Séquelles fonctionnelles après chirurgie du cancer du rectum

// Functional sequelae after rectal cancer surgery

Véronique Bouvier1,2 (bouvier-v@chu-caen.fr), Rémy Morello3, Benoit Dupont2,4, Olivier Dejardin2, Arnaud Alves1,2,5
1 CHU de Caen Normandie, Registre des tumeurs digestives du Calvados, Caen
2 Unité Inserm UMR 1086 Anticipe, Caen
3 CHU de Caen Normandie, Unité de biostatistique et recherche clinique, Caen
4 CHU de Caen Normandie, Service d’hépato-gastroentérologie et nutrition, Caen
5 CHU de Caen Normandie, Service de chirurgie viscérale et digestive, Caen
Soumis le 12.09.2025 // Date of submission: 09.12.2025
Mots-clés : Cancer du rectum | Chirurgie | Séquelles digestives | Séquelles génito-urinaires | Qualité de vie
Keywords: Rectal cancer | Surgery | Digestive sequelae | Genito-urinary sequelae | Quality of life

Résumé

Les progrès dans la prise en charge multidisciplinaire du cancer du rectum ont permis de réduire significativement le risque de récidive locale et d’augmenter la survie. Par conséquent, le nombre de survivants à long terme est en augmentation, et nombre d’entre eux développent des séquelles fonctionnelles altérant leur qualité de vie. Les séquelles digestives, regroupées sous le terme du syndrome de résection antérieure, sont évaluées à l’aide du Low Anterior Resection Syndrome score (LARS score). Près des deux tiers des patients rapportent des séquelles à deux ans, dont la moitié avec une forme sévère. Leur prise en charge repose sur une approche multimodale et précoce. Un an après la chirurgie, près d’un tiers des patients rapporte une dysfonction urinaire. Les séquelles sexuelles peuvent atteindre quatre hommes sur cinq (troubles de l’érection et/ou de l’éjaculation) et deux tiers des femmes. À l’avenir, une meilleure connaissance de ces séquelles fonctionnelles, de leurs facteurs de risque et des évolutions thérapeutiques limitant les séquelles permettra, en pré-opératoire, de mieux informer les patients, d’adapter la stratégie thérapeutique et, en postopératoire, d’identifier précocement ces séquelles afin de leur proposer une prise en charge adaptée visant à limiter l’altération de leur qualité de vie.

Abstract

Advances in multidisciplinary management of rectal cancer have significantly reduced the risk of local recurrence and increased survival. As a result, the number of long-term survivors is increasing and many of them develop functional sequelae that impair their quality of life. The digestive sequelae, grouped under the term of anterior resection syndrome, are evaluated using the LARS score. Nearly two-thirds of patients report sequelae at two years, half of which are severe. Their management relies on a multimodal and early approach. One year after surgery, nearly a third of patients report urinary dysfunction. Sexual sequelae can reach four out of five men (erectile and/or ejaculatory disorders) and two-thirds of women. A better knowledge of these functional sequelae, of their risk factors and therapeutic developments that can limit sequelae will allow in the future, pre-operatively, to better inform patients and adapt the therapeutic strategy, and postoperatively, to identify them early in order to offer them appropriate care to limit the deterioration of their quality of life.

Introduction

Le cancer du rectum représentait un tiers des cancers colorectaux, soit environ 15 000 personnes diagnostiquées en France durant l’année 2023 1. Ce cancer, à prédominance masculine, a bénéficié au cours de ces 40 dernières années de nombreuses avancées dans sa prise en charge thérapeutique 2. Si la pierre angulaire du traitement reste la chirurgie, elle ne se conçoit qu’au sein d’une approche multidisciplinaire et transversale (endoscopie, imagerie, oncologie et anatomopathologie) 3. Actuellement, le traitement néoadjuvant recommandé dans les formes localement évoluées, associe une chimiothérapie d’induction, puis une radiochimiothérapie, selon le protocole Prodige 23 4. Une meilleure connaissance de l’histoire naturelle du cancer du rectum, l’avènement des traitements néoadjuvants réalisés avant la chirurgie (radiothérapie, puis radiochimiothérapie) et la modification de la stratégie chirurgicale elle-même avec la validation de l’exérèse extra-fasciale totale du mésorectum ont permis d’améliorer significativement le pronostic carcinologique des patients 4,5. À l’heure actuelle, la prévalence de la récidive locale à 5 ans est inférieure à 10%. À l’échelle de la population française, les taux de survie nette à 3 et 5 ans sont respectivement de 71 et de 62%, variant en fonction des stades 6.

L’évolution des techniques chirurgicales a également permis de repousser les limites de la conservation sphinctérienne sans altérer le pronostic carcinologique. S’il y a 30 ans, tout patient avec une tumeur du rectum palpée au toucher rectal se voyait proposer une ablation du rectum et de l’anus (amputation abdominopérinéale), entraînant une stomie définitive ; de nos jours, une conservation sphinctérienne est réalisée chez plus de 90% des patients 7.

Ces avancées thérapeutiques ont permis d’améliorer significativement les taux de survie et d’améliorer le contrôle du cancer, mais sont sources de morbidités, et peuvent engendrer des séquelles fonctionnelles digestives, urinaires ou sexuelles, ainsi qu’une altération de la qualité de vie 8. Longtemps considérées comme difficilement évitables, leur identification, évaluation et prise en charge sont devenues un enjeu thérapeutique majeur, compte tenu de l’augmentation croissante du nombre de patients survivants à long terme, de leur fréquence et de leur sévérité. Preuve en est, l’axe n°2 de la Stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, consacré à « limiter les séquelles et améliorer la qualité de vie ». Aussi les domaines actuels de la recherche s’orientent vers des protocoles de désescalade thérapeutique sans radiothérapie (essai de phase III PROSPECT, essai de phase III GRECCAR16-NORAD01) ; et sans exérèse rectale (stratégie dite de conservation d’organe, appelée encore « watch and wait ») 9,10.

Dans le présent article nous aborderons successivement les séquelles fonctionnelles digestives et génito-urinaires.

Séquelles fonctionnelles digestives

Syndrome de résection antérieure

L’ensemble des séquelles fonctionnelles digestives, observées après exérèse chirurgicale du rectum est appelé syndrome de résection antérieure (SRA). Sa physiopathologie est complexe, et son étiologie multifactorielle : perte du réservoir rectal, atteinte musculaire et/ou neurologique. Une définition internationale a été proposée en 2020 (figure 1) 11. Sur le plan clinique, il se manifeste par : une polyexonération (augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne par 24h) ; un fractionnement des selles (c’est-à-dire l’émission répétée de plusieurs selles en quelques heures, imposant parfois au patient d’aller à la selle 4 à 5 fois en une à deux heures de temps) ; des troubles de la continence avec fuites de gaz ou souillures minimes (pouvant aller jusqu’à une incontinence aux selles liquides et/ou solides, très invalidante) ; et une impériosité (c’est-à-dire l’impossibilité de se retenir plus de quinze minutes quand survient la sensation de besoin). Le SRA apparaît précocement après le rétablissement de la continuité digestive. S’il a tendance à s’améliorer spontanément au cours des 18 premiers mois, il peut persister chez près des deux tiers des patients à 2 ans, altérant alors leur qualité de vie, leur état psychologique et leur vie socioprofessionnelle 12. Son incidence varie en fonction des études et peut atteindre 80% des patients. Les symptômes sont souvent peu rapportés par les patients et peu évalués par les praticiens 13.

Figure 1 : Syndrome de résection du bas rectum
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LARS score

L’introduction en 2012 d’un score, le Low Anterior Resection Syndrome score (LARS score), et sa validation psychométrique ont permis d’étudier la prévalence et la sévérité du SRA. Ce score, incluant 5 items (figure 2), évalue comment ce syndrome affecte la qualité de vie. Il permet selon le nombre de points variant de 0 à 42, de classer les patients en trois catégories : pas de LARS (score = 0-20) ; LARS mineur (score = 21-29) et LARS majeur (score = 30-42) 14. Reproductible, il peut être utilisé en ambulatoire, par le patient ou le praticien, pour le dépistage, l’évaluation des effets indésirables tardifs et le suivi à long terme, ainsi que son retentissement sur la qualité de vie des patients. À ce jour, le score n’est pas disponible en langue française, une adaptation est en cours de publication 15. Une méta-analyse, publiée en 2021 à partir de 50 études (7 850 patients inclus), a rapporté une incidence de 44% de patients avec un LARS majeur 16.

Figure 2 : Score LARS – Instructions de cotation
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Stratégies thérapeutiques

Malgré l’impact profond du SRA sur la qualité de vie 17, il n’y a pas de consensus quant à la stratégie optimale de prise en charge des patients 11. Les traitements sont multimodaux, et en fonction de la sévérité des symptômes, vont de la modification du régime alimentaire à la stomie définitive.

Un programme de rééducation intestinale Boreal a récemment été développé. Il repose sur une stratégie proactive et graduée de prise en charge du LARS, allant du traitement médical à des options de plus en plus invasives : rééducation périnéale avec biofeedback et irrigation transanale, neuromodulation sacrée, lavement antérograde par cæcostomie percutanée et colostomie définitive. Les auteurs ont observé une bonne adhésion des patients (73%) et une amélioration du LARS de 48% à 30 jours et de 12% à un an 18.

Plusieurs essais randomisés récents ont démontré l’efficacité de différentes stratégies thérapeutiques du LARS. Un essai randomisé en double aveugle a montré que l’ondansetron, antagoniste des récepteurs à la sérotonine, améliorait significativement le score LARS et la qualité de vie par rapport au placebo 19. Par ailleurs, un essai multicentrique randomisé a mis en évidence qu’une rééducation pelvienne précoce après fermeture de stomie permettait une récupération plus rapide des fonctions intestinales, la différence n’étant plus significative à un an 20 ; un essai multicentrique français évaluant une rééducation encore plus précoce est en cours de mise en place 21.

Deux essais randomisés multicentriques publiés en 2023 ont confirmé l’efficacité de l’irrigation transanale, avec une amélioration significative du score LARS et de la qualité de vie à 3 et 12 mois, bien que les effectifs restent limités 22,23. Enfin, un essai randomisé multicentrique en double aveugle a montré que la neurostimulation percutanée du nerf tibial apportait un bénéfice durable chez les patients présentant un LARS sévère, avec une réduction moyenne du score LARS de 16% à 12 mois 24.

La prévention et l’information du patient s’inscrivent également dans la prise en charge du SRA. Ces séquelles fonctionnelles, tout comme les modalités thérapeutiques, les concepts de conservation sphinctérienne et/ou d’organe, font du cancer du rectum, une pathologie propice à l’élaboration d’un protocole de décision médicale partagée 25. Ce dernier repose sur une approche collaborative entre les patients et les professionnels et respecte les principes d’autonomie, de bienfaisance et de non-malfaisance. Il occupe une place croissante dans les publications, comme en témoigne cette revue de la littérature qui retrouvait une multiplication par trois en 20 ans des citations de protocoles de décision médicale partagée 26.

Les facteurs de risques du LARS sont multiples. Leur connaissance a permis la construction d’un nomogramme, le POLARS score (figure 3), permettant de prédire en pré-opératoire le risque de LARS majeur. Incluant 6 variables (l’âge, le sexe, la hauteur de la tumeur rectale, la réalisation ou non d’une radiothérapie néoadjuvante, l’extension de l’exérèse rectale et la confection ou non d’une stomie), ce POLARS score peut aider les cliniciens à proposer une stratégie personnalisée basée sur les conséquences potentielles du traitement avec le consentement du patient 27. Cette stratégie personnalisée devra être abordée au cours du processus de décision médicale partagée, comme illustré dans l’exemple de la figure 3. Son usage est facilité par un calculateur en ligne (1).

Figure 3 : Nomogramme POLARS – Prédiction du risque de LARS
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Séquelles génito-urinaires

Le système nerveux autonome pelvien assure l’innervation vésico-sphinctérienne et génito-sexuelle, utilisant des voies motrices et sensitives : les systèmes orthosympathique et parasympathique. De manière schématique, le système parasympathique est responsable de la vidange vésicale et participe à l’érection (vasodilatation du pénis ou du clitoris) ; le système orthosympathique contrôle la continence urinaire et participe à l’orgasme. La prévalence et la sévérité de ces séquelles sont donc corrélées au degré de préservation nerveuse au cours de la chirurgie. Toutefois, leur prévalence exacte est difficile à déterminer, en raison de l’hétérogénéité des études et du caractère souvent secondaire de cet objectif 28.

Scores utilisés

Outre les questionnaires de l’EORTC de qualité de vie spécifique de la maladie cancéreuse QLQ-C30 et son module QLQ-CR29 dédié au cancer colorectal, plusieurs scores validés évaluant les fonctions génito-urinaires sont utilisés dans la littérature. La dysfonction urinaire est évaluée chez l’homme à l’aide du score International Prostate Symptom Score (IPSS) comportant 8 items. Chaque item (vidange incomplète de la vessie, fréquence des mictions, mictions intermittentes, impériosité, jet faible, efforts à la miction et nycturie) est codé de 0 (absent) à 5 (sévère), classant la dysfonction urinaire en légère (0-7 points), modérée (8-19) ou sévère (>20 points). Chez la femme, l’Urinary Symptom Profile (USP) ou l’International Consultation on Incontinence (ICIQ) est utilisé pour mesurer l’incontinence urinaire à l’effort ou par impériosité 28.

La dysfonction sexuelle est évaluée chez l’homme avec le score International Index of Erectile Function (IIEF) qui mesure 5 domaines : l’érection, l’orgasme, le désir, la satisfaction vis-à-vis du rapport sexuel et la satisfaction globale. Utilisant une échelle de Likert à 5 points, le score le plus faible indique une dysfonction sévère. Chez la femme, le Female Sexual Function Index (FSFI) recouvre les domaines suivants : le désir, l’excitation, la lubrification, l’orgasme, la satisfaction et la douleur. Un score total de 26,55 a été proposé comme valeur seuil pour le diagnostic de dysfonction sexuelle, le score maximal étant de 36 28.

Prévalence des séquelles

Une évaluation pré-thérapeutique permet de dépister des troubles urinaires existants chez 16 à 23% des patients et des troubles génitaux chez près de 35% des hommes et 50% des femmes 28. Il semble donc essentiel de réaliser une évaluation systématique avant toute prise en charge thérapeutique d’un cancer du rectum, pour faire ensuite la part des choses entre des suites du traitement et des troubles fonctionnels préexistants.

Séquelles urinaires

Après la période postopératoire de 90 jours, une dysfonction urinaire tardive apparaît chez 21 à 33% des patients au cours de la première année ; la pollakiurie, l’incontinence et la rétention étant les plus fréquentes. Au-delà d’un an, la prévalence peut atteindre 25 à 36% des patients selon les données d’une méta-analyse récente ayant colligé 55 études (soit 15 072 patients inclus, avec une médiane de suivi de 29 mois) 29. À 5 ans, les résultats issus d’études menées aux Pays-Bas montrent une aggravation de l’incontinence urinaire, que ce soit sa prévalence (38%), mais également sa sévérité (31%). À l’inverse, la prévalence des troubles de la vidange vésicale diminue avec le temps (36% à 3 mois versus 31% à 5 ans) 28.

Plusieurs facteurs de risque ont été rapportés incluant le terrain (âge avancé, sexe féminin, dysfonction préopératoire), la radiothérapie néoadjuvante et l’étendue de l’exérèse rectale 28. À l’inverse, les premiers travaux suggèrent un effet bénéfique de l’approche robotique par rapport à la laparoscopie et la chirurgie ouverte 30.

Séquelles sexuelles

L’évaluation des séquelles sexuelles a été majoritairement étudiée chez l’homme. La dysfonction sexuelle masculine inclut la dysfonction érectile (complète ou partielle) et les problèmes éjaculatoires (éjaculation rétrograde, anéjaculation). Chez les femmes, la lésion des voies sympathiques entraîne une lubrification altérée, une sécheresse vaginale, une sensibilité réduite des organes génitaux internes et des troubles de l’orgasme.

Après résection rectale, une dysfonction sexuelle globale est observée chez près de 3 hommes sur 4 ; 80% souffrant de dysfonction érectile et 72% signalant des problèmes éjaculatoires. Chez les femmes, une dysfonction sexuelle globale, des dyspareunies et une sécheresse vaginale ont été observées chez respectivement dans 62%, 59% et 57% des cas. Cependant, cette évaluation est difficile et imprécise en raison du caractère multifactoriel de ces troubles impliquant des facteurs psychologiques tels que la libido, l’image corporelle et l’estime de soi 28. Plusieurs facteurs de risque ont été rapportés incluant le terrain (âge avancé, sexe féminin, dysfonction pré-opératoire), la radiothérapie néoadjuvante, l’étendue de l’exérèse rectale et la réalisation d’une stomie 28. De même que pour les séquelles urinaires l’approche robotique aurait un effet bénéfique de par rapport à la laparoscopie et la chirurgie ouverte 30.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique passe par une reconnaissance peropératoire du système nerveux autonome, qui serait améliorée par la voie d’abord robotique assistée. L’utilisation de la stimulation électrique des nerfs splanchniques et du plexus pelvien est actuellement du domaine de la recherche Leur prise en charge est multifactorielle. Si la prescription orale d’œstrogènes est contre-indiquée chez la femme en raison du risque de cancer de l’utérus, l’utilisation de gel est conseillée 30. Chez l’homme, l’udenafil est actuellement évalué dans l’essai randomisé français Rectil (NCT06123156). Cette étude multicentrique, randomisée en double aveugle, vise à déterminer si l’administration précoce de sildénafil après chirurgie du cancer du rectum réduit la dysfonction érectile à long terme. Sont inclus des hommes de 18 à 70 ans opérés d’un cancer du rectum bas ou moyen, avec une fonction érectile pré-opératoire normale. Les patients reçoivent, soit du sildénafil pendant 10 mois, soit un placebo. La fonction érectile est évaluée à 12 mois à l’aide de l’International Index of Erectile Function.

Conclusion

Les séquelles fonctionnelles postopératoires après chirurgie rectale sont fréquentes et concernent principalement les fonctions digestives et génito-urinaires. Le syndrome de résection antérieure (SRA) représente une complication majeure, touchant près des deux tiers des patients à distance de la chirurgie, dont la moitié sous une forme sévère altérant la qualité de vie. Le LARS score permet d’en dépister la présence et d’en évaluer la sévérité, tandis que le POLARS score pourrait, en pré-opératoire, aider à prédire le risque et à adapter la stratégie thérapeutique. Les principaux facteurs de risque identifiés sont la radiothérapie, l’étendue de l’exérèse rectale et la hauteur de l’anastomose. Par ailleurs, l’utilisation de scores validés permet le dépistage précoce des dysfonctions génito-urinaires. La préservation du système nerveux autonome lors de la chirurgie constitue un élément clé dans la prévention de ces séquelles fonctionnelles.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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Citer cet article

Bouvier V, Morello R, Dupont B, Dejardin O, Alves A. Séquelles fonctionnelles après chirurgie du cancer du rectum. Bull Epidemiol Hebd. 2026;(3-4):72-74. https://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2026/3-4/2026_3-4_6.html
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