSM toutes causes, 98,0% ont été reçus et intégrés à J+1, en légère hausse par rapport aux six mois précédents (96,4%). Parmi les actes reçus à J+1, 97,2% contenaient au moins un diagnostic médical codé (figure 2). Cette proportion d’actes avec un diagnostic codé atteignait 97,7% dès J+2.

La réactivité est restée stable, quels que soient le jour de la semaine et la période de l’année (figure 2). Si, ponctuellement sur la période d’étude, la proportion de passages aux urgences reçus à J+1 a diminué de façon marquée, cela a concerné un nombre restreint de journées : 1 journée (le 3 mars 2020) pour problème technique, 4 journées entre mars et novembre 2020 pour absence de transmission de données d’une ou plusieurs régions. Ces difficultés ont toutes été résolues dans la journée.

Du côté de SOSM, si le nombre de difficultés ponctuelles s’est fortement réduit entre mars et décembre 2020, l’agence a dû faire face à une interruption de transmission de 22 associations SOSM (30% des actes) entre mi-février et le 6 juillet 2022, à la suite d’une évolution technique sur les serveurs de SOSM. Sur cette période, la surveillance sanitaire a été maintenue sur les 39 autres associations. Les données de ces associations ont pu être récupérées a posteriori.

En ce qui concerne les deux sources de mortalité, les transmissions des données sont également restées stables tout au long de la période de la pandémie (résultats non présentés).

Utilité du système pour la surveillance de la Covid-19

Avant même la phase de surveillance populationnelle et la création des codes Covid-19 par l’ATIH, plusieurs RS Oscour^® et SOSM, traceurs des symptômes cliniques de la Covid-19 (fièvre isolée, toux, dyspnée/insuffisance respiratoire et grippe/syndrome grippal) étaient déjà disponibles et suivis en routine dans le cadre de la surveillance de l’épidémie saisonnière grippale. Ils ont alors été également analysés pour tenter d’identifier les premiers impacts de la Covid-19 sur le recours aux soins.

Après une augmentation des recours pour fièvre isolée, corrélée à celle des recours pour grippe/syndrome grippal (entre S50-2019 et S10-2020), une reprise modérée des recours pour fièvre isolée est à nouveau observée à partir de S11-2020 aux urgences et chez SOSM. Cette hausse était contemporaine d’une augmentation des recours pour toux dans les deux réseaux, particulièrement marquée dans les SU (figure 3) ; les recours pour toux sont ainsi passés de 15 737 actes SOSM en S10-2020 à 18 912 actes en S11-2020 (soit +20%), et de 2 730 passages aux urgences en S10-2020 à 6 533 passages en S12-2020 (soit +139%). Une hausse des recours aux urgences pour dyspnée/insuffisance respiratoire était également notée sur la période (+61% entre S10-2020 et S13-2020).

Avec la création des codes spécifiques Covid-19 et la diffusion des recommandations de codage dans les réseaux, les recours pour toux et fièvre isolée ont rapidement diminué, ainsi que, dans une moindre mesure, ceux pour dyspnée/insuffisance respiratoire (figure 3). Entre les semaines S10-2020 et S13-2023, 544 834 actes SOSM et 936 437 passages aux urgences pour le RS Covid-19 ont été enregistrés, représentant respectivement 4,9% et 1,9% de l’activité totale codée des SU et de SOSM sur l’ensemble de la période. Au pic de la première vague (S13-2020), ces recours ont atteint 20% de l’activité totale codée des SU et 24% de celle de SOSM. Aux pics des vagues suivantes (S44-2020, entre S12-2021 et S14-2021, S32-2021, entre S01-2022 et S03-2022, S14-2022 et S27-2022), ces proportions étaient comprises entre 2 et 7% de l’activité des urgences et entre 5% et 20% de l’activité SOSM.

La dynamique hebdomadaire du nombre des recours aux urgences pour Covid-19 était concordante avec celle du nombre d’actes SOSM (coefficient de corrélation=0,79). La dynamique de ces deux indicateurs était également concordante avec celle du nombre d’hospitalisations pour ou avec Covid-19 enregistrées à partir du système SI-VIC (coefficient de corrélation=0,89 entre Oscour^® et SI-VIC, et 0,74 entre SOSM et SI-VIC) (figure 4).

En ce qui concerne la mortalité, entre S10-2020 et S13-2023, 82 202 certificats électroniques de décès avec une mention de Covid-19 dans les causes médicales ont été enregistrés par le système. La dynamique temporelle était également cohérente, avec un décalage d’une semaine, avec celle des hospitalisations pour ou avec Covid-19 (SI-VIC) et des recours aux urgences et à SOSM pour Covid-19 (figure 4). Ainsi, le coefficient de corrélation entre le nombre de passages aux urgences pour Covid-19 et le nombre de décès de la semaine suivante était de 0,83. Cette corrélation était plus forte en considérant le nombre d’hospitalisations après passage aux urgences pour Covid-19 ou les hospitalisations pour ou avec Covid-19 dans SI-VIC et le nombre de décès de la semaine suivante (0,91 et 0,90 respectivement).

Surveillance des recours aux soins pour les autres pathologies pendant l’épidémie

En parallèle à la surveillance de la Covid-19, le suivi quotidien des indicateurs habituels de surveillance syndromique (morbidité comme mortalité) a été maintenu tout au long de l’épidémie.

L’activité toutes causes a fortement baissé pendant le premier confinement (du 16 mars au 10 mai 2020 : -45% aux urgences, -32% chez SOSM). En cohérence avec cette tendance, les recours aux urgences pour infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (AVC) ont également baissé, principalement pendant le premier confinement (respectivement -24% et -18% par rapport aux périodes équivalentes entre 2017 et 2019) ; le suivi de ces recours a permis de montrer une absence de rebond immédiat après le confinement, malgré la crainte d’un retard de prise en charge pour ces pathologies graves ¹⁷.

De même, la surveillance de routine a contribué à objectiver l’impact de la pandémie sur la santé mentale de la population. Ainsi, les actes SOSM pour angoisse chez les adultes de 15-74 ans ont progressé au cours du premier confinement, suivis à partir de novembre 2020, par les passages aux urgences pour idées suicidaires et troubles de l’humeur chez les enfants. Ces observations précoces, confortées par des signalements de professionnels fin 2020 puis début 2021, ont conduit à mettre en place un PE dédié à la surveillance de la santé mentale à partir du 2 février 2021. Ce PE a été produit de façon hebdomadaire jusqu’au 18 juillet 2022, avant de passer à un rythme mensuel ⁽²⁾. Une déclinaison régionale de ce PE a également été diffusée trimestriellement. Ces indicateurs montraient toujours en 2023 des niveaux élevés persistants des recours pour idées suicidaires principalement chez les jeunes.

Les surveillances saisonnières (hivernale : infections respiratoires aiguës ; à prédominance printanière : méningite virale, allergie ; estivale : pathologies liées à la chaleur, noyade, asthme de la rentrée scolaire), qui reposent pour tout ou partie sur les données Oscour^® et SOSM, ont également été assurées tout au long de la période pandémique. Ainsi, la forte intensité de l’épidémie saisonnière de bronchiolite en période post-Covid (saison 2022-2023) a pu être objectivée et faire l’objet d’une surveillance renforcée, centrée sur les moins de 1 an, plus fragiles. Les bulletins hebdomadaires pour l’ensemble des indicateurs Oscour^® et SOSM ont été publiés sans modification de méthode ou de fréquence d’analyse.

L’analyse de la mortalité toutes causes confondues à partir des données Insee a également été poursuivie, permettant de prendre en compte, sans pouvoir les distinguer, les effets directs de la Covid-19, ceux liés au contexte de la pandémie (notamment réduction des déplacements), ainsi que les effets d’autres événements intercurrents (vagues de chaleur, épidémies saisonnières hivernales). L’estimation de l’excès de mortalité lors de la première vague a ainsi pu être produite rapidement, en mesurant l’écart entre le nombre observé et le nombre attendu de décès, estimé à partir du modèle statistique utilisé par le consortium EuroMomo ¹⁸. Le bulletin hebdomadaire national de surveillance de la mortalité toutes causes a été temporairement interrompu entre le 24 mars 2020 et le 2 février 2021, les informations étant directement restituées chaque semaine dans le PE Covid-19.

Les décès certifiés par voie électronique, pour lesquels les causes médicales ne contenaient pas de mention de Covid-19, ont contribué à interpréter les évolutions de la mortalité toutes causes et à suivre la mortalité pour d’autres causes que la Covid-19 ¹⁹. En particulier, cette source a permis de faire une première évaluation de la mortalité par suicide au cours de la pandémie ²⁰.

Discussion

Le système multisource SurSaUD^®, conçu et adapté pour assurer la surveillance sanitaire de tout type d’événement sanitaire, a constitué l’un des rares outils immédiatement disponibles et opérationnels aux premières heures de la pandémie de Covid-19.

Les performances du dispositif sont restées remarquables tout au long de la crise. Malgré l’impact massif de la pandémie sur le système de soins, notamment hospitalier, les taux de transmission des données des urgences et des associations SOSM vers le système SurSaUD^® (93,0% des passages aux urgences et 98,0% des actes SOSM reçus dès le lendemain à Santé publique France) et les taux de codage des diagnostics médicaux dans un délai de 24 heures (72,5% aux urgences et 97,2% des actes SOSM) sont restés stables tout au long de l’année 2020 et ont même légèrement progressé par rapport aux mois précédents. Il a également pu être mis en place rapidement la transmission de données pour certaines unités spécifiques Covid-19 créées « à côté » de certains établissements hospitaliers lors du premier confinement, lorsqu’ils utilisaient le format RPU. Bien qu’il puisse y avoir une hétérogénéité d’un établissement à l’autre, les nouveaux codes diagnostiques ont été utilisés par les professionnels de santé dans les trois jours qui ont suivis la recommandation de l’ATIH, témoignant d’une grande adaptabilité de la plupart des logiciels métiers et de l’adhésion des médecins aux recommandations de codage ; ils ont pu être rapidement intégrés dans les référentiels de l’agence pour permettre la construction de nouveaux RS dans un délai court (deux jours maximum après leur intégration). Le délai plus long de 24 jours qui a pu être observé en mai 2020 était lié 1/ au délai pour identifier ou recevoir les recommandations de l’ATIH, 2/ au besoin d’échanges avec les médecins des réseaux sur leur utilisation de ces codes et 3/ à l’évaluation de l’impact de l’ajout des nouveaux codes dans les RS sur la continuité des indicateurs et à l’accompagnement de ces changements auprès des utilisateurs (épidémiologistes, décideurs, médias).

Les recours aux soins pour Covid-19 dans les SU et les associations SOSM, comme les décès avec une mention de Covid-19 dans les causes médicales, ont évolué au niveau national de façon concordante avec les indicateurs produits par les autres systèmes de surveillance spécifiques (coefficients de corrélation compris entre 0,74 et 0,90 selon les sources), constituant un argument fort de validité du dispositif pour le suivi de la dynamique d’un phénomène épidémique émergent de grande ampleur comme la Covid-19. Lors du premier confinement, les indicateurs Oscour^® et SOSM ont par ailleurs été les premiers, parmi les indicateurs existants, à montrer le début de décroissance de la première vague à partir du 3 avril 2020.

Au-delà des indicateurs directement liés à la Covid-19, le système a permis :

Forces du système

Le caractère multisource du système SurSaUD^®, couvrant médecine d’urgence de ville et hospitalière ainsi que la mortalité, assure une analyse croisée et complémentaire des situations sanitaires en essayant de réduire les angles morts, sans toutefois les supprimer totalement. Il tend également à rendre la surveillance moins sensible à des décisions politiques ou organisationnelles, pouvant entrainer une modification des comportements de recours aux soins ou de prise en charge de la population, ou des difficultés de remontée de données (grève de transmission, problème ou évolution technique…).

L’une des principales forces du système réside dans l’utilisation de données déjà collectées en routine par les réseaux de professionnels pour leurs propres besoins, sous réserve de disposer de logiciels métiers adaptés. Avec l’automatisation de l’extraction des données des logiciels et de la transmission vers Santé publique France, le système n’impose ainsi aucune charge de travail supplémentaire aux professionnels de santé pour contribuer à la surveillance, à la différence de systèmes non intégrés comme SI-VIC qui ont occasionné une surcharge de double saisie pour les établissements déjà très impactés. Cette intégration est un facteur favorisant la stabilité de la transmission. Elle reste toutefois conditionnée à la capacité de saisie des RPU par les professionnels de santé, en particulier dans des situations où l’organisation des soins est bouleversée. Par ailleurs, les aménagements nécessaires à Santé publique France pour adapter le système au contexte de l’émergence (ajout des nouveaux codes diagnostics dans les référentiels et la création des nouveaux regroupements syndromiques dédiés à la Covid-19) ont été très limités, correspondant à des fonctionnalités déjà opérationnelles dans le système d’information.

Outre la technique, l’autre grande force du système réside dans les réseaux humains Oscour^® et SOSM, impliqués et réactifs, disposant à la fois d’une bonne connaissance du terrain et du système de surveillance. Dès le début de la pandémie, les premiers échanges ont permis d’établir conjointement, puis d’assurer la diffusion rapide des recommandations de codage auprès de l’ensemble des SU et associations SOSM. Des réunions hebdomadaires puis bimensuelles ont été organisées, afin de confronter les observations épidémiologiques et l’analyse clinique des professionnels de santé sur le terrain et de présenter aux partenaires l’évolution des indicateurs. Ces échanges ont aidé à une meilleure compréhension des situations locales, à l’interprétation des indicateurs pour Santé publique France et à donner un espace de discussion aux professionnels pour partager leurs ressentis et leurs expériences.

L’antériorité du système, qui collecte des données depuis 2004, a permis à la fois de disposer d’une large couverture (à l’exception de la certification électronique des décès) sur l’ensemble du territoire, incluant les territoires ultramarins et d’une bonne connaissance préalable des données, des indicateurs et de leur interprétation. Les données Oscour^® ont été utilisées pour mesurer et suivre le taux de reproduction (R-effectif) de l’épidémie de Covid-19, marqueur de la diffusion du virus dans la population, en complément des R-effectifs calculés à partir des données de tests (SI-DEP) et d’hospitalisations (SI-VIC) ²⁶.

Par ailleurs, grâce à la couverture territoriale du réseau, les indicateurs Oscour^® ont contribué directement à la prise de décision, pour préparer la levée progressive du premier confinement. Ainsi, en l’absence de système de surveillance virologique basé sur les tests de dépistage (SI-DEP en cours de construction ²⁷), l’un des trois indicateurs utilisés pour construire la carte départementale de déconfinement jusqu’au 28 mai 2020 reposait sur les recours aux urgences pour Covid-19, qui permettaient de définir le niveau de circulation active du virus ²⁸ au plus proche de la contamination.

Enfin, la diversité des variables remontées pour chacune des sources a permis d’affiner les analyses pour certaines classes d’âges et certains diagnostics associés. Ainsi, en complément des données de vaccination, les indicateurs Oscour^® et SOSM ont été utilisés à la rentrée scolaire 2021 ²⁹ pour dresser un état des lieux des contaminations et suivre l’évolution de la Covid-19 chez les enfants et les étudiants avec le retour en collectivité. Début 2022, les recours aux urgences ont également contribué à décrire et caractériser l’évolution des symptômes et diagnostics associés au variant Omicron, en mettant en évidence une diminution des formes respiratoires, prédominantes pendant la circulation du variant Delta notamment ³⁰, au profit d’une augmentation des formes non respiratoires de la Covid-19.

Limites du système

Le déploiement limité de la certification électronique des décès au démarrage de l’épidémie (18% de la mortalité nationale, principalement utilisée par les établissements hospitaliers) a constitué la principale limite du système, ne permettant pas la mise en œuvre systématique d’une surveillance réactive de la mortalité par cause et la caractérisation des comorbidités des décès en lien avec la Covid-19. Sa faible montée en charge au cours de l’épidémie (35% de la mortalité nationale mi-2022), malgré des instructions ministérielles auprès des établissements hospitaliers et médico-sociaux pour prioriser l’utilisation du système, pourrait être le reflet de la concurrence des systèmes spécifiques mis en place pour la surveillance de l’épidémie de Covid-19 et intégrant des indicateurs de mortalité (resp. SI-VIC et SurvESMS).

Si les données issues des SU et des associations SOSM permettent une surveillance de la dynamique d’un événement sanitaire et la description des patients (classe d’âge, sexe, sévérité), elles ne permettent pas de disposer d’informations sur l’état de santé des patients (antécédents, comorbidités ou statut vaccinal) au moment du recours. De plus, l’absence d’identifiant unique de santé ne permet pas non plus d’envisager le chainage de ces données avec d’autres sources remontées de façon réactive et pouvant venir les compléter, telles que VAC-SI (suivi de la vaccination) ³¹ ou SI-DEP (résultats des tests biologiques) ²⁷.

Enfin, pour des raisons de limitation technique des outils, l’analyse des recours est réalisée sur la base de la zone géographique de consultation, ce qui ne permet pas de produire des taux d’incidence. L’utilisation de la commune de résidence des patients, présente dans les données transmises par les SU comme SOSM, constitue une perspective d’amélioration de la surveillance, notamment pour les événements impliquant des flux de populations (vacances, grands rassemblements de population,…) ou des populations exposées en cas d’accidents industriels par exemple.

Éléments de comparaison internationale

Au niveau international, le système de surveillance syndromique du Royaume-Uni constitue le système multisource le plus complet et avancé. Il combine une surveillance de la médecine de ville, des recours aux SU (basés sur le modèle Oscour^®), des appels vers une plateforme de conseil et d’orientation médicale, ainsi que vers les plateformes de régulation d’ambulances ³². À l’instar de SurSaUD^®, le système a apporté une contribution majeure pour le suivi de l’impact direct et indirect de la pandémie sur les recours aux soins ³³. Il a ainsi mis en évidence une diminution majeure des passages dans les services d’urgences entre les semaines S13-2020 et S20-2020, comme en France, et à l’inverse, l’accroissement marqué des appels aux plateformes de conseil et d’orientation médicale et de régulation d’ambulances, reflétant ainsi le changement de pratique de la population face à l’inquiétude de la contamination en cas de consultation.

De nombreux autres pays disposent d’une surveillance des recours aux urgences toutes causes et pour différentes pathologies hors Covid-19 et ont pu mettre en évidence dans les premiers mois de l’épidémie des tendances similaires à celles observées en France ^33,34.

Aux États-Unis, la pandémie de Covid-19 a permis d’améliorer, d’une part, le déploiement du système de surveillance syndromique fondé sur les SU, atteignant en 2023 une couverture de 75% des recours nationaux et, d’autre part, la réactivité de la remontée des certificats de décès (incluant les causes médicales) au système statistique des statuts vitaux ³⁵. Une évaluation comparative des différents systèmes utilisés pour la surveillance de la Covid-19 a montré que les recours aux urgences pour Covid-19 ont permis d’identifier les tendances avec une avance de quatre jours par rapport aux admissions hospitalières ³⁶. De même, les certificats de décès assuraient une surveillance des tendances de la mortalité plus réactive que le système spécifique mis en place pour la Covid-19, reposant sur la collecte de données agrégées.

Perspectives

Afin de renforcer la capacité de surveillance du système SurSaUD^®, Santé publique France a engagé les démarches pour collecter les données des Samu. Le déploiement massif du système de certification électronique des décès doit également être fortement encouragé sans attendre une nouvelle crise sanitaire. Un déploiement en cours de crise sanitaire, qui n’atteint pas ou ne s’approche pas de l’exhaustivité ou de la représentativité, représente plus une difficulté d’analyse qu’un avantage. D’autres chantiers pour renforcer le dispositif de surveillance multisource dans le contexte pandémique sont également ouverts par Santé publique France ³⁷, en particulier le projet Orchidée visant à tester la production réactive d’indicateurs spécifiques à partir des entrepôts de données de santé des établissements hospitaliers.

Au lendemain de la pandémie de Covid-19, le système SurSaUD^® a été de nouveau confronté à de nombreux défis pour la surveillance des Jeux olympiques et paralympiques de Paris 2024. L’afflux important de population du monde entier pour cet événement international et festif a pu entraîner des risques sanitaires spécifiques aux grands rassemblements de population (contamination alimentaire, traumatismes liés à des mouvements de foule, malaises, intoxications (alcools, drogues), menaces terroristes…), qui s’ajoutent aux menaces sanitaires habituelles de la période estivale (vague de chaleur, orages violents, incendies de forêt, sécheresse, noyades, extension des arboviroses (chikungunya, dengue, zika)).

Remerciements

Les auteurs remercient l’ensemble des urgentistes et des médecins des associations SOS Médecins et certificateurs de décès, ainsi que les personnels de l’Insee (en particulier Sylvie Le Minez, Chantal Villette, Valérie Roux, Anne Levet et Agnès Lerenard) et du CépiDc-Inserm (en particulier, Grégoire Rey, Aude Robert, Pierre-Etienne Alary) impliqués dans la constitution des données et de leur transmission vers Santé publique France, ainsi que pour les échanges tout au long de l’épidémie de Covid-19 pour la constitution et l’interprétation des indicateurs. Les auteurs remercient également l’ensemble des partenaires impliqués de la Fedoru et de la SFMU.
Les auteurs remercient également Jérôme Guillevic pour sa relecture attentive de l’article et Minh-Canh Quan pour son appui majeur pour le maintien en condition opérationnelle de l’application informatique associée au système SurSaUD^®, ainsi que les référents SurSaUD^® en région : Audrey Andrieu, Valentin Courtillet, Erica Fougère, Céline François, Quiterie Mano et Jérôme Pouey.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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