Incidence de la tuberculose en 2013-2018 : en quoi la Seine-Saint-Denis se distingue-t-elle ?

// Tuberculosis incidence in 2013-2018: How is Seine-Saint-Denis (France) different?

Introduction

En France, le taux d’incidence de la tuberculose est considéré comme faible (7,3/100 000 habitants par an en moyenne de 2013 à 2018 selon Santé publique France). Il existe cependant des disparités territoriales importantes avec un taux qui demeure élevé en Seine-Saint-Denis (26,1/100 000 habitants en moyenne par an sur les années 2013-2018 selon le Centre de lutte anti-tuberculose (Clat), soit plus de trois fois supérieur au niveau national). Cette répartition reflète entre autres des inégalités socioéconomiques, car la tuberculose est une pathologie étroitement liée aux conditions de vie de la population ¹.

En Seine-Saint-Denis, les missions de lutte contre la tuberculose sont déléguées au département à travers son service de prévention et d’action sanitaires qui assure les missions de santé recentralisées (tuberculose, infections sexuellement transmissibles, vaccination), ainsi qu’un programme de prévention bucco-dentaire. La part prépondérante de l’activité du Clat est d’assurer les enquêtes et dépistages autour des cas. Ces actions permettent d’interrompre la chaîne de transmission de la maladie et donc de contribuer à la réduction de son incidence ². Si cette activité est majoritaire dans la lutte contre la tuberculose, d’autres modes d’action sont mis en place, eut égard aux spécificités sociodémographiques qui favorisent le développement de la maladie.

Cette étude vise à présenter l’épidémiologie de la tuberculose en la Seine-Saint-Denis et à la mettre en lien avec son contexte démographique et socioéconomique.

Méthode

Objectifs

L’objectif principal de cette étude est de décrire l’épidémiologie de la tuberculose en Seine-Saint-Denis. Les objectifs secondaires sont de comparer les caractéristiques des patients atteints avec des données nationales, de contextualiser la situation socioéconomique particulière de la Seine-Saint-Denis (en lien avec son incidence tuberculeuse) et de mettre en perspective ces constats avec les actions menées par le Clat.

Source de données et indicateurs

Les données analysées dans cet article sont issues des informations recueillies lors de la déclaration obligatoire (DO), complétées des éléments collectés au cours des enquêtes et des dépistages. Les données sont saisies dans le logiciel métier DAMOC^® (Epiconcept). Les données ont été agrégées sur une période de six années (2013 à 2018) afin d’augmenter les effectifs et permettre une analyse statistique plus fine. Lorsque cela était nécessaire, il a été procédé à des comparaisons entre deux périodes (2013-2015 versus 2016-2018). Pour les comparaisons à l’échelle nationale ou interdépartementale les données présentées par Santé publique France ou d’autres Clat ont été utilisées.

Les données de population 2013 et 2016, de source Insee (Institut national de la statistique et des études économiques), ont été utilisées pour le calcul des taux d’incidence.

Pour la réalisation des typologies socioéconomiques des communes, les données Insee et de la Direction régionale et interdépartementale de l’hébergement et du logement (Drihl) ont été utilisées.

Le taux de pauvreté monétaire à 60% du revenu médian calculé par l’Insee ³ a été utilisé pour les comparaisons communales et départementales. Les conditions de logement ont été considérées comme difficiles dès lors qu’il y avait absence de logement ou privation de confort ⁴. Dans notre étude, cela a regroupé les catégories suivantes : en collectivité, hébergés ou sans domicile. Ont été considérées comme primo-arrivantes les personnes nées à l’étranger et arrivées en France depuis moins de 2 ans ou moins de 5 ans (données regroupées).

Analyse

Les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel R version 3.6.1 (R Core Team 2019). Les cartographies avec le logiciel QGIS^® version 2.14.9. Les comparaisons de données qualitatives ont été faites par des tests du Chi2 ou par des tests exacts de Fisher. Les comparaisons de données quantitatives ont été faites par des tests de Student ou de Wilcoxon.

La typologie socio-économique des communes a été réalisée par classification ascendante hiérarchique (CAH) à l’aide du logiciel PhilCarto^® version 5.76, à partir d’indicateurs permettant de les regrouper selon trois classes les situant par rapport à la moyenne départementale de chaque indicateur.

Pour la réalisation de la CAH ont été retenus, en plus de l’incidence de la tuberculose, des indicateurs de défavorisation sociale (taux de pauvreté, population de 15 ans ou plus non scolarisée sans diplôme qualifiant, part des ménages imposés), des indicateurs nous renseignant sur la qualité et l’accès au logement (nombre de personnes par pièce de la résidence principale, part des ménages éligibles au droit au logement opposable (DALO)) auxquels a été ajoutée la part de population étrangère, compte tenu de l’épidémiologie départementale.

Les associations entre variables quantitatives ont été testées par le calcul de coefficients de corrélation de Pearson. Le seuil de significativité retenu était de 5%.

Résultats

Incidence de la tuberculose en Seine-Saint-Denis

Le nombre total de cas de tuberculose déclarés au Clat de Seine-Saint-Denis était de 2 482 sur la période 2013-2018, soit une moyenne de 414 cas par an.

Le département avait des taux d’incidence à 26,2/100 000 habitants en 2013-2015 et 25,9/100 000 en 2016-2018 (tableau), ce qui était plus élevé que l’ensemble de la région (14,7/100 000 en 2013-2015 et 15,6/100 000 en 2016-2018) ⁵ (figure 1). On observait une stabilité de son incidence là où les taux régionaux et parisiens suivaient une diminution bien plus nette, jusqu’en 2016 où l’Île-de-France voyait son incidence augmenter de nouveau de manière significative ⁶.

Les taux d’incidence en France métropolitaine sur les mêmes périodes étaient de 7,3/100 000 habitants en 2013-2015 et 7,4/100 000 en 2016-2018.

Le Nord-Ouest du département présentait des taux d’incidence élevés allant jusqu’à 46,5 pour 100 000 habitants (figure 2). L’Est, à quelques exceptions, présentait des taux d’incidence descendant jusqu’à 9,75 pour 100 000. Les taux de pauvreté par commune se superposaient aux taux d’incidence tuberculeuse. Sur les années 2013 à 2018, il existait une corrélation significative entre le taux de pauvreté et l’incidence de la tuberculose à l’échelle communale, avec un coefficient de corrélation de Pearson égal à 0,77 [0,60-0,87] (p<0,0001).

Caractéristiques sociodémographiques des cas de tuberculose

Parmi les 2 482 cas de tuberculose déclarés sur la totalité de la période d’étude, une surreprésentation masculine était observée (68% d’hommes), de même qu’au niveau national (64% en 2017 ⁵) (tableau).

L’âge médian était de 35 ans (38 ans en France en 2017 ⁵). Les patients étaient plus jeunes en Seine-Saint-Denis qu’au niveau national : 10% d’entre eux étaient âgés de plus de 65 ans contre 18,7% au niveau de la France entière ⁵. La classe d’âge des 25-45 ans était la plus représentée en Seine-Saint-Denis comme en France (47,9% contre 38,1% pour la France entière en 2017) ⁵.

Le nombre de cas de tuberculose de moins de 15 ans était de 117, soit 5% (6,5% en France ⁵).

Pays de naissance

Les personnes atteintes de tuberculose vivant en Seine-Saint-Denis étaient pour 81% nées à l’étranger (63% sur l’ensemble de la France en 2017) ⁵. Cette proportion était en progression, passant de 77% en 2013 à 80% en 2018. Parmi les malades de la tuberculose nés à l’étranger, 59% étaient nés en Afrique (42% en Afrique subsaharienne), 18% en Asie (9% dans le sous-continent indien). Entre 2013 et 2018, on constatait une tendance à l’augmentation en proportion du nombre de patients nés en Afrique, ainsi qu’une diminution du nombre de patients nés en Asie.

Les primo-arrivants, arrivés depuis moins de 2 ans, représentaient 28% des cas nés à l’étranger (21% au niveau national en 2015 ⁵), 37% des cas 2013-2018 résidaient en France depuis 5 ans et plus. La date d’arrivée en France n’était pas renseignée pour 12% des cas départementaux nés à l’étranger.

Les régions de naissance étaient différentes selon l’ancienneté d’arrivée en France. Les personnes nées à l’étranger arrivées en France depuis moins de 5 ans étaient principalement nées en Afrique subsaharienne et dans le sous-continent indien (60,3% versus 51,3% pour ceux en France depuis 5 ans et plus ; p=0,0003).

Conditions de vie

Entre 2013 et 2018, 42% des cas déclarés en Seine-Saint-Denis vivaient dans des conditions de vie difficiles (figure 3). Au niveau national, 27% des cas étaient sans domicile fixe ou résidaient en collectivité en 2017 ⁵.

La proportion de personnes déclarant des conditions de logement difficiles était plus importante pour celles nées à l’étranger que pour celles nées en France (47% vs 16% ; p<0,0001).

Les personnes arrivées depuis moins de 5 ans avaient plus souvent des conditions de logement difficiles que celles arrivées depuis plus longtemps (67% vs 32% ; p<0,0001).

La typologie socioéconomique distinguait trois classes de communes selon des critères de défavorisation sociale, associés au développement et à la diffusion de la tuberculose, et la part de population étrangère. La classe 1 rassemblait les communes concentrant des facteurs de défavorisation sociale (pauvreté, mauvaises conditions de logement, moindre niveau d’étude), un taux d’incidence et une part de population étrangère plus importants que la moyenne départementale. La classe 2 réunissait les communes proches de la moyenne départementale sur tous les indicateurs retenus dans l’analyse et la classe 3 les communes les plus favorisées socialement.

Un gradient social ouest-est (figure 4) était observé, les communes les plus défavorisées socialement se situant à l’ouest, à l’exception notable de la commune Villepinte à l’est, dans laquelle se trouve un établissement pénitentiaire où des cas de tuberculose surviennent régulièrement. Ces communes étaient aussi celles où les personnes de nationalité étrangère étaient plus nombreuses dans la population et où le taux d’incidence tuberculeuse était supérieur à la moyenne départementale.

La figure 5 permet de comparer les départements français selon leur incidence de la tuberculose et leur taux de pauvreté. Chaque département est représenté par un point, placé sur le graphique selon son taux de pauvreté en abscisse, et son incidence en ordonnée. Il existait une corrélation faible, mais significative, entre ces deux variables pour l’ensemble des départements (coefficient de corrélation de

Pearson=0,28, intervalle de confiance à 95%, IC95%: [0,08-0,45], p=0,006). Une corrélation bien plus forte était retrouvée si l’on se limitait aux départements d’Île-de-France, en couleurs sur la figure (coefficient de corrélation de Pearson=0,95 [0,74-0,99], p=0,0003). La Seine-Saint-Denis se démarque très nettement sur ce graphique.

Discussion

Contexte sociodémographique en Seine-Saint-Denis

La Seine-Saint-Denis présente un taux d’incidence de la tuberculose élevé sur toute la période de l’étude, soit au-dessus de 25 cas pour 100 000 habitants, avec des disparités infra-départementales.

Elle se distingue toujours par des indicateurs de défavorisation sociale très importants. Les données de l’Insee de 2016 montrent que le taux de pauvreté du département est le plus élevé de la région (29% contre 15,9% en Île-de-France et 14,9% en France métropolitaine) ⁷.

Le taux de ménages séquano-dionysiens bénéficiant de minimas sociaux en 2014 était de 23,5%, contre 12,7% dans la région et 13,6% en France métropolitaine ⁷.

La part de la population de 15 ans ou plus non scolarisée et sans diplôme qualifiant est plus haute en Seine-Saint-Denis que partout ailleurs en France : 39,2% en Seine-Saint-Denis contre 26,3% en Île-de-France et 30,1% en France métropolitaine ⁷.

La Seine-Saint-Denis se démarque également par une population plus jeune et une plus forte proportion d’étrangers. En 2015, 28,9% de la population avait moins de 20 ans, contre 25,7% en Île-de-France et 24,3% en France métropolitaine ; 23,2% de la population y était étrangère, contre 13,7% en Île-de-France et 6,5% en France métropolitaine.

Tuberculose et territoires

Comme il a été montré dès les premières études épidémiologiques sur la tuberculose en Europe ⁸, la tuberculose est une maladie sociale, et l’évolution particulière de son incidence en Seine-Saint-Denis est à mettre en lien avec les constats faits précédemment ^1,9. Les communes de Seine-Saint-Denis qui présentaient les plus forts taux d’incidence de tuberculose (figure 2) étaient les communes avec les taux de pauvreté les plus élevés. La corrélation était d’ailleurs significative.

Le rapport de l’observatoire départemental des données sociales de 2018 ⁷ fait mention d’une concentration forte des populations en difficulté socioéconomique dans l’ouest du département, laquelle se superpose avec la cartographie des incidences de tuberculose par commune.

Le département se détache nettement au niveau de son incidence tuberculeuse et de son taux de pauvreté. Leur corrélation, bien que plus faible, se retrouve à l’échelle nationale (figure 5).

La Seine-Saint-Denis, sixième département Français en termes de population, reste le premier département en termes de nombre de cas de tuberculose.

Il existe une relation entre la part de la population née dans des pays de haute endémie (23% de la population mondiale serait infectée par le bacille de Koch) ¹⁰ et l’incidence de la tuberculose en Seine-Saint-Denis, comme en témoigne la proportion de cas de tuberculose nés à l’étranger. Les conditions de vie dégradées des personnes récemment arrivées en Seine-Saint-Denis pourraient être à l’origine de la transformation en maladie d’une infection latente, acquise dans le pays d’origine, au cours de la migration ou à l’arrivée en France ².

Des stratégies adaptées aux réalités départementales

Un enjeu majeur de la lutte contre la tuberculose concerne le dépistage de la maladie dans des populations en grande vulnérabilité socioéconomique, facteur de risque de développement et de transmission de la maladie ¹.

Conformément aux recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) ², le Clat de la Seine-Saint-Denis a développé ses activités « d’aller vers », notamment à travers des stratégies de veille active et de dépistage ciblé. La veille active consiste à organiser un dépistage mobile lorsque deux cas au moins ont été déclarés sur un même site dans une courte période, pour rechercher d’éventuelles autres tuberculoses et permettre un accès aux soins précoce. Le dépistage ciblé se décline par exemple par des actions régulières auprès de populations jugées à risque de tuberculose : au centre d’accueil, de soins et d’orientation de Médecins du Monde de Saint-Denis ¹¹, ou à la Cellule d’accueil des mineurs non-accompagnés à Bobigny.

Des exemples de stratégies similaires ont montré une efficacité dans la prévention de la transmission de la maladie en détectant et traitant précocement les cas ^12,13. Ces stratégies de dépistage actif sont régulièrement ajustées en fonction du contexte épidémiologique et social avec l’Agence régionale de santé (ARS) et en fonction des orientations du ministère des solidarités et de la Santé ¹⁴.

Ces actions de dépistage ciblé de la tuberculose peuvent être l’occasion pour le département de proposer une offre polyvalente à un public très éloigné de la prévention avec le dépistage des infections sexuellement transmissibles, un rattrapage vaccinal ainsi que la promotion de la santé bucco-dentaire.

Limites de l’étude

Face à l’absence de certains items dans la notification obligatoire de tuberculose (hébergement chez un tiers ou niveau de diplôme) et d’indicateurs non disponibles pour l’ensemble de la période étudiée, certaines analyses n’ont pas pu être réalisées ou ont été restreintes à une période plus courte.

Conclusion

Dans un pays à faible incidence, la tuberculose reste une préoccupation de santé publique prégnante en Seine-Saint-Denis, un département déjà confronté à des difficultés sociales majeures. Intervenir en direction des populations migrantes et précaires nécessite des ressources adaptées : médiation, accompagnement social, temps de consultation allongés. Le double enjeu, épidémiologique et de rattrapage des inégalités territoriales et sociales, appelle donc un fort niveau d’engagement des pouvoirs publics.

Remerciements

Aux médecins et biologistes déclarants, aux personnels du centre de lutte anti-tuberculose de Seine-Saint-Denis en particulier le personnel de la cellule alerte et des centres départementaux de prévention santé, qui contribuent au recueil et à l’amélioration de la qualité des données de surveillance de la tuberculose, à Jean-Paul Guthmann et à Laura Reques pour leur relecture attentive.

Liens d’intérêts

Les auteurs de l’article déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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