Impact des politiques publiques et de la pandémie
de Covid-19 sur le dépistage et le traitement de l’hépatite C en France métropolitaine, 2014-2021

// Impact of public policy and COVID-19 pandemic on hepatitis C testing and treatment in France: a nationwide observational study, 2014-2021

Introduction

Disponibles en France dès fin 2013, les antiviraux à action directe (AAD) ont constitué une avancée thérapeutique majeure vis-à-vis du virus de l’hépatite C (VHC), permettant la guérison de plus de 95% des patients traités, avec un bon profil de tolérance et des durées de traitement de plus en plus réduites ¹. Ces progrès ont conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à fixer, dès 2014, un objectif mondial d’élimination des hépatites C et B, en tant que menace de santé publique majeure, à l’horizon 2030 ². Dans le cadre du Programme national de santé publique « Priorité prévention » 2018-2022 ³, la France s’est engagée à atteindre l’élimination de l’hépatite C d’ici 2025 et s’est fixé comme objectif de traiter 120 000 personnes entre 2014 et 2022.

Depuis 2014, les conditions d’accès, de prescription et de délivrance des AAD, ainsi que les molécules disponibles, ont fortement évolué (figure 1). Initialement disponibles uniquement dans le cadre d’essais cliniques ou d’autorisations temporaires d’utilisation, les AAD ont été accessibles, dès décembre 2014, aux patients avec une fibrose hépatique au moins F2 ou une comorbidité, après évaluation de leur éligibilité lors de réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP). Les prescriptions et délivrances des AAD étaient alors uniquement hospitalières ⁴. À partir de juillet 2016, leur accès a été étendu aux patients ayant une fibrose hépatique F2 et aux personnes à risque élevé de transmission (dont les usagers de drogues et les personnes détenues) indépendamment du stade de fibrose ⁵. L’accès universel aux AAD a ensuite été recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS) en décembre 2016 ⁶. D’autres mesures ont été mises en œuvre pour faciliter l’accès aux AAD, comme la suppression de l’évaluation préalable par une RCP pour les patients sans comorbidité et sans échec de traitement par AAD (août 2017), l’autorisation de dispensation en officines (mars 2018), puis de prescription par l’ensemble des médecins pour les patients non complexes (mai 2019) ⁷. Les dernières données sur les initiations d’AAD portaient sur la période 2014-2019 ⁸. Parallèlement, plusieurs mesures ont été mises en œuvre afin d’accroître le dépistage : autorisation d’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) en milieu médico-social ou associatif ⁹, réévaluation de la stratégie de dépistage de l’hépatite C ¹⁰ ou encore instauration d’actions de dépistage (semaines régionales annuelles, actions associatives) ^(1) 11.

La pandémie de Covid-19 a entraîné des perturbations majeures des systèmes de santé et du recours aux soins lors du premier confinement (17 mars au 11 mai 2020), mais aussi au-delà, du fait de la réaffectation de professionnels de santé pour répondre à la forte demande de soins liés à la Covid-19, de fermetures ou réductions de services ou de structures et possiblement d’une moindre demande des patients pour des soins de santé hors Covid-19 (détournement de l’attention, crainte de la contamination par la Covid-19, etc.) ¹². Les répercussions sur la prévention, le dépistage et le traitement de maladies chroniques, la dispensation de contraceptifs ou de médicaments en ville ont fait l’objet de nombreuses études, notamment en France ^{12,13,14,15,16}, mais à notre connaissance, aucune n’a porté sur le dépistage et le traitement de l’hépatite C en France.

L’objectif principal de ce travail est donc de fournir des données actualisées des nombres et des caractéristiques démographiques des personnes testées pour les anticorps (Ac) anti-VHC et des patients ayant initié un traitement par AAD au cours de la période 2014-2021, afin d’évaluer l’impact des politiques publiques et de la pandémie de Covid-19 sur le dépistage et le traitement de l’hépatite C.

Méthodes

Sources de données

Les données du Système national des données de santé (SNDS), qui comprend des données individuelles pseudonymisées sur l’ensemble des remboursements pour les bénéficiaires des différents régimes de l’Assurance maladie et sur les séjours dans les établissements hospitaliers publics et privés ont été analysées ¹⁷.

Populations et périodes d’étude

Deux populations résidant en France métropolitaine ont été étudiées : les personnes testées pour les Ac anti-VHC et les patients ayant initié un traitement par AAD.

Les personnes testées correspondent aux individus ayant eu au moins un remboursement d’un test de détection des Ac anti-VHC (codé selon la Nomenclature des actes de biologie médicale) au cours de la période d’étude, que le test ait été réalisé dans le secteur privé (laboratoires de ville ou établissements hospitaliers privés) ou dans les établissements hospitaliers publics (patients en ambulatoire uniquement).

Les patients ayant initié un traitement ont été identifiés à partir d’une liste de codes correspondant aux AAD, basés sur la classification ATC (Anatomical Therapeutic Chemical). L’initiation était définie comme une délivrance d’AAD précédée par une période d’au moins six mois sans délivrance d’AAD.

Deux périodes d’étude ont été considérées pour répondre aux objectifs (figure 2) :

Indicateurs et analyse de données

Pour la période AAD, les indicateurs suivants ont été étudiés :

Pour la période Covid-19, sont présentés :

Les nombres mensuels attendus de personnes testées en 2020 ont été estimés en appliquant aux nombres mensuels observés en 2019 les taux mensuels moyens d’évolution entre 2017 et 2019. Par la suite, les nombres mensuels attendus en 2021 ont été estimés à partir des estimations des nombres mensuels attendus de personnes testées en 2020 et des taux mensuels moyens d’évolution entre 2017 et 2019. Les nombres annuels de personnes non testées en 2020 et 2021 à cause de la pandémie de Covid-19 ont été estimés par différence entre les nombres attendus et observés de personnes testées.

Les taux régionaux de personnes testées et de patients ayant initié un traitement ont été standardisés selon le sexe et la classe d’âge, en utilisant comme population de référence la population de France métropolitaine. Les moyennes des populations répertoriées par l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) entre le 1^er janvier 2014 et le 31 décembre 2021 ont été utilisées.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels SAS Enterprise Guide^® 7.15 et Stata^® 14.2.

Résultats

Au cours de la période AAD

Personnes testées pour les anticorps anti-VHC

Sur l’ensemble de la période 2014-2021, 25,045 millions de personnes ont été testées au moins une fois. Le nombre annuel de personnes testées est passé de 2,678 millions en 2014 à 3,633 millions en 2021, soit une augmentation de 36% (figure 2). À l’exception de l’année 2020, caractérisée par une diminution de 8% par rapport à 2019, cette augmentation est observée chaque année, de façon légèrement plus marquée en 2018 (+9%) et 2019 (+9%) par rapport aux années précédentes (entre 3% et 6%). En 2021, le nombre de personnes testées a augmenté de 9% par rapport à 2020, retrouvant le niveau de 2019 (3,622 millions). Les données trimestrielles montraient, chaque année, une évolution saisonnière avec un maximum au premier trimestre (T1) et/ou au quatrième trimestre (T4) et un minimum au T3 (figure 1).

Les prescripteurs de tests du secteur privé étaient principalement des médecins généralistes (tableau). Leur proportion a augmenté, entre 2014 et 2021, chez les hommes (de 44% à 52%) comme chez les femmes (de 34% à 39%). Chez celles-ci, 24% des tests en 2014 et 19% en 2021 avaient été prescrits par un gynécologue.

Au cours de la période 2014-2021, la distribution des personnes testées selon le sexe et la classe d’âge a peu évolué (figure 3a). Les femmes étaient majoritaires (62 à 63% selon les périodes de deux ans). Plus de deux personnes testées sur cinq étaient des femmes âgées de moins de 40 ans.

Sur l’ensemble de la période 2014-2021, le taux de personnes testées était de 386 pour 1 000 habitants (hab.). Les taux standardisés les plus faibles étaient observés dans les régions Bretagne, Pays de la Loire, Centre-Val de Loire et Bourgogne-Franche-Comté (entre 271 et 291/1 000 hab.) et les plus élevés en Occitanie (440/1 000 hab.), Île-de-France (472/1 000 hab.) et Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) (543/1 000 hab.) (figure 4a).

Patients ayant initié un traitement par AAD

Au cours de la période AAD, le nombre d’initiations de traitement était de 96 776. Le nombre annuel de patients ayant initié un traitement a tout d’abord augmenté, de 11 500 en 2014 à 19 248 en 2017, avant de diminuer pour atteindre 6 972 en 2020 (soit -35% par rapport à 2019) et 5 997 en 2021 (figure 2).

Le nombre trimestriel de patients ayant initié un traitement a rapidement augmenté dès le T2-2014 (excédant 3 000), puis a fortement augmenté au T1-2015 (n=3 960), au moment de la mise en place de la priorisation de l’accès aux AAD et de la disponibilité d’Harvoni^®, puis aux T1 et T2-2017 (n=5 435 et 5 345 respectivement), simultanément à la recommandation de l’accès universel aux AAD et à l’obtention de mise sur le marché de Zepatier^® et Epclusa^® (figure 1). Le nombre trimestriel de patients ayant initié un traitement a ensuite baissé en trois paliers successifs : du T3-2017 au T2-2018 (n≈4 000), du T3-2018 au T1-2020 (n≈2 800) et du T2-2020 au T4-2021 (n≈1 500). Chaque année, à l’exception de 2020, le nombre de patients ayant initié un traitement était le plus faible au T3.

À la suite de l’autorisation de dispensation des AAD en officines en mars 2018, la proportion de patients ayant initié un traitement par AAD délivré en officines a atteint 47% dès le T2-2018, puis a progressivement augmenté, jusqu’à atteindre 88% au T4-2021.

Entre 2018 et 2021, parmi les prescripteurs d’AAD, la proportion de médecins exerçant dans le secteur public hospitalier a diminué de 84% à 72%, tandis que dans le secteur privé, la proportion a augmenté de 13% à 21% pour les hépato-gastroentérologues et de 2% à 5% pour les médecins généralistes.

La distribution selon le sexe et la classe d’âge des patients ayant initié un traitement a évolué au cours de la période AAD (figure 3b). Les hommes sont restés majoritaires, mais leur proportion a diminué en milieu de période, passant de 65% en 2014-2015 à 57% en 2016-2017 et 59% en 2018-2019, avant de réaugmenter à 64% en 2020-2021. Les classes d’âges prédominantes étaient les 50-59 ans pour les hommes et les 60 ans et plus pour les femmes, mais leurs proportions ont diminué au cours de la période, au profit des moins de 40 ans pour les deux sexes et des 60 ans et plus pour les hommes.

Sur l’ensemble de la période 2014-2021, le taux d’initiations d’AAD était de 149 pour 100 000 hab. en France métropolitaine. Les taux régionaux standardisés les plus faibles étaient observés dans les Hauts-de-France (77/100 000 hab.) et en Pays de la Loire (89/100 000 hab.) et les plus élevés en Occitanie (207/100 000 hab.), Île-de-France (215/100 000 hab.) et Paca (229/100 000 hab.) (figure 4b).

Au cours de la période Covid-19

Au moment du premier confinement, les nombres mensuels de personnes testées et de patients ayant initié un traitement ont chuté : -55% et -66% respectivement en avril 2020 par rapport à février 2020 (figure 5). Le nombre de personnes testées a ensuite réaugmenté de façon plus importante que le nombre de patients ayant initié un traitement, excédant même le nombre attendu en juin 2020. L’écart entre les deux courbes n’a ensuite pas cessé de se creuser. Au moment des deuxième et troisième confinements, les diminutions observées étaient plus modérées. À partir de juillet 2020, le nombre mensuel de personnes testées observé était inférieur de 6 à 28% au nombre attendu, à l’exception de juin 2021, au cours duquel le nombre mensuel de personnes testées était proche du nombre attendu.

Sur la période 2020-2021, 6,957 millions de personnes ont été testées pour un nombre attendu de 8,214 millions. Ainsi, 1,257 million (613 000 et 644 000 respectivement en 2020 et 2021) de personnes n’auraient pas été testées du fait de la pandémie Covid-19.

Discussion

Cette analyse des données du SNDS a montré qu’entre 2014 et 2021, le nombre total d’initiations de traitement par AAD était de 96 776 et qu’il a évolué en deux phases distinctes : la première, marquée par la diffusion rapide des AAD dès début 2014 et une montée en charge jusqu’à mi-2017, en fonction de la disponibilité des différentes molécules et de l’évolution des mesures d’accès aux AAD ; la seconde, caractérisée par une diminution progressive du nombre d’initiations d’AAD. Pourtant, l’activité de dépistage des Ac anti-VHC était importante et en augmentation, avec plus de 25 millions de personnes testées au moins une fois au cours de cette période.

Cette tendance à la hausse du dépistage du VHC était déjà observée en France depuis le début des années 2000 ^18,19, bien avant la disponibilité des AAD. L’augmentation, légèrement plus importante entre 2017 et 2019 qu’entre 2014 et 2017, pourrait être en partie liée à l’accès universel aux AAD, recommandé fin 2016 par la HAS ⁶, comme cela a été décrit aux États-Unis ²⁰, mais aussi par les objectifs d’élimination des hépatites ^2,3, l’autorisation d’utilisation des Trod ⁹ et les actions de dépistage des hépatites en 2018 et 2019 ^(1) 11.

Du fait de la pandémie Covid-19, le nombre de personnes testées a diminué de 8% en 2020, avec une chute importante au moment du premier confinement, de même ampleur que celle observée au Canada ²¹, aux États-Unis ^22,23 ou en Angleterre ²⁴. Malgré un rattrapage en juin 2020 et 2021 au décours des premier et troisième confinements, le nombre de personnes testées est resté inférieur au nombre attendu et a tout juste retrouvé le niveau de 2019 au cours de l’année 2021. Il est estimé que plus de 1,2 million de personnes n’auraient pas été testées en raison de la pandémie.

Les données sur les prescripteurs de tests du secteur privé montrent que les médecins généralistes sont les principaux prescripteurs (pour près d’un homme sur deux et deux femmes sur cinq en 2021), mais aussi que près de 20% des femmes en 2021 avaient été testées sur prescription d’un gynécologue, principalement d’un obstétricien. Ce résultat, ainsi que la forte proportion de femmes en âge de procréer parmi les femmes testées, suggère un dépistage prénatal fréquent de l’hépatite C, malgré l’absence de recommandations en France. Plusieurs études de modélisation ont cependant montré que le dépistage prénatal universel de l’hépatite C était coût-efficace, y compris à un niveau de prévalence équivalent à celui de la population européenne ^25,26, conduisant la société savante européenne (European association for the study of the liver) à recommander cette stratégie ¹.

Concernant le traitement, nos résultats confirment que l’accès aux AAD a été rapide dès la disponibilité des différentes molécules et important malgré les mesures de priorisation mises en œuvre jusqu’en 2017 ^27,28. Le nombre trimestriel de patients initiant un traitement a atteint un maximum aux T1 et T2-2017 (avec plus de 5 000 initiations par trimestre), probablement en raison de la disponibilité de Zepatier^® et Epclusa^® (ce dernier étant le premier DAA pangénotypique) et de l’accès universel recommandé par la HAS ⁶. Il a ensuite diminué par paliers successifs malgré la disponibilité de Maviret^® (également pangénotypique) et plusieurs mesures facilitant l’accès aux AAD, notamment la suppression de l’évaluation systématique par une RCP, la possibilité de délivrance en officines et de prescription par l’ensemble des médecins. La faible proportion de médecins généralistes parmi les prescripteurs montre que cette dernière mesure n’a été que faiblement utilisée, contrairement à la délivrance en officines. L’évolution du profil démographique des patients ayant initié un traitement entre 2014 et 2021 reflète les différents profils cliniques des patients qui ont pu avoir accès aux AAD comme précédemment décrit ^8,27,28. Sur l’ensemble de la période, les taux régionaux d’initiations de traitement, ainsi que les taux de personnes dépistées, étaient les plus élevés en Paca, Île-de-France et Occitanie, régions présentant également les plus forts taux de personnes diagnostiquées positives en France métropolitaine en 2021 ⁽²⁾.

Lors de la période Covid, une diminution importante du nombre de patients initiant un traitement a été observée au T2-2020, notamment en avril, suivie d’une augmentation substantielle sans toutefois atteindre les niveaux pré-pandémiques, avant une nouvelle diminution au second semestre 2021. Cette tendance a été observée dans d’autres pays, notamment aux États-Unis ^22,23. Pour d’autres traitements, telle la prophylaxie pré-exposition du VIH, les initiations en France ont été impactées par la pandémie en 2020, mais ont rapidement repris une tendance à la hausse à partir de 2021 ²⁹. Ainsi, si la pandémie a fait chuter le nombre d’initiations de traitement par AAD au T2-2020, son impact sur l’évolution des initiations après cette date est difficile à évaluer dans un contexte de diminution depuis le T3-2017. Cette baisse suggère un épuisement du pool de personnes diagnostiquées nécessitant un traitement. En 2016, il était estimé que 133 500 personnes (intervalle de confiance à 95%, IC95%: [56 900-312 600]) avaient une infection chronique par le VHC en population générale en France métropolitaine, dont 107 600 [59 000-127 600] étaient diagnostiquées ³⁰. Le nombre d’initiations d’AAD était d’environ 71 000 depuis 2016. Compte tenu de la grande efficacité des AAD, du nombre élevé de patients traités par AAD et du vieillissement et de la mortalité des personnes infectées par le VHC, le nombre de personnes infectées (diagnostiquées et non diagnostiquées) a fortement diminué ces dernières années ³¹, rendant complexe l’identification des patients nécessitant un traitement malgré une augmentation de l’activité de dépistage. De nombreuses interventions ont été récemment menées en France dans cet objectif, tels le rappel d’anciens patients perdus de vue par les services d’hépatologie ³² ou des expérimentations de dépistage et de test and treat en population générale ³³ ou en populations exposées ³⁴. Outre le dépistage et le lien vers le soin, les efforts d’élimination doivent également inclure des mesures de prévention de l’infection et de la réinfection à destination des populations les plus exposées, à savoir les usagers de drogues injecteurs et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Dans ces populations, plusieurs études ont montré la nécessité de combiner des mesures de réduction des risques et le renforcement, à la fois du dépistage, de l’accès au traitement dès le diagnostic (stratégie de « test and treat ») et de l’adhérence au traitement pour diminuer significativement à moyen terme l’incidence et la prévalence de l’hépatite C et augmenter l’espérance de vie ^35,36. Selon des modélisations, la France est toujours considérée comme en bonne voie pour atteindre l’élimination d’ici 2030 ³⁷. Il est cependant peu probable qu’elle ait atteint l’objectif national de 120 000 personnes traitées d’ici fin 2022 ³, avec seulement 81% de cet objectif atteint fin 2021 (environ 97 000).

L’utilisation des données individuelles du SNDS, qui couvrent la quasi-totalité de la population en France métropolitaine, constitue l’atout majeur de ce travail. Ses principales limites sont inhérentes à la nature médico-administrative du SNDS : peu d’informations sur les caractéristiques individuelles (expositions à risque, sévérité de la maladie, etc.), pas d’identification possible des tests gratuits effectués dans les centres de santé sexuelle, en hospitalisation dans les établissements publics ou réalisés sans prescription médicale ou chez des personnes sans couverture sociale ; absence des résultats des tests. Enfin, cette analyse n’a pas pu inclure les départements et régions d’outre-mer en raison de difficultés d’identification des AAD en début de période.

En conclusion, cette étude met en évidence l’impact des stratégies thérapeutiques successives et des politiques d’accès aux AAD sur la montée en charge des initiations de traitement jusqu’à mi-2017. Depuis, malgré de nouvelles mesures améliorant l’accessibilité des AAD et l’augmentation de l’activité de dépistage (en dépit de l’impact négatif de la pandémie), le nombre de patients initiant un traitement a fortement diminué, suggérant un tarissement du pool des personnes à traiter, mais aussi possiblement de difficultés à atteindre certaines populations particulièrement exposées. Des interventions efficaces pour améliorer la prévention, le diagnostic, le lien vers le soin et le traitement sont nécessaires pour parvenir à l’élimination du VHC en France.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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