Rôle des facteurs nutritionnels en prévention du cancer colorectal : niveaux de preuve et perspectives

// Role of nutritional factors in colorectal cancer prevention: Evidence and perspectives

Introduction

Plus de 1,9 million de nouveaux cas de cancer colorectal (côlon et rectum) et 904 000 décès associés ont été estimés dans le monde en 2022 ¹. Bien qu’il fasse partie des cancers au plus fort taux de guérison lorsqu’il est dépisté tôt, il reste la deuxième cause de décès par cancer, tous sexes confondus ². En France, le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme, derrière celui du sein, et le troisième chez l’homme, derrière celui du poumon et de la prostate ², représentant en 2023, 47 582 nouveaux cas de cancer ². Le taux d’incidence est à la hausse, notamment chez les femmes et les moins de 50 ans ³. La tendance est nettement marquée chez les 15-39 ans, dont la progression du taux d’incidence a été de +1,43% par an entre 2000 et 2020, avec des cancers plus agressifs que chez les populations âgées ³. En France, on estime que 21% des cas de cancer colorectal seraient dus à une alimentation déséquilibrée, 16% à la consommation d’alcool, 11% à la surcharge pondérale et 2% à un faible niveau de pratique d’activité physique ⁴. Le cancer colorectal, étant la deuxième cause de mortalité par cancer, représente donc un véritable enjeu de santé publique, d’autant plus que la moitié des nouveaux cas (55,8% chez les hommes et 39,9% chez les femmes ⁴) seraient évitables car attribuables à des facteurs modifiables. De plus, les chiffres de prévalence de 2017 montrent que 152 000 individus ayant reçu un diagnostic de cancer colorectal dans les cinq dernières années étaient toujours en vie ⁵, ces derniers étant de plus en plus jeunes. Les enjeux ne sont donc plus seulement la prévention et la prise en charge oncologique, mais également la réduction des risques de rechute, de second cancer, de mortalité et d’amélioration de la qualité de vie.

Cet article fait le bilan des facteurs nutritionnels, de risque et protecteurs, présentant les niveaux de preuve les plus forts, et dont les études mécanistiques soutiennent le rôle dans la carcinogenèse du cancer colorectal. Pour cela, les principaux rapports d’expertise les plus récents émanant d’agences sanitaires, de sociétés savantes ou de réseaux de recherche en France ou à l’international (Institut national du cancer, Santé publique France, Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), World Cancer Research Fund (WCRF), Réseau NACRe,…) ont été étudiés. Les rapports du WCRF, l’organisme de référence concernant les liens entre nutrition et cancer à la méthodologie robuste, sont particulièrement précieux. Cette organisation à but non lucratif mobilise des scientifiques internationaux pour produire des rapports d’expertise basés sur des revues systématiques des études épidémiologiques principalement. En fonction du nombre et de la qualité de ces études, de la cohérence des résultats, de la méthodologie et de la fiabilité des données, les experts proposent des niveaux de preuve pour les associations étudiées. Récemment, la plausibilité biologique des associations à partir d’études animales rentre également en jeu pour renforcer ou rétrograder les niveaux de preuve. Le programme « Continuous update project » vise à mettre régulièrement à jour leurs précédents rapports en incluant les nouvelles données scientifiques ⁶.

Les facteurs protecteurs en prévention primaire du cancer colorectal

Dans le troisième rapport « Diet, nutrition, physical activity and colorectal cancer » publié en 2018, les experts du WCRF concluent sur les facteurs de risque et protecteurs du cancer colorectal à la suite de l’analyse de 99 études internationales portant sur 29 millions d’individus et 247 000 cas de cancer colorectal ⁷. Pour certains facteurs nutritionnels, des analyses dose-réponse ont pu être effectuées.

Les fibres alimentaires

Les fibres alimentaires sont des glucides complexes indigestibles dans l’intestin grêle. Elles sont présentes dans les aliments d’origine végétale, principalement les céréales complètes, mais aussi les fruits, les légumes et les légumineuses. Chaque portion journalière de 10 g est associée à une réduction du risque de cancer colorectal de 7% (risque relatif (RR)=0,93 [0,87-1,00]). Le butyrate, un acide gras à chaîne courte, qui est produit de façon indirecte dans la lumière intestinale grâce à la fermentation des fibres par le microbiote, a démontré des effets antiprolifératifs dans des études expérimentales. D’autres hypothèses avec des niveaux de preuve modérés rapportent que les fibres pourraient également réduire l’insulinorésistance, un facteur de risque avéré du cancer colorectal. Les fibres augmentent le volume des selles et limitent le temps de transit intestinal, ce qui contribue à la réduction de l’exposition aux cancérogènes potentiellement présents dans les selles, et limiteraient la production d’acides biliaires secondaires ⁸. Parmi les groupes d’aliments contenant des fibres, les céréales complètes ont l’effet le plus marqué avec une diminution de 17% du risque pour chaque portion de 90 g de céréales complètes par jour (RR=0,83 [0,78-0,89]), non significatif pour le cancer du rectum. La consommation de fruits et de légumes (hors féculents) est associée à une diminution du risque de 2% par portion journalière de 100 g (RR=0,98 [0,97-0,99]), avec un effet particulièrement marqué à partir de 500 g par jour. En plus de leurs riches teneurs en fibres, les céréales complètes, les fruits et les légumes apportent des micronutriments (vitamines et minéraux) et des microconstituants (lignanes, phyto-estrogènes, flavonoïdes, composés phénoliques, etc.), avec de probables effets antitumoraux : activité antioxydante ou antiproliférative, action sur le métabolisme des xénobiotiques, stimulation du système immunitaire, régulation de la glycémie,... ⁸

Les produits laitiers

La consommation de 400 g par jour de produits laitiers tous types confondus (produits laitiers totaux, lait, fromage, calcium alimentaire), et quelle que soit leur teneur en matière grasse, est associée à une réduction de 13% du risque de cancer colorectal (RR=0,87 [0,83-0,90]), non significatif pour le cancer du rectum. Le calcium semble jouer le rôle principal de cet effet : il lie les substances toxiques (acides biliaires et certains acides gras libres), protège les colonocytes de certaines mutations, limite l’effet du fer héminique, diminue la prolifération cellulaire, augmente la différenciation cellulaire, favorise l’apoptose des cellules tumorales et régule la production d’hormones parathyroïdiennes. Cela a également été observé en lien avec la prise de compléments alimentaires à base de calcium. D’autres pistes de mécanismes impliquent certains autres composants des produits laitiers, à savoir la vitamine D (notamment dans les produits enrichis), le butyrate, les bactéries lactiques et la lactoferrine, mais celles-ci sont à clarifier. Au sein du groupe des produits laitiers, seul le lait en particulier a été associé à une réduction du risque : une augmentation de 200 g par jour est associée à une diminution de 6% du risque de cancer colorectal (RR=0,94 [0,92-0,96]), cela pouvant être expliqué par la présence de caséine et de lactose qui augmentent la biodisponibilité du calcium. Certaines études rapportent des associations positives avec la consommation de fromage ^9,10,11 ou de yaourt ^10,12, mais la faible quantité de données ne permet pas encore de conclure sur le rôle précis de ces deux catégories d’aliments.

L’activité physique

L’activité physique est un facteur avéré de protection contre le cancer colorectal. L’hétérogénéité des études incluses dans les méta-analyses ne permet pas d’identifier des seuils optimaux, la majorité des études ayant comparé le groupe d’individus avec le niveau d’activité physique le plus élevé avec le moins élevé ¹³. En effet, les individus avec les niveaux d’activité les plus élevés versus ceux avec les niveaux les plus faibles ont un risque de cancer du côlon diminué (RR=0,80 [0,72-0,88]). Selon une étude menée sur la UK Biobank, comparé à une marche quotidienne de 5 000 pas, le risque de cancers liés à l'activité physique (les cancers de l’œsophage, du foie, du poumon, du rein, du cardia gastrique, de l’endomètre, la leucémie myéloïde, le myélome, du côlon, de la tête et du cou, du rectum, de la vessie et du sein) était inférieur de 11% chez les personnes effectuant 7 000 pas par jour et de 16% chez celles en faisant 9 000 par jour ¹⁴. Au niveau des mécanismes, l’activité physique réduit le risque de surcharge pondérale. Elle permettrait de réduire l’inflammation chronique et le stress oxydatif, de renforcer le système immunitaire, d’induire des modifications épigénétiques favorables, d’améliorer la réparation de l’ADN et de réguler certaines hormones (IGF-1, leptine, ghréline) ¹⁵. L’exercice physique agirait également positivement sur le microbiote intestinal, en favorisant la croissance de bactéries bénéfiques ¹⁵. Selon une hypothèse, elle contribuerait à accélérer le transit intestinal, mais les données chez l’humain sont peu nombreuses. Un individu peut être actif et sédentaire, la sédentarité correspondant à au moins 7 heures passées assis.

Les facteurs de risque nutritionnels du cancer colorectal

Les viandes rouges et transformées

L’alimentation est également un vecteur de facteurs de risque. La viande transformée (tout type de viande conservée par fumaison, séchage, salage et les viandes mises en conserve) et la viande rouge (bœuf, porc, veau, agneau, cheval, mouton, chèvre) ont respectivement été classées comme cancérogène certain (groupe 1 du CIRC) et probable (groupe 2A du CIRC). Une consommation de 100 g par jour de ces deux types de viandes est associée à une augmentation de 12% du risque de cancer colorectal (RR=1,12 [1,04-1,21]), non significatif pour le cancer du rectum. En cause, leurs teneurs élevées en graisses saturées favorisent la formation d’acides biliaires secondaires. Dans les habitudes de cuisine modernes, ces deux types de viande sont souvent exposés à de hautes températures, entraînant la formation de composés mutagènes prouvés dans les études expérimentales, les amines hétérocycliques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques. Prises séparément, une consommation de 100 g par jour de viande rouge est associée à une augmentation du risque de cancer du côlon de 12% (RR=1,12 [1,00-1,25]), non significatif pour le cancer du rectum. Ces associations sont notamment imputables à la présence de fer héminique qui conduit à la formation de composés N-nitrosés, favorisant la carcinogenèse. Une consommation de 50 g par jour de viande transformée augmente le risque de cancer colorectal de 16% (RR=1,16 [1,08-1,26]), notamment dû à la présence de nitrites et nitrates, des conservateurs souvent présents dans la viande transformée avec un effet génotoxique probable (groupe 2A).

L’alcool

Classé comme cancérogène avéré pour l’humain (groupe 1) depuis 1988, une augmentation de consommation de 10 g d’éthanol par jour (soit 1 verre standard, en France) est associée à une augmentation de 7% (RR=1,07 [1,05-1,08]) du risque de cancer colorectal. Cette relation est non linéaire, et les augmentations de risque sont plus marquées à partir de 30 g d’éthanol (3 verres standard), mais aucune conclusion ferme ne peut être tirée pour des consommations inférieures à 30 g par jour, faute de données suffisantes. Il convient toutefois de rappeler que pour d’autres localisations comme le cancer du sein, l’augmentation de risque commence dès la consommation d’un verre par jour. Ces liens avec le cancer colorectal sont notamment dus à la production d’acétaldéhyde lors du processus de dégradation de l’alcool, un métabolite génotoxique avec des effets carcinogènes sur les colonocytes. Plusieurs autres hypothèses ont été émises mais nécessitent d’être clarifiées : augmentation de la perméabilité membranaire favorisant l’entrée de composés toxiques dans les cellules (si couplé au tabac par exemple) et perturbation du métabolisme hormonal et intracellulaire. Une consommation excessive d’alcool peut entraîner une carence en B9 et un stress oxydatif, aux conséquences cancérogènes et génotoxiques.

La surcharge pondérale

La surcharge pondérale, qui est en partie liée à l’alimentation déséquilibrée, est également un facteur de risque du cancer colorectal. Chaque incrément de 5 kg/m² dans l’indice de masse corporelle (IMC) est associé à une augmentation de 5% (RR=1,05 [1,03-1,07]) du risque, l’effet étant nettement plus marqué pour les valeurs d’IMC de plus de 27. Plus spécifiquement, chaque augmentation de 10 cm du tour de taille, indicateur de la graisse viscérale, est associée à une augmentation de risque de 2% (RR=1,02 [1,01-1,03]), et chaque augmentation de 0,1 du rapport Tour de taille/Tour de hanche augmente également le risque de 2% (RR=1,02 [1,01-1,04]). En cause, des modifications physiologiques qui entraînent un état inflammatoire chronique, favorisant le stress oxydatif et la peroxydation lipidique, dont les produits sont génotoxiques. En cas de surcharge pondérale, le risque d’insulinorésistance est également accru.

Une étude de 2024 menée sur la UK Biobank ¹⁶ a agrégé l’ensemble de ces critères, en plus de la taille, permettant une analyse plus précise du rôle de la surcharge pondérale. Les auteurs ont identifié quatre catégories de formes corporelles au sein desquelles ils ont évalué l’impact de l’augmentation des scores entre les individus avec les scores les plus bas et ceux avec les scores les plus élevés, sur le risque de cancer colorectal. Deux types de profils semblent associés à une augmentation du risque de cancer colorectal : un profil caractérisé par une augmentation uniforme de l’ensemble des critères anthropométriques, excepté la taille, et un autre caractérisé par une augmentation de la taille, conjointement à l’augmentation du rapport Tour de taille/Tour de hanche, les autres critères restants proportionnels. Ces approches plus holistiques permettent de s’affranchir des limites des indices comme l’IMC dans la mesure de graisse viscérale.

Le rôle des profils alimentaires et de mode de vie en prévention primaire

Au-delà des groupes d’aliments et des nutriments pris isolément, les recherches soulignent l’importance des habitudes alimentaires globales et des modes de vie dans la prévention du cancer ¹⁷, en particulier pour les cancers du sein et colorectal. Les habitudes alimentaires étant souvent liées à des comportements particuliers (ex : les individus ayant des habitudes alimentaires saines sont moins susceptibles de fumer ¹⁸), des scores de régimes alimentaires caractéristiques de certains modes de vie ont été élaborés, validés ou testés par de nombreuses études scientifiques grâce notamment à des cohortes majeures (EPIC en Europe, Nurses’ Health Study aux États-Unis, UK Biobank au Royaume-Uni ou encore NutriNet-Santé en France) ^19,20,21. Les résultats issus de ce type d’approche sont plus robustes car ils combinent les consommations alimentaires avec certaines mesures liées à l’adiposité et avec des comportements comme l’activité physique, la consommation d’alcool et le tabagisme. De fait, ils reflètent une plus grande cohérence biologique en tenant compte des diverses interactions ayant lieu à différents niveaux (ex : la régulation hormonale peut être modulée par les fibres alimentaires, mais aussi le poids, l’activité physique, la consommation d’alcool, etc.). Dans ce contexte, une approche holistique, intégrant à la fois l’alimentation globale, avec ou sans des comportements liés au mode de vie, est plus précise et plus simple à interpréter en termes de recommandations de santé publique. Il est cependant important de noter que tous ces scores n’ont pas été mis en place forcément sur la base des liens entre les régimes alimentaires et le mode de vie avec le risque de cancer spécifiquement (à l’exception du score du World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) et celui de l’American Cancer Society Guidelines (ACSG)). Certains ont été développés pour étudier par exemple l’hyper-insulinémie ou l’inflammation liées au mode de vie, et sont donc construits à partir de composantes pondérées sur la base de ces critères de jugement. Ces scores ont ensuite été investigués dans le cas d’autres études, en lien avec le risque de cancer colorectal. Il n’est donc pas approprié d’interpréter leurs composantes individuelles comme facteurs de risque ou protecteurs du cancer colorectal. Par exemple, la tomate par construction est considérée comme aliment « positivement associé » à un score empirique pro-inflammatoire, l’Empirical dietary inflammatory pattern (EDIP) ¹⁹ car sa consommation est associée à des concentrations plus élevées de marqueurs d’inflammation dans les cohortes américaines Nurses’ health study II et Health professionals follow-up study, certainement à cause des aliments vecteurs de tomates dans ces populations (sauces industrielles, pâtes raffinées…). Les tomates font pour autant parties des fruits et légumes qui sont des facteurs protecteurs vis-à-vis des cancers aérodigestifs ²². De même, le vin et la bière sont par construction des facteurs « négativement associés » au score EDIP car leur consommation a été reliée négativement aux marqueurs d’inflammation dans les deux cohortes américaines citées ci-dessus. L’alcool demeure toutefois un cancérogène avéré et la pondération de sa composante dans ce score ne justifie pas sa consommation dans une perspective de réduction du risque de cancer.

Les tableaux 1 et 2 présentent les niveaux de preuve et les liens entre ces scores ou profils alimentaires ou de mode de vie et le risque de cancer colorectal. Les scores WCRF/AICR et Empirical lifestyle index for hyperinsulinemia (ELIH), intégrant consommations alimentaires et modes de vie, sont associés au risque de cancer colorectal avec de forts niveaux de preuve (tableau 1 et tableau 2). Les individus ayant une plus forte adhésion aux recommandations du WCRF/AICR ont un risque de cancer colorectal diminué entre 27% et 61%, selon les études, comparés aux individus avec une plus faible adhésion. L’effet est plus marqué chez les hommes que chez les femmes. Pour le cancer du côlon, les résultats montrent une diminution du risque de 28% à 42% chez les individus à plus forte adhésion versus ceux à plus faible adhésion. Les bénéfices apparaissent dès le suivi d’une des recommandations du WCRF/AICR et augmentent avec le taux d’adhésion, entraînant une diminution de risque pour chaque point supplémentaire dans le score d’adhésion (RR=0,85 [0,82-0,89]). À l’inverse, une adhésion plus élevée à un régime de type ELIH est associée à un risque accru de cancer colorectal, entre 28% et 74%. Empirical dietary index for hyperinsulinemia (EDIH) et EDIP, deux variations de ELIH portant uniquement sur les habitudes alimentaires, rapportent une tendance similaire à ELIH, avec des résultats plus marqués pour le cancer du côlon. De façon générale, les études mécanistiques mettent en évidence que des concentrations chroniques élevées en insuline et un état inflammatoire chronique favoriseraient le risque de cancer colorectal ²³.

Bien que les niveaux de preuve soient limités, le score ACSG qui agrège les habitudes alimentaires et les comportements de modes vie, ainsi que les scores alimentaires Healthy lifestyle index et ses variations montrent une tendance protectrice vis-à-vis du cancer colorectal. Les auteurs du rapport « Dietary and lifestyle patterns for cancer prevention: Evidence and recommendations from CUP Global » rapportent toutefois la nécessité d’améliorer la qualité des études individuelles, au travers d’une meilleure prise en compte des biais de confusion et de la mesure initiale et du suivi des consommations alimentaires, de standardiser les modes de calcul des scores d’adhésion aux modèles et de produire davantage de données scientifiques concernant l’impact des modèles sur la mortalité liée aux cancers ²⁴.

Globalement, les résultats à l’échelle des profils alimentaires et de modes de vie sont concordants avec ceux obtenus pour les facteurs individuels, composant ces scores. Les scores d’alimentation et de mode de vie encourageant une alimentation à dominante végétale, le maintien d’un IMC dit normal et la pratique d’activité physique, et décourageant la consommation d’alcool et le tabagisme, ressortent protecteurs vis-à-vis du cancer colorectal. De tels scores sont alignés avec les recommandations générales du WCRF vis-à-vis de la protection des cancers et de celles du Code européen contre le cancer ²⁵, ainsi que des recommandations générales de santé de Santé publique France ²⁶.

Les facteurs émergents et les pistes de recherche associées

Plusieurs études mettent en évidence des associations suggérées entre les aliments ultra-transformés, définis par la classification Nova, et le risque de cancer colorectal ²⁷. Celles-ci sont indirectes avec l’augmentation de la surcharge pondérale, mais aussi directes avec des niveaux de preuves plus limités ²⁷. Cependant, les rôles respectifs des additifs alimentaires, de la matrice alimentaire, des matériaux de contact issus des emballages et de surconsommation nécessitent d’être démêlés, en combinant différentes approches et en utilisant la triangulation des recherches. L’opérationnalisation de la classification constitue un défi majeur pour faciliter la mise en place de recommandations. D’autre part, le suivi de régimes à dominante végétale semble avoir des effets protecteurs vis-à-vis du cancer colorectal, mais les niveaux de preuve restent limités. Davantage de recherches sont nécessaires pour en clarifier l’impact ²⁸, ainsi que les co-bénéfices sur la santé humaine et planétaire. Les facteurs en lien avec l’augmentation du taux d’incidence de cancer colorectal chez les jeunes adultes doivent également faire l’objet d’études épidémiologiques prenant en compte l’aspect générationnel, mais aussi les expositions de vie entière. Enfin, d’autres facteurs émergents, tels que le moment des prises alimentaires ²⁹ et la consommation d’aliments issus de l’agriculture biologique ³⁰, font actuellement l’objet d’investigations.

État des lieux de la situation en France : apports alimentaires et connaissance des recommandations

L’étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban 2014-2016) suit l’évolution de la situation nutritionnelle en France dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS). Elle a porté sur un échantillon représentatif de 2 834 adultes et 1 279 enfants, avec un recueil standardisé des consommations alimentaires grâce à des rappels répétés de 24 heures ^31,32,33. Il s’agit de l’étude représentative de surveillance la plus récente ayant utilisé cette méthodologie.

Concernant les facteurs protecteurs du cancer colorectal, l’enquête rapporte que seuls 13% des adultes (18 à 74 ans) consommaient au moins 25 g de fibres par jour en 2015 (tableau 3). Cela s’explique par une consommation insuffisante de fruits et légumes, sans différence entre les hommes et les femmes, avec 28,3% [25,6-31,0] des adultes qui atteignaient le repère de consommation de cinq portions par jour. Quatre adultes sur dix étaient considérés comme des petits consommateurs de fruits et légumes avec une consommation de moins de 3,5 portions par jour, les fruits étant préférés. Le pourcentage d’adultes atteignant le repère de consommation en fruits et légumes augmentait toutefois significativement avec l’âge. Les produits céréaliers complets et légumes secs étaient davantage délaissés puisque 60,3% [57,9-62,6] des adultes, en particulier les hommes, n’en avaient pas consommés sur les trois jours de recueil des consommations alimentaires, limitant les possibilités d’atteindre la recommandation de consommation de deux fois par semaine. Plus d’un tiers des adultes, en particulier les hommes, ne consommaient pas deux produits laitiers par jour.

À l’inverse, l’étude rapporte que 32% des adultes de 18 à 54 ans consommaient plus de 500g de viande (hors volaille) par semaine, et 63% plus de 150 g de charcuterie par semaine, les hommes étant plus concernés que les femmes. Quasiment un tiers des adultes consommaient plus d’un verre de boisson sucrée par jour, en particulier les hommes. On observe toutefois une diminution de la consommation avec l’âge, celle-ci étant quasi nulle pour les femmes entre 55 et 74 ans. L’activité physique était peu pratiquée avec presque la moitié des adultes ayant un niveau inférieur aux recommandations. La surcharge pondérale concernait 49% des adultes, dont 32% en surpoids et 17% en situation d’obésité. Cette tendance est à la hausse dans le monde ³⁴. En 2020, 23,7% de la population âgée de 18 à 75 ans dépassaient les nouveaux repères de consommation d’alcool de 2017. Ces consommations à risque étaient davantage le fait des hommes (33,2%) que des femmes (14,7%). Jusqu’à 65 ans, c’est le critère « pas plus de 2 verres standards par jour » qui était le plus souvent dépassé ³⁵.

Conclusion

Pour le cancer colorectal et la bonne santé de façon générale, l’enjeu est donc d’encourager l’adhésion aux recommandations du PNNS, qui intègre de nombreuses recommandations issues du WCRF/AICR. Pour cela, la sensibilisation est nécessaire car les Français estiment manquer d’informations. Un peu moins d’un adulte sur deux se sent « très bien » ou « plutôt bien informé » sur les risques de cancer liés à l’alimentation ³⁶. Avoir connaissance des recommandations augmente les chances de les atteindre, de quasiment trois pour les féculents complets jusqu’à presque neuf pour les légumes secs ³⁷. Cependant, la connaissance seule semble insuffisante car bien que 74% et 63% des Français perçoivent la charcuterie et la viande rouge comme facteur de risque ³⁶, ils sont entre un et deux tiers à dépasser les repères de consommation, respectivement. Des mesures additionnelles doivent être mises en place pour encourager la population à adopter des habitudes plus saines : subventions pour les produits sains ³⁸, taxation sur les produits déséquilibrés ³⁹ ou sur certains nutriments ⁴⁰, mise en place obligatoire du Nutri-Score ⁴¹, développement de programmes éducatifs ⁴², limitation de la publicité et des actions de marketing ciblées ⁴³ et limitation des promotions ciblées ⁴⁴.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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