Délai de prise en charge thérapeutique des patients vendéens atteints d’un cancer du côlon ou du rectum à partir des données du Registre des cancers de Loire-Atlantique et Vendée (2009-2019)

// Treatment waiting time for patients from the French department of Vendée with colon or rectal cancer based on data from the Loire-Atlantique and Vendée cancer registry (2009-2019)

Introduction

Avec plus de 47 000 cas incidents par an, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent chez l’homme et le deuxième chez la femme en France en 2023 ¹. Les traitements de ces cancers répondent à des recommandations nationales ^2,3,4. Pour les cancers coliques non métastatiques (stade I-III), la chirurgie est le traitement de référence, éventuellement suivie d’une chimiothérapie (stade III). Pour les cancers rectaux non métastatiques, la chirurgie est recommandée pour les stades I, mais le traitement de référence à partir des stades II consiste en une radio-chimiothérapie suivie d’une chirurgie. Pour les cancers colorectaux métastatiques, le traitement principal est la chimiothérapie.

Les délais de prise en charge sont des indicateurs importants de la qualité des soins et de la performance du système de santé ainsi que des traceurs des inégalités d’accès aux soins. Ceci a été rappelé par les différents plans Cancer mis en place en France. Avec le Plan Cancer 2009-2013 ⁵, la mesure 19 « Renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer » a été proposée dans un contexte d’accompagnement de la mise en œuvre du dispositif d’autorisation ⁶, avec comme objectif de mieux connaître les délais de prise en charge afin de réduire les inégalités d’accès aux soins. L’action « 19.4 Mener une étude sur les délais de prise en charge dans plusieurs régions » permettant de disposer d’un état des lieux objectif sur les délais de prise en charge, a conduit à la rédaction de plusieurs rapports ^7,8,9 et articles ^10,11 sur le sujet, et notamment sur le cancer colorectal. Le Plan Cancer 2014-2019 ¹², puis la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030 ¹³ ont réaffirmé la volonté de réduire les délais de prise en charge et de suivre cette évolution avec la diffusion publique d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS). Un rapport de l’Institut national du cancer (INCa) et de la Haute Autorité de santé (HAS) ¹⁴ a permis de fournir un indicateur IQSS concernant la proportion de patients atteints d’un cancer colorectal pour lequel le délai entre la date de la biopsie de diagnostic et la date du début du premier traitement est conforme aux délais attendus, avec une cible à atteindre (>90%) et une cible d’alerte (<75%). Les seuils définis par des experts étaient de moins de six semaines pour les cancers invasifs non métastatiques au diagnostic du côlon et de la jonction recto-sigmoïdienne, et de moins de huit semaines pour les cancers invasifs du rectum, non métastatiques au diagnostic, ainsi que pour les cancers colorectaux métastatiques.

Le comité vendéen de la Ligue contre le cancer a mandaté le Registre des cancers de Loire-Atlantique/Vendée (RCLAV) pour étudier les délais de prise en charge du cancer colorectal des patients vendéens, sur un territoire où seul un établissement (centre hospitalier (CH) de La Roche-sur-Yon) dispose des trois autorisations pour traiter les cancers colorectaux et peut proposer la radiothérapie. Nos objectifs étaient de décrire le délai thérapeutique, son évolution dans le temps et sa répartition géographique sur le territoire vendéen.

Matériel et méthodes

Le RCLAV enregistre de façon continue et exhaustive tous les nouveaux cancers diagnostiqués depuis 1998 chez les personnes résidant dans les départements de Loire-Atlantique et de Vendée au moment du diagnostic grâce à un réseau de partenaires publics et privés. Il recueille annuellement des informations complémentaires sur les traitements, en consultant les dossiers médicaux des patients, pour un échantillon aléatoire d’au moins 100 cancers coliques (incluant la jonction recto-sigmoïdienne) et 70 cancers rectaux. Le tirage au sort se fait a priori, avant la validation des cancers et le recueil de données, sur une période dépendant du jour et du mois de naissance des patients.

Pour les patients vendéens adultes, sur la période 2009-2019, l’ensemble des 2 395 primo-cancers invasifs colorectaux issus de ces échantillons annuels ont été inclus dans cette étude. En raison de l’impossibilité de calculer le délai thérapeutique, 252 cas ont été exclus, dans la grande majorité des cas parce qu’aucun traitement n’avait été réalisé. Les patients exclus étaient plus souvent âgés de 75 ans et plus et 71% d’entre eux étaient décédés moins d’un an après le diagnostic. Au final, l’étude a porté sur un échantillon de 2 143 patients : 1 187 cancers coliques et 956 cancers rectaux.

Les variables issues de la base de données du RCLAV étaient : le sexe, l’âge, le premier traitement et l’adresse de résidence du patient au moment du diagnostic ainsi que les dates de diagnostic et de premier traitement.

Le délai thérapeutique a été défini comme le nombre de jours entre la date de diagnostic et la date du premier traitement. Deux indicateurs ont été étudiés : le délai médian et le pourcentage de délai long, en utilisant les seuils définis selon les recommandations de l’INCa : ≥6 semaines (42 jours) pour le côlon sans tenir compte du stade et ≥8 semaines (56 jours) pour le rectum ¹⁴.

La commune de résidence a permis de définir l’établissement public de coopération intercommunale (EPCI) du lieu de résidence (source Insee), correspondant à une structure administrative permettant à plusieurs communes d’exercer des compétences en commun.

Stata 14^® a été utilisé pour le data management des données et R 4.4.1^® pour les analyses descriptives et les représentations cartographiques.

Résultats

La population d’étude est décrite dans le tableau 1. Les 2 143 patients inclus étaient majoritairement des hommes, âgés de 50 à 74 ans. Les patients atteints de cancer colique avaient majoritairement reçu une chirurgie en premier traitement (90%) et ceux atteints de cancer rectal une radio-chimiothérapie (37%) ou une chirurgie (31%).

Les délais thérapeutiques étaient significativement plus longs pour les cancers rectaux (médiane à 42 jours, avec 46% de délais d’au moins 45 jours), comparativement aux cancers coliques (médiane à 19 jours, avec 46% de délais de moins de 15 jours) (tableau 2).

Pour les cancers coliques, la part des délais thérapeutiques longs (≥42 jours) a augmenté de 15% à 23% entre 2009 et 2019, et le délai médian est passé de 12 à 21 jours sur cette même période (tableau 2 et figure 1a).

Pour les cancers rectaux, la part des délais thérapeutiques longs (≥56 jours) est passé de 17% à 40% et le délai médian de 33 à 50 jours au cours de la même période (tableau 2 et figure 1b).

Il existe des disparités géographiques sur le territoire vendéen (figure 2) en termes de pourcentage de délais longs pour ces deux localisations cancéreuses (p=0,03 pour les cancers coliques comme pour les cancers rectaux). Sur les 20 EPCI de Vendée, la proportion de délais supérieurs au seuil recommandé était supérieure ou égale à 20% pour les patients résidant dans 7 EPCI pour les cancers coliques et était supérieure ou égale à 30% dans 14 EPCI pour les cancers rectaux. Certains EPCI présentaient une proportion particulièrement élevée de délais supérieurs au seuil recommandé : supérieure ou égale à 30% dans un EPCI (Communauté de communes (CC) de l’île de Noirmoutier) pour le cancer colique et supérieure ou égale à 40% dans 3 EPCI du sud de la Vendée pour le cancer rectal (CC Vendée Grand Littoral, CC Sud Vendée Littoral et CC du Pays de Fontenay Vendée). Deux EPCI avaient un pourcentage de délai long inférieur à 20% pour le cancer rectal (CC Challans-Gois Communauté et CC du Pays des Herbiers). Une hétérogénéité similaire existe lorsqu’on analyse les délais médians (données non montrées).

Discussion

Cette étude réalisée à partir d’un échantillon aléatoire de cancers colorectaux invasifs a permis de décrire les délais thérapeutiques sur une période récente. Comme attendu, les délais thérapeutiques sont plus longs pour le cancer rectal. Les différences de prise en charge, en particulier une chirurgie initiale plus fréquente pour les cancers coliques que pour les cancers rectaux, pourrait expliquer en partie cette différence de délai long ⁸. Pour ces derniers, une radiothérapie ou une radio-chimiothérapie est souvent réalisée avant la chirurgie, en fonction du bilan d’extension pré-thérapeutique réalisé ^2,3,4.

Notre étude a également montré une augmentation du délai thérapeutique médian entre 2009 et 2019 qui est passé de 12 à 21 jours pour les cancers coliques et de 33 à 50 jours pour les cancers rectaux.

En France, depuis la mise en place des différents plans Cancer, des informations sur les délais de prise en charge du cancer colorectal et leur évolution dans le temps ont été produites ¹⁵. Dans une étude à partir de données issues de registres spécialisés sur la période 1999-2008, le délai médian entre le diagnostic et le premier traitement variait de 9 à 14 jours pour les cancers coliques et de 23 à 34 jours pour les cancers rectaux, selon le département du registre ^7,10, ce qui reste cohérent avec les valeurs observées dans notre étude en début de période (2009-2011). De plus, dans cette étude en population, les délais de prise en charge ont augmenté entre les périodes 1999-2003 et 2004-2008 pour les cancers colorectaux. Selon les auteurs, cet allongement du délai serait en partie lié à un accès plus long aux examens requis lors du bilan pré-opératoire ou à une réalisation plus longue d’un bilan plus complet, ou encore à un accès plus long à la chirurgie. Dans une autre étude française, réalisée cette fois par échantillonnage à partir des fiches de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et des dossiers médicaux en 2011, le délai médian entre diagnostic et intervention chirurgicale (non urgente) pour le cancer colique était de 15 jours ^8,9,11.

L’allongement du délai entre 2009 et 2019 peut également être attribué en partie aux évolutions des recommandations de bonnes pratiques, notamment avec la mise en œuvre des RCP permettant de discuter des traitements les plus adaptés au patient et à sa tumeur et avec le renforcement du bilan préthérapeutique ^2,3,4. Les examens d’imagerie complémentaires ont été enrichis, en particulier pour le cancer rectal (IRM pelvienne, écho-endoscopie rectale) permettant d’apprécier l’importance de la tumeur et son extension locale et de choisir le traitement (radiothérapie et/ou chimiothérapie pré-opératoire, traitement chirurgical d’emblée). Toutefois, on ne peut pas écarter également un effet de saturation des établissements de santé prenant en charge les patients atteints de ces cancers, avec un allongement de la file d’attente et des délais d’accès à la radiothérapie, d’autant qu’un seul établissement propose la radiothérapie en Vendée (CH de La Roche-sur-Yon).

L’allongement du délai est particulièrement préoccupant car il peut entraîner un impact psychologique important sur le patient, mais également influencer le pronostic vital, même si les résultats des études analysant délai et survie ne sont pas concluants ¹⁶. Une étude a cependant montré que la mortalité augmentait pour un délai du diagnostic jusqu’à la chirurgie supérieur à 12 semaines pour les cancers colorectaux ¹⁷.

La répartition des EPCI avec une proportion élevée de délai long est différente pour les cancers coliques et rectaux probablement en raison des différences de prises en charge mentionnées plus haut.

Pour expliquer les disparités géographiques du délai thérapeutique en Vendée, plusieurs hypothèses non exclusives sont possibles. La première pourrait être la proximité géographique d’un établissement de soins proposant le traitement préconisé. La Vendée dispose d’un CH qui a toutes les autorisations en cancérologie digestive (chirurgie digestive, chimiothérapie et radiothérapie), mais qu’il n’y a ni centre hospitalier universitaire, ni centre de lutte contre le cancer sur le territoire vendéen. Les autres établissements, limitrophes à la Vendée et ayant les trois autorisations se trouvent en Loire-Atlantique, dans le Maine-et-Loire et en Nouvelle-Aquitaine. Une étude française récente a montré que la survie après cancer colorectal ou cancer anal chez les hommes était meilleure pour les patients résidant à proximité ou très loin d’un centre de référence ¹⁸.

Pour le cancer colique, la CC de l’île de Noirmoutier présente des délais thérapeutiques plus longs que dans les autres EPCI de Vendée. La presqu’île de Noirmoutier connaît une situation d’offre médicale faible avec un établissement proposant la chirurgie à proximité (les établissements détenant les trois autorisations les plus proches étant à Nantes ou à La Roche-sur-Yon).

Autour de La Roche-sur-Yon, où se situe le seul établissement de Vendée détenant les trois autorisations pour la prise en charge des cancers colorectaux, les EPCI concernés semblent avoir des proportions de délai long plus faible (autour de 10-20%). Cependant, deux EPCI proches de La Roche-sur-Yon (CC du Pays des Achards et CC Pays de Chantonnay) ont quant à eux des proportions de délai long autour de
20-30%. Il en est de même du CC Vendée, Sèvre, Autise, au sud-est de la Vendée, qui est proche de Niort (commune également avec un établissement détenant les trois autorisations en cancérologie digestive).

Pour le cancer rectal, la plupart des EPCI sont concernés par une proportion élevée de délai long. Résider dans l’EPCI de La Roche-sur-Yon avec le CH (détenant les trois autorisations), ou les EPCI voisins, ne semble pas lié à des délais plus courts de prise en charge. Les EPCI avec une proportion plus faible de délai long sont situés plutôt au Nord et à l’Est du département suggérant une prise en charge hors de la Vendée. La proportion plus forte de délai long dans les trois EPCI du sud de la Vendée suggère un défaut d’offre de soin ou de coordination du parcours ou une saturation des établissements concernés. D’autres critères tels que la renommée de l’établissement (en lien ou non avec les autorisations en cancérologie), la réalisation de l’ensemble de la prise en charge dans un seul établissement et l’existence de filières de soins « historiques » peuvent également influencer le choix par le patient du lieu de prise en charge. Les caractéristiques des patients (âge, niveau socioéconomique) et de leurs tumeurs (notamment le stade) peuvent influencer le choix du lieu de prise en charge.

Nous ne pouvons exclure que le manque de puissance et l’échantillonnage entraîne des imprécisions sur les disparités géographiques de délai. Une autre limite de notre étude est d’avoir adapter les seuils des délais longs proposés par l’INCa pour s’affranchir du caractère métastatique ou non de la tumeur. La force de l’étude réside dans les données représentatives de la population vendéenne avec des données standardisées sur le diagnostic et précises sur la commune de résidence des patients sur une longue période.

Conclusion

Une augmentation préoccupante des délais thérapeutiques longs a été observée en particulier pour le cancer du rectum en Vendée sur la période 2009-2019. Elle pourrait être le reflet d’une amélioration de la prise en charge comme de la saturation du système de soins. Les disparités géographiques observées peuvent entraîner une perte de chance pour certains patients. Il est essentiel d’identifier les facteurs clés liés aux délais de prise en charge pour guider la mise en œuvre d’actions ciblées par les pouvoirs publics, afin d’éviter les pertes de chance liées à l’allongement des délais de prise en charge globalement et de réduire les inégalités géographiques. Les registres de cancers sont des outils précieux pour évaluer régulièrement ces délais thérapeutiques.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Financements

Comité vendéen de la Ligue contre le cancer.

Remerciements

Nous remercions le Dr Marc-Henri Jean (CHD Vendée - La Roche-Sur-Yon) pour ses précieux conseils et son aide dans l’interprétation des résultats.
Nous remercions l’ensemble des partenaires publics et privés, notamment les laboratoires d’anatomie pathologique, de cyto-hématologie, de cytogénétique, les établissements de soins, l’Assurance Maladie, le dispositif régional du cancer ONCOPL et les médecins qui contribuent au fonctionnement en routine du registre. Nous remercions également l’ensemble des partenaires institutionnels ou privés qui nous soutiennent financièrement (Comités de Vendée et de Loire-Atlantique de la Ligue contre le cancer, ARS des Pays de la Loire, CHU de Nantes, CHD Vendée, Institut de Cancérologie de l’Ouest, INCa, Santé publique France, DGOS).

Références

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