Interventions permettant d’augmenter la couverture vaccinale du vaccin contre les papillomavirus humains
// Interventions aiming at improving vaccine coverage of human papillomavirus vaccine
Résumé
Introduction –
L’identification et le déploiement d’interventions ayant démontré leur efficacité pour améliorer la couverture vaccinale (CV) du vaccin contre les papillomavirus humains (HPV) sont essentiels pour prévenir les maladies transmises par ces virus. L’efficacité de plusieurs d’entre elles, en termes d’augmentation de la couverture vaccinale et de diminution de l’hésitation vaccinale, a déjà été établie à l’étranger.
Objectif –
L’objectif de cet article est d’identifier des types d’intervention augmentant significativement la CV du vaccin contre les HPV ou permettant de diminuer l’hésitation vaccinale, qui seraient transférables en France.
Méthode –
Cette étude a consisté en la réalisation d’une « overview of reviews » recensant les revues systématiques portant sur les interventions ayant pour objectif l’augmentation de la couverture vaccinale anti-HPV ou la diminution de l’hésitation vaccinale.
Résultats –
11 revues systématiques ont été incluses, elles ont permis d’identifier 39 types d’interventions classées en quatre catégories d’actions différentes : des actions sur les connaissances, des actions sur le comportement, des actions sur l’environnement et des actions combinant au moins deux stratégies issues de catégories différentes.
Discussion –
La qualité scientifique et les designs hétérogènes des interventions identifiées empêchent de conclure à la meilleure efficacité d’un type d’intervention en particulier. Cependant, les approches multi-composantes, combinant des stratégies d’action différentes et ciblant à la fois les jeunes, les parents et les professionnels de santé semblent avoir les meilleurs résultats sur la couverture vaccinale.
Abstract
Introduction –
The identification and scaling-up of interventions that have proven their efficacy to strengthen vaccine coverage (VC) against human papillomavirus (HPV) are key points to prevent HPV-related diseases. Some interventions have already proven their efficacy in increasing VC and decreasing vaccine hesitancy (VH) abroad.
Objective –
This study aims at identifying the types of intervention significantly improving the VC, or diminishing VH, that could be replicable in France.
Method –
This article proposes an overview of systematic reviews of interventions aiming at increasing anti-HPV VC or diminishing VH.
Results –
Eleven systematic reviews were included, and contributed to identifying 39 types of interventions classified in 4 different categories of actions: actions on knowledge, actions on behaviour, actions on environment, and actions combining at least two strategies coming from different categories.
Discussion –
The heterogeneous scientific quality and study designs of the identified interventions have not made it possible to conclude that a specific type of intervention is more effective. However, multi-component approaches, like those combining different strategies and targeting simultaneously young people, their parents and health professionals, seem to yield the best results on vaccine coverage.
Introduction
La France est l’un des pays occidentaux avec la plus faible couverture vaccinale (CV) contre les papillomavirus humains (HPV) 1. Au vu des données actuelles, l’identification et le déploiement d’interventions ayant démontré leur efficacité pour améliorer cette CV sont essentiels pour prévenir les maladies dues aux HPV et notamment le cancer du col de l’utérus. Dans ce cadre, une attention particulière doit être portée à la recherche interventionnelle en santé des populations (RISP). En effet, celle-ci s’intéresse à toute intervention, menée dans le secteur de la santé ou non, susceptible d’influencer favorablement les déterminants sociaux, culturels et environnementaux de la santé d’une population donnée et qui serait reproductible et transférable en population générale. La RISP a comme objectif premier d’identifier et de produire des connaissances concernant les interventions afin de faciliter la prise de décision et l’action publique 2.
Parmi la littérature scientifique existante, le Community Guide, développé par le Community Preventive Services Task Force (CPSTF), identifie trois catégories principales d’interventions augmentant la CV, tous vaccins confondus : “Enhancing Access to Vaccination Services”, “Increasing Community Demand for Vaccinations” et “Provider- or System-Based Interventions” 3. Cependant, le Community Guide ne s’intéresse pas spécifiquement au vaccin contre les HPV. Or, cette vaccination présente des caractéristiques intrinsèques qui la rendent difficilement comparable aux autres vaccins en France, notamment du fait de sa cible adolescente et de son statut recommandé. Le vaccin anti-HPV est de fait particulièrement affecté par le phénomène d’hésitation vaccinale. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les déterminants de cette hésitation en trois groupes : les influences contextuelles, les influences individuelles ou de groupe et les déterminants spécifiquement liés à un vaccin donné ou au geste vaccinal 4. Si les déterminants de l’hésitation vaccinale sont aujourd’hui connus, peu d’études se sont précisément intéressées à l’efficacité d’interventions permettant d’agir sur ces derniers, a fortiori en France 4,5. Pour autant, à l’étranger, l’efficacité de plusieurs interventions permettant d’augmenter la CV contre les HPV en agissant sur de multiples facteurs, dont l’hésitation vaccinale, a déjà été établie.
Le présent article propose d’analyser les récentes revues systématiques, publiées dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) afin d’appréhender le spectre des interventions permettant d’augmenter significativement la CV contre les HPV, ou de diminuer l’hésitation vaccinale, en tenant compte des potentialités de transfert au contexte français.
Matériel et méthodes
Cette étude a consisté en la réalisation d’une « overview of reviews », recensant les revues systématiques publiées dans la littérature scientifique internationale portant sur les interventions ayant pour objectif l’augmentation de la couverture vaccinale contre les papillomavirus humains ou la diminution de l’hésitation vaccinale 6.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Pour répondre à la question de recherche, les études incluses devaient être des revues systématiques traitant de manière conséquente du vaccin contre les HPV. Il a donc été choisi de ne pas intégrer les revues systématiques portant sur des interventions qui ne distinguaient pas le vaccin contre les HPV des autres vaccins. Les critères d’inclusion peuvent être présentés sous le format Population Intervention Comparaison Résultats (PICR) : la population comprend les professionnels de santé, les jeunes et les parents ; les interventions incluses peuvent répondre à des stratégies d’éducation ou de promotion de la santé, elles peuvent également chercher à agir sur les comportements ou à faciliter l’accès au vaccin anti-HPV ; le résultat attendu est l’augmentation de la couverture vaccinale du vaccin contre les HPV ou la diminution de l’hésitation vaccinale. Dans le souci d’étudier la potentielle transférabilité des interventions mises en valeur, ces études devaient également s’intéresser à des pays possédant un contexte sociopolitique et sanitaire comparable à la France. Seuls les pays de l’OCDE ont ainsi été sélectionnés. La recherche a porté sur des articles récents, publiés entre 2008 et février 2019, en langues française et anglaise.
Stratégie de recherche et extraction des données
Les bases de données MEDLINE PubMed et Web of Science ont été interrogées en février 2019. Une stratégie de recherche a été définie pour chacune d’entre elles et développée en lien avec la Cellule « Mesures, indicateurs, bibliométrie » de l’Inserm. Ainsi, les termes de recherche des deux stratégies étaient orientés autour de quatre groupes de mots clés :
–revue systématique (“systematic review, review, integrative review”) ;
–vaccination (“vaccin, vaccination, immunization”) ;
–HPV (“HPV, papillomavirus, human papillomavirus, papillomavirus vaccines”) ;
–interventions (“educational intervention, informational intervention, behavioral intervention, environmental intervention, school-based intervention, communication intervention, improve vaccination uptake, program implementation, reminders, improve vaccination, organization-level intervention, increase vaccination”).
L’extraction des données a été effectuée par trois examinateurs indépendants.
Synthèse des résultats
Les résultats ont été mis en forme selon la catégorisation employée par Walling et coll. 7, qui applique au vaccin anti-HPV le cadre d’analyse proposé par le Community Guide pour l’extraction de données. Trois catégories d’interventions ont été définies :
–actions sur les connaissances : stratégies visant à diffuser de l’information et des connaissances à propos des HPV, des maladies ou encore de la vaccination anti-HPV auprès des adolescents, des parents et des professionnels de santé. Elles ne ciblent ni le processus de décision ni l’environnement social ;
–actions sur le comportement : les stratégies visant à fournir des moyens et des compétences pour faciliter le choix éclairé. Cela comprend par exemple les supports de décision ou les systèmes de rappel à destination des professionnels de santé, des parents ou des adolescents ;
–actions sur l’environnement : stratégies visant à modifier l’environnement social des individus, à améliorer l’accessibilité au vaccin, ou encore à modifier le cadre légal ou réglementaire, pour faciliter la vaccination.
Il existe très peu d’interventions à composante unique, la plupart mêlant différentes stratégies. Le choix a été fait d’ajouter une catégorie multi-composante, lorsque l’intervention reprenait au moins deux stratégies provenant de catégories différentes.
Résultats
La figure présente le diagramme de flux du déroulement méthodologique de la recherche. Sur les 124 revues systématiques initialement sélectionnées, 11 ont été incluses dans l’analyse finale 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17.
Agrandir l'imageDescription des revues incluses
Parmi les 11 revues systématiques incluses dans cette étude (tableau 1), 3 ont pour zone d’intérêt les États-Unis 8,11,12. Les 2 revues ayant pour cadre les pays membres de l’OCDE ont identifié des interventions provenant uniquement d’Europe (hors France) et des États-Unis 10,16. Parmi les 6 autres revues portant sur le monde entier, 2 présentent des interventions provenant du monde entier 7,14 et 3 recensent des interventions conduites aux États-Unis, au Canada, en Asie et en Europe (hors France) 13 ou des interventions aux États-Unis, en Europe (hors France), en Asie et en Australie 15,17. La dernière revue, bien que s’intéressant au monde entier, n’a inclus que des interventions se déroulant aux États-Unis 9. Les revues systématiques incluses ont été publiés entre 2013 et 2019.
la couverture vaccinale du vaccin anti-HPV
Agrandir l'imageLa médiane du nombre d’articles inclus dans les revues est de 30, avec un nombre maximal de 51 et un minimum de 12. La population d’intérêt de ces revues est constituée de différentes catégories : 5 revues portent uniquement sur les interventions auprès des jeunes, sans distinction de sexe 7,9,10,11,15, 1 revue cible les jeunes et les professionnels de santé 14, 4 ciblent les parents, les jeunes et les professionnels de santé 8,12,13,16 et 1 s’intéresse exclusivement aux parents 17. Elles traitent dans 8 cas du vaccin anti-HPV uniquement 7,8,9,11,12,13,14,16 et dans 3 cas de plusieurs vaccins, dont le vaccin anti-HPV 10,15,17.
Types d’intervention
Afin de présenter les interventions décrites dans les 11 revues systématiques de manière synthétique, des types d’intervention regroupant des interventions dont les modalités sont similaires ont été créés. Ainsi, 39 types d’intervention sont présentés dans le tableau 2. Seuls ceux ayant dénombré au moins une intervention significativement efficace en termes d’amélioration de la couverture vaccinale ou de diminution de l’hésitation vaccinale ont été recensés. Les types d’intervention ont été regroupés selon les quatre catégories définies précédemment (tableau 2). Parmi les 3 types d’intervention ayant une action sur les connaissances, des campagnes d’information et de sensibilisation par les médias (n=1) et la diffusion de supports d’information (n=2) sont rapportées. Parmi les 21 types d’intervention ayant une action sur les comportements, on peut distinguer les stratégies utilisant les e-technologies (n=2), la formation des professionnels de santé (n=2), les interventions d’éducation à l’école (n=1) ou en dehors (n=4), les systèmes de rappels (par téléphone, messages, courriers etc.) (n=10) ou une combinaison d’intervention (n=2). Les 6 types d’intervention ayant une action sur l’environnement incluent des stratégies visant à améliorer l’accessibilité financière ou spatiale du vaccin (n=4), notamment en vaccinant directement à l’école, ou à mettre en place des prérequis réglementaire pour accéder aux établissements scolaires (n=2). Enfin, 9 types d’intervention combinent des stratégies multiples : il peut s’agir d’une combinaison d’actions sur les connaissances et le comportement (n=4), d’une combinaison d’actions sur les connaissances et l’environnement (n=1), d’une combinaison d’actions sur le comportement et l’environnement (n=1), ou encore d’une combinaison d’actions sur ces trois catégories (n=3).
de la couverture vaccinale du vaccin anti-HPV ou la diminution de l’hésitation vaccinale
Agrandir l'imageLe schéma vaccinal anti-HPV comprenant plusieurs doses, les revues ont par conséquent analysé différents critères d’efficacité : la couverture vaccinale à 1 dose (initiation) (29/39), ou à 2 et 3 doses (complétion) (22/39), ainsi que la diminution de l’hésitation vaccinale selon différents déterminants (intention de se faire vacciner ou connaissance du vaccin) (6/39).
Conclusions des revues systématiques incluses
Parmi les 8 revues indiquant avoir mis en valeur un type d’intervention efficace à privilégier 7,8,10,11,12,14,15,16, 7 concluent qu’une stratégie globale multi-composantes et multi-cibles obtient les meilleurs résultats sur la couverture vaccinale 8,10,11,12,14,15,16. Cependant, 1 revue nuance, en précisant que l’efficacité n’est observée qu’à court terme 10. Une des revues insiste sur l’importance d’intégrer les professionnels de santé dans cette stratégie 11, et une autre sur la prise en considération du contexte lors de la mise en place des interventions 12. La huitième met au premier plan les interventions de vaccination à l’école 7. Trois revues précisent avoir observé plus d’efficacité sur l’initiation de la vaccination lors des interventions ciblant les professionnels, tandis que les interventions ciblant la famille et le patient sont plus efficaces sur la complétion du schéma vaccinal 7,8,16. Pour 1 revue, les interventions les plus coût-efficaces sont celles qui ciblent de manière de plus en plus affinée les non répondants au fil de l’intervention 10.
Limites évoquées
Des limites sont présentées dans la totalité des revues. Elles portent sur la revue mais également sur les articles inclus dans celle-ci. Les principales limites des revues sont liées aux critères d’inclusion : biais qui peut être lié à la sélection d’articles rédigés en anglais entraînant une surreprésentation des États-Unis 7,9,10,11,12,13,15,17, ou biais lié à des critères d’inclusion trop restrictifs, ce qui diminue le nombre d’articles inclus 8,16. Une des revues indique notamment avoir écarté certains articles ayant comme critère d’efficacité l’hésitation vaccinale 10. Deux revues notent l’absence de prise en considération de la classe socioprofessionnelle des populations ciblées 8,13. Les auteurs de 2 revues regrettent de ne pas avoir intégré de la littérature grise dans leur étude 9,17. Certaines limites sont liées aux articles inclus dans les revues : ainsi, 4 revues relèvent la « qualité variable » des études sélectionnées, soit du fait d’un faible nombre de participants, soit du fait de l’absence d’un groupe contrôle 7,8,11,17. De plus, 2 revues soulignent la faible analyse du rapport coût-efficacité des interventions et le manque de données sur leur transférabilité 10,12.
Discussion
Discussion des résultats
Les interventions ayant une action sur les comportements et les connaissances agissent directement sur l’une des causes majeures de la faible couverture vaccinale : l’hésitation vaccinale. En effet, le principal obstacle à la vaccination concerne le manque d’informations sur la maladie et le vaccin, la crainte d’effets secondaires et le manque de confiance s’agissant de l’innocuité des vaccins 18. Cependant, les interventions agissant uniquement sur les connaissances incluses dans la revue ne démontrent qu’une efficacité variable (augmentation de la couverture vaccinale pas toujours significative en fonction des interventions) qui, par ailleurs, ne semble pas perdurer au-delà de l’intervention. De plus, si les intentions de se faire vacciner augmentent directement après l’intervention, la couverture vaccinale, elle, évolue peu 7,13. En outre, un changement d’attitude ou d’opinion n’entraîne pas immédiatement une modification significative de la couverture vaccinale 19.
Les interventions mettant en place un système de rappels sont les plus représentées parmi les interventions recensées. Elles montrent des efficacités plus ou moins importantes en fonction des caractéristiques propres à chaque étude (support des rappels, contenu des messages, durée de l’intervention), mais sont en grande majorité efficaces sur toutes les populations, tous les âges et toutes les catégories-socio-professionnelles 10. Ces interventions ont l’avantage d’être bien acceptées par la population et d’être faciles à mettre en place, même si elles peuvent être considérées comme chronophages 14. Par ailleurs, l’inclusion des adolescents aux côtés des parents dans l’intervention leur permet de participer à la décision, ce qui entraine une meilleure efficacité 10. Les interventions faisant intervenir les nouvelles technologies, bien que très peu représentées, semblent être bien adaptées aux jeunes populations, facilement reproductibles, et présentent l’avantage de permettre d’atteindre de nombreux individus pour un coût peu élevé 9.
Améliorer l’accessibilité et en particulier mettre en place des programmes de vaccination à l’école, augmente le plus souvent la couverture vaccinale et diminue les inégalités sociales en atteignant une plus large population 7,8,11,12,15. En Europe, les pays ayant mis en place un programme de vaccination scolaire atteignent les meilleurs niveaux de couverture vaccinale 20. En revanche, certaines barrières entravent la faisabilité de ces programmes, en particulier des difficultés logistiques et une faible acceptation de certains parents 21. Il est donc intéressant d’associer, en amont de ces programmes de vaccination, des interventions agissant sur l’hésitation vaccinale des jeunes et de leurs parents.
Enfin, l’hésitation vaccinale ne touchant pas que les parents et les jeunes, il est important d’intervenir auprès des professionnels de santé. En effet, l’un des facteurs favorisant la vaccination contre les HPV est d’être suivi par un médecin généraliste favorable à la vaccination 22. Les interventions ciblant les professionnels de santé, et surtout les médecins généralistes, sont souvent très efficaces pour agir sur la couverture vaccinale de leur patientèle, en particulier lorsqu’elles sont combinées à des interventions ciblant la population à vacciner 7,11.
Plusieurs des 11 revues systématiques analysées signalent la variabilité en qualité et en design des études incluses 7,8,11,12,13,17. Sur les 11 revues, seulement six avaient pour objectif de faire une comparaison quantitative de leurs études. Parmi elles, quatre études évoquent cette trop grande variabilité et indiquent ne pas pouvoir conduire de méta-analyse ou de comparaison quantitative assez solide pour conclure à l’efficacité d’un type d’intervention en particulier 11,12,13,17. Sur les deux revues s’étant tout de même prêtées à l’exercice, les analyses ont confirmé cette grande hétérogénéité (I2>90%) et le manque de fiabilité des résultats obtenus 8,15.
Pour autant, sept revues systématiques concluent que les interventions qui sont les plus décrites comme efficaces et efficientes ont des approches multi-composantes, ciblant à la fois les jeunes, les parents et les professionnels de santé 8,10,11,12,14,15,16. Ainsi, il semble intéressant de développer des stratégies d’intervention combinant des actions sur les connaissances, les comportements et l’environnement pour maximiser l’effet des interventions sur la couverture vaccinale.
Limites
La majorité des études n’évaluent pas le maintien de l’efficacité des interventions sur le long terme, ce qui représente un biais dans l’impact de certaines interventions. De même, il y a peu de données sur la transférabilité des interventions en raison d’un manque d’informations concernant par exemple l’influence du contexte, ou encore les barrières et les freins à l’implémentation.
L’absence d’étude se déroulant en France dans cette revue vient confirmer le travail de bibliométrie réalisé par l’Institut de recherche en santé publique (IReSP) en 2018 5. En raison de spécificités contextuelles nationales (importance de l’hésitation vaccinale, organisation des systèmes de santé trop différente, etc.), il est probable que les données probantes mises en valeur ne soient pas directement transposables en France, bien que les interventions aient été réalisées dans les pays de l’OCDE. Alors que l’Europe est la région du monde exprimant le plus de scepticisme envers la vaccination, avec sept pays européens parmi les dix pays les plus méfiants au monde, aucune revue ne s’intéresse spécifiquement à la région européenne 18.
Beaucoup d’études observationnelles ont été réalisées pour décrire les déterminants de l’hésitation vaccinale en population 4. Toutefois, cette revue souligne le faible nombre d’interventions utilisant la diminution de l’hésitation vaccinale comme critère d’efficacité. Ceci s’inscrit dans un contexte de recherche plus vaste : la « science des problèmes » (l’étude des déterminants) est globalement plus développée que « la science des solutions » (l’étude des interventions permettant d’agir significativement sur ces déterminants) 23.
Enfin, l’utilisation des revues systématiques afin d’extraire des informations sur les interventions limite la précision des données. De fait, certaines informations sont difficiles à extraire, voire manquantes, telles que les populations ciblées, la nature et l’existence de groupes contrôles ou encore les données sur l’efficacité 7,8. De plus, le choix de ne pas prendre en compte la littérature grise et en particulier les rapports d’évaluation des politiques publiques constitue une limite à l’exhaustivité des études répondant aux critères d’inclusion de cette revue. Cette lacune s’explique par les dissemblances entre les champs de la recherche et de l’action publique, qui ne permettent pas toujours de traiter l’ensemble des travaux avec la même méthode de travail.
Cette « overview of reviews » a permis d’effectuer une description qualitative des données. Pour approfondir les conclusions de cette étude, il serait intéressant d’évaluer les revues grâce à un outil tel que AMSTAR, de comparer les résultats des études mises en valeur, mais aussi de s’intéresser aux études qui n’ont pas montré d’efficacité significative.
Ouverture
Cette étude présente un descriptif des types d’intervention ayant pour objectif d’améliorer la couverture vaccinale du vaccin contre les papillomavirus humains. Les informations analysées peuvent servir à orienter de futurs projets de recherche ou de nouvelles actions française pour augmenter la couverture vaccinale contre les HPV. En France, la sous-action 1.2.5 du Plan cancer 2014-2019, coordonnée par l’IReSP et Aviesan, a d’ores et déjà encouragé la réalisation d’un état des lieux qui a permis le développement d’un projet de recherche interventionnelle en santé des populations sur ce thème. Les équipes de recherche ont été sélectionnées et ont élaboré un projet qui a été évalué et accepté par un jury scientifique international. L’étude devrait se mettre en place à l’automne 2019.
Remerciements
Nous tenions à remercier tous les membres de l’équipe de l’IReSP qui nous ont apporté leur aide dans l’écriture de cet article. Nous remercions également Anne-Sophie Barret et Sophie Rousseau (INCa) pour leur confiance et leur accompagnement.
Liens d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.
Références
hesitancy.pdf?ua=1