Violences subies et état de santé : résultats et enseignements de santé publique tirés de bilans infirmiers réalisés
en Île-de-France auprès de populations migrantes
(octobre 2015-juillet 2018)

// Violence and health: Results and public health lessons learned from nursing assessments carried out in Île-de-France among migrant populations (October 2015-July 2018)

Introduction

Avec quelque 1,3 million de demandes d’asile en 2015 et en 2016, l’Union européenne (UE-28) a vu s’amplifier des mouvements de populations migrantes, essentiellement extra-européennes ¹. Ce phénomène, désigné comme « crise des migrants » ², a fait de l’accueil de ces populations un « problème public » ³. L’attention des acteurs publics s’est portée en particulier, surtout après des évacuations de campements ⁴, sur leur prise en charge sanitaire ⁵. Des institutions de statuts divers, missionnées par des organismes publics, produisent également des états des lieux ^{6,7,8,9,10,11} sur ces populations.

Dans ce contexte et depuis l’automne 2015, la « Mission migrants » du Samusocial de Paris (SSP) s’est vu confier par l’Agence régionale de Santé (ARS) d’Île-de-France la réalisation de bilans infirmiers, consultations de dépistage et d’orientation sanitaire, menées par un infirmier (plus souvent une infirmière) et un interprète.

Ces bilans permettent de caractériser notamment la santé somatique et psychique des personnes, ainsi que les violences vécues. Or, l’exploration conjointe de la santé et des violences, rare en population générale, s’avère d’une grande sensibilité aux conditions d’enquête (mode de collecte, conditions d’entretien, etc.), ce qui rend difficiles des comparaisons entre sources statistiques ¹².

Nous nous appuyons sur la variabilité même des conditions de recueil des bilans infirmiers pour retourner cette difficulté et produire des résultats sur les violences rapportées par les personnes migrantes et leur état de santé. L’expérience des bilans infirmiers est doublement mise à profit : pour produire des résultats inédits et pour montrer comment l’analyse de leur mode de recueil suggère l’intérêt majeur d’un questionnement spécifique des violences auprès des migrants.

Matériel d’étude et population

Matériel collecté

Les données ont été collectées lors de 14 230 bilans infirmiers réalisés essentiellement par des équipes du SSP du 28 octobre 2015 au 11 juillet 2018. Plusieurs vagues de collecte se superposent en partie.
Le contenu et le degré de détail des bilans s’adaptent selon les lieux et conditions de leur réalisation (voir figure).

Caractéristiques sociodémographiques

D’un lieu à l’autre, les populations varient (tableau 1) : hommes, femmes et enfants pour les bilans mobiles ; jeunes hommes dits « isolés » exclusivement, au CPA et dans les CAES ; patients des deux sexes hébergés en famille (ex. : adulte(s) avec des enfants) et femmes « isolées ». Nous traitons ici seulement des adultes. Plus précisément, à l’exception du CHUM d’Ivry où 68% des patients sont des patientes, la population rencontrée est essentiellement composée d’hommes (93%). Les personnes hébergées au CHUM d’Ivry se distinguent également par leur statut marital – 80% d’entre elles sont en couple (mariées ou non, avec un conjoint ici ou ailleurs), contre seulement 41% en moyenne pour l’ensemble de la population – et la présence de membres de la famille en France (78% au CHUM d’Ivry, contre 10% en moyenne). Ces différences reflètent l’écart de prise en charge institutionnelle de l’hébergement des migrants, le CHUM d’Ivry étant dédié exclusivement aux femmes seules et aux familles (adulte(s) accompagné(s) d’enfant(s) ou de leur conjoint).

Cette population est âgée de 27 ans en moyenne (76% ont moins de 30 ans), et présente un faible niveau scolaire, avec 28% des personnes jamais scolarisées et 33% n’ayant pas dépassé le niveau primaire.

L’éventail des origines représentées est large : 81 nationalités, avec au premier chef des personnes originaires d’Afghanistan (38%), du Soudan (27%), un quart (27%) d’autres pays africains (essentiellement Somalie, Érythrée, Guinée, Éthiopie), 5% du Proche-Orient, les 6% restants se partageant entre originaires d’Asie et d’autres pays. Leur durée moyenne de migration est de 2,2 années civiles et le nombre de pays traversés de 4,2, la durée du parcours ne croissant pas de manière linéaire selon le nombre de pays. Les cinq pays les plus souvent traversés sont l’Italie (66%), la Libye (48%), la Turquie (40%), l’Iran (34%) et la Russie (26%). Se dessinent deux grandes catégories de parcours ⁽¹⁾ selon la zone de départ : d’une part les personnes originaires d’Afrique qui traversent peu de pays (2,7 en moyenne), mais avec un parcours relativement long (2,5 années civiles en moyenne), un passage par l’Italie dans 88% des cas et la Libye dans 83% des cas ; et d’autre part les personnes originaires d’Asie (essentiellement Asie centrale, Afghanistan surtout) et du Moyen-Orient, qui traversent 6,2 pays en moyenne mais assez rapidement (1,9 année civile), surtout via la Turquie (90% d’entre elles), l’Iran (81%) et la Russie (60%), dans 1% des cas seulement la Libye, et 37% l’Italie.

Méthodes de collecte et d’analyse

Les dispositifs d’accueil matériel et institutionnel des populations concernées évoluant, les conditions d’interrogation régissant les bilans infirmiers ont changé : précarité de l’hébergement et des conditions de travail infirmier, recueil des données sur papier, puis saisie dans une base de données sécurisée hébergée par Epiconcept^® pour les bilans mobiles, présence permanente des équipes infirmières dans un espace de consultation dédié (CPA, CHUM d’Ivry), installation un peu plus longue des patients potentiels (souvent quelques mois au CHUM d’Ivry), sans compter l’expérience accumulée qui pousse à modifier l’interrogatoire pour couvrir certaines questions au départ inexplorées (par ex. les violences), ou à transformer le mode d’interrogation de certaines autres, difficiles à explorer (ex. : les violences encore, détaillées différemment au fil du temps, ou bien le renoncement aux soins). Tous ces paramètres créent une variabilité de la source que constituent les bilans infirmiers.

Toutefois, le mode de proposition des bilans infirmiers aux personnes éligibles est inchangé : les personnes hébergées sont informées de la possibilité de bénéficier (sans obligation) d’un bilan de santé qui permettra (si besoin) de les orienter vers des soins. La méthode d’interrogation est également stable. L’entretien, guidé, n’est pas strictement contraint par un questionnaire. La flexibilité requise par les difficultés de compréhension, avec un interprète presque toujours présent (ou sinon disponible par téléphone), l’initiative laissée au patient qui peut souhaiter exprimer un motif éventuellement urgent de consultation, la nécessité d’obtenir la confiance de personnes dont le statut administratif est précaire… suscitent ce mode d’entretien semi-directif, qui génère des valeurs manquantes relativement nombreuses à traiter dans l’exploitation des données. Les valeurs manquantes sont prises en compte pour elles-mêmes, sans imputer ni modéliser aucune réponse. Dans tous les autres cas, l’analyse des violences vécues requiert un travail important de recodage (recherche d’occurrences et relecture, pour élimination de faux positifs et pour recatégorisation).

Les bilans mobiles ne prévoyaient pas d’interroger les violences. Les infirmiers, confrontés aux témoignages spontanés d’événements violents, en ont gardé la trace (v1 et v2) comme commentaires libres associés à la description des problèmes de santé (ex. : « céphalées suite à des coups ») et comme éléments prenant aussi part (v2 seulement) à la conclusion du bilan. En recodant ces occurrences comme « actes de violence », nous cherchons par conséquent à établir une fréquence-plancher des violences vécues.

Pour mieux prendre en compte les violences dans le dépistage et le soin, les bilans infirmiers du CPA et du CHUM d’Ivry se sont étoffés de questions précodées, dont : « Avez-vous subi des violences ? » et « Avez-vous été témoin de violences ? ». À partir de ces deux questions (victime, témoin), une variable « déclaration d’un acte de violence » a été créée. Répondre positivement à au moins une des deux questions équivaut à « déclarer un acte de violence », répondre négativement aux deux à « ne déclarer aucun acte de violence ». L’absence de réponse aux deux questions ou bien une réponse négative à l’une, l’autre n’étant pas renseignée, sont considérées comme inexploitables (tableau 2).

Au total, notre analyse des violences vécues peut ainsi s’appuyer sur : les déclarations libres recodées à partir des bilans mobiles ; les questions précodées pour les autres bilans infirmiers.

Résultats

Mesurer la fréquence des violences et les catégoriser

Seulement 9 cas de violences vécues (en tant que victimes seulement) sont recensés dans les bilans mobiles v1 (0,7% des bilans) ; ils sont toujours associés à la description de problèmes de santé physique, sans élément de contexte (tableau 3).

Dans les bilans mobiles v2, le recueil se fait plus fréquent et circonstancié (éléments contextuels dans 77% des cas). Les violences ne sont plus toujours réduites à des causes présumées de problèmes somatiques, mais aussi décrites en tant que telles, éventuellement liées à l’état de santé mentale du patient, et rapportées pour des victimes ou témoins de tels actes. Alors, la fréquence des violences vécues est de 10% (318 personnes).

Bilans mobiles v1 et v2 confondus, 327 personnes sont ainsi identifiées comme ayant vécu des violences (les témoins étant toujours aussi victimes), soit 7% des patients ayant bénéficié d’un bilan mobile (tableau 4).

Au CPA et au CHUM d’Ivry respectivement, 22% et 57% des patients reçus par les infirmiers déclarent avoir été victimes ou témoins de violences. Si l’on recalcule cette fréquence pour ceux auprès de qui ces questions ont été effectivement abordées ou sont exploitables au CPA et au CHUM d’Ivry (tableau 2), 82% et 75% respectivement de ces patients rapportent avoir vécu des violences. Pour les CAES, où la question précodée des violences prévoit 13 catégories d’actes de violence différents, la fréquence déduite est de 30% sur l’ensemble des patients, et de 89% si on se limite à ceux auprès de qui la question est abordée.

Au-delà de la fréquence des actes de violence vécus, les bilans infirmiers permettent de catégoriser des types d’actes auxquels les personnes ont été soumises, en informant par exemple sur la nature des violences, leurs auteurs et les lieux de perpétration. Dans les bilans mobiles (tableau 3), les 327 personnes ayant vécu des violences rapportent essentiellement des cas de détention en prison ou de privation de liberté (n=157 soit 48% d’entre elles, la plupart en Libye), des violences physiques sans mention d’arme (n=58, 18%), enfin des actes de torture ou maltraitance (n=56, 17%). Dans les bilans infirmiers des CAES, qui prévoient des informations précodées sur les types de violences, les 119 personnes ayant vécu des violences rapportent le plus souvent avoir résidé dans un pays en guerre (46%), des violences de la part des forces de l’ordre (37%), avoir été battues ou blessées par des personnes extérieures à leur famille (36%), avoir été privées de liberté ou soumises au travail forcé (34%), avoir été menacées ou emprisonnées pour leurs idées (34%), avoir été victimes de violences verbales ou psychologiques (32%) (menaces, intimidations, humiliations, insultes, etc.), et enfin victimes de torture (28%).

Profil sociodémographique et expérience des violences

Dans les bilans mobiles, l’absence de question explicite sur les violences vécues ne permet pas de certifier que les personnes ne rapportant aucune violence n’en auraient pas déclaré si on les avait interrogées à ce sujet. Par conséquent, pour exclure de potentiels faux négatifs dans la suite des résultats, nous caractérisons les profils sociodémographiques significativement concernés par l’exposition à des violences, en incluant uniquement les données CPA-CHUM d’Ivry-CAES (n=9 693).

Dans l’ensemble de ces bilans infirmiers, lorsque la question des violences est exploitable (tableau 2) (n=3 222), les hommes (81% d’entre eux) rapportent significativement plus fréquemment des expériences de violence que les femmes (75%) (tableau 5). Ceux qui n’ont pas de famille en France sont également significativement plus souvent exposés (82%) que ceux qui en ont une (72%), de même que ceux qui sont célibataires (83%) plutôt qu’en couple (76%). Ces résultats indiqueraient que, pendant le parcours déjà, ne pas être seul constituerait une protection relative contre les atteintes.

Les fréquences de violences déclarées varient aussi grandement selon les zones de départ de la migration, avec des taux d’exposition à des violences de plus de 80% (et même plus de 90%) pour les personnes issues de pays africains au Maghreb et hors Maghreb (ex. : Soudan, Somalie, Érythrée, Éthiopie), contre 63% pour des pays asiatiques et 64% pour l’Afghanistan.

La probabilité de connaître des violences est significativement corrélée à des caractéristiques sociales et migratoires différentes, selon que l’on s’intéresse aux violences vécues :

Nous n’examinons pas spécifiquement les violences survenues en France. Elles sont déclarées par 51 personnes seulement, sans doute du fait de l’arrivée très récente des patients sur notre sol, ainsi que de la crainte éprouvée par certains à livrer ce type d’expérience aux équipes soignantes.

Avec trois modèles de régression logistique (tableau 6) prenant respectivement pour variables expliquées le fait d’avoir vécu des violences tous lieux confondus (modèle 1, M1), au cours de la migration (modèle 2, M2) ou dans le pays d’origine (modèle 3, M3), il se dégage à la fois des interprétations communes et différenciées selon les variables explicatives.

Alors que nous avions vu que les hommes étaient significativement surexposés à l’expérience des violences, par rapport aux femmes, l’analyse multivariée neutralise cet effet du sexe. Les femmes déclarent moins souvent que les hommes avoir vécu des violences mais, toutes choses égales par ailleurs, l’écart entre les sexes n’est plus significatif. On peut y voir l’effet du statut familial/marital, les femmes (rencontrées au CHUM d’Ivry) étant très majoritairement en couple (74%) ou en famille (70%). On fait l’hypothèse que cette caractéristique, plus que celle du sexe, est « protectrice ». Le résultat serait certainement différent si notre échantillon comportait beaucoup de femmes seules et sans enfant, dont on peut présumer qu’elles sont très souvent exposées à des actes de violence.

En outre, alors que les âges les plus élevés sont généralement sous-exposés aux violences dans les enquêtes de victimation ¹³ réalisées auprès de populations sédentaires depuis la seconde moitié des années 1960, ici, la probabilité de vivre des violences dans le pays d’origine (M3) est significativement accrue pour les plus âgés (40 ans et plus ; odds ratio, OR=1,74). La migration paraît bouleverser cette hiérarchie, avec une probabilité significativement diminuée de faire l’expérience de violences pour les 40 ans et plus (M2 ; OR=0,55). Si ces résultats doivent sans doute être interprétés en tenant compte de l’homogénéité relative en âge (jeune) de la population étudiée par rapport à la population générale, ils peuvent toutefois traduire aussi des spécificités d’exposition aux violences des migrants.

Les différences principales entre les trois modèles résident surtout dans les effets combinés du pays d’origine, de la durée de migration et du type de trajet (ici réduit au passage ou non par la Libye, voir ACM ⁽¹⁾).

Tous lieux de survenue des violences confondus (M1), les personnes originaires de pays africains et du Proche/Moyen-Orient ont une probabilité significativement accrue d’exposition à des violences par rapport aux migrants venus d’Afghanistan. Dans les modèles M2 et M3, cette variable explicative « pays d’origine » ne joue significativement que pour expliquer les violences subies dans le pays d’origine même (M3) avec, ici, une probabilité significativement plus marquée de vivre des violences surtout pour les personnes originaires du Proche/Moyen-Orient (OR=2,18), et dans une moindre mesure pour la plupart des migrants africains. Au total, M2 montre l’intérêt de distinguer les violences vécues pendant le parcours migratoire : la significativité du pays d’origine y disparaît, alors que la durée de migration et surtout le type de parcours (« stylisé » ici par le passage par la Libye, OR=7,22) deviennent déterminants.

Santé et expérience des violences

Plus d’un tiers (36%, voir tableau 7) des personnes migrantes ayant bénéficié d’un bilan infirmier présentent un problème de santé somatique chronique et 78% un problème de santé aigu, enregistré au moment du bilan. En outre, 9% d’entre elles n’ont jamais consulté un médecin, 14% l’ont fait plus de deux ans auparavant, et 10% seulement disposent d’une couverture maladie.

Parmi les personnes interrogées, 38% déclarent présenter au moins des troubles du sommeil ou un sentiment de tristesse (30% cumulent les deux), dont deux tiers fréquemment ou très fréquemment. En outre, 57% rapportent un sentiment de solitude et 26% souhaitent rencontrer un professionnel de santé mentale. Cela ne les empêche pas de déclarer majoritairement (55%) un état de santé subjectivement perçu comme très bon ou bon.

Pour les bilans infirmiers réalisés au CPA, au CHUM d’Ivry ou dans un CAES, il existe une corrélation significative entre l’état de santé perçu par un patient et le fait d’avoir vécu des violences (tableau 8) : plus l’état de santé est perçu comme mauvais, plus il est fréquent de voir cette déclaration associée à des violences. Ainsi, 73% des personnes déclarant un état de santé bon ou très bon ont subi des violences, contre 85% de celles pour qui il est mauvais ou très mauvais. Le lien entre l’expérience des violences et les problèmes de santé somatique chroniques est analogue (75% de ceux qui déclarent ne pas en souffrir rapportent des violences, contre 86% de ceux qui déclarent en souffrir), mais il diffère lorsqu’il est question de problèmes de santé somatique aigus (relation non significative).

Les signes de souffrance psychique (troubles du sommeil, tristesse, sentiment de solitude, souhait de consulter un professionnel de santé mentale) sont tous positivement et significativement corrélés à l’expérience de violences. Alors que 91% des personnes qui se sentent particulièrement tristes, et ce fréquemment ou très fréquemment, rapportent avoir vécu des violences, c’est le cas de 67% de celles qui n’éprouvent pas cette tristesse.

Discussion conclusive

La santé des populations migrantes réactive aujourd’hui des questions épidémiologiques et sociales anciennes, à propos des liens entre santé, conditions de vie et violences subies, par comparaison à la fois à la population générale et aux populations immigrées. Les éléments de discussion que nous mobilisons s’inscrivent dans cette optique et convergent vers des conclusions de santé publique.

Le résultat statistique désigné comme « effet du migrant en bonne santé » (« healthy (im)migrant effect »), considéré comme établi ¹⁴, souligne la bonne santé relative des migrants et l’explique par des effets de sélection positive. Les déterminants qui peuvent expliquer la dégradation de la santé après la migration continuent toutefois d’être discutés ^15,16, autour du poids relatif des conditions de vie, de travail et d’accès aux soins. Un résultat attire ici l’attention : alors que 55% des personnes rencontrées pour les bilans infirmiers (âge moyen de 27 ans) déclarent un état de santé très bon ou bon, c’est le cas de 91% des personnes âgées de 27 ans interrogées en population générale (enquête Handicap Santé Ménages (HSM 2008) réalisée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) en 2008). Cette comparaison, d’autant plus marquante que cette question de santé générale perçue présente une remarquable valeur prédictive du recours aux soins et de la mortalité ¹⁷, montre que, pour la population bénéficiant des bilans infirmiers, il est difficile de parler d’« effet du migrant en bonne santé ». On peut tout au plus faire l’hypothèse que cette population présente un état de santé « relativement favorable », étant donné les conditions éprouvantes qu’elle a affrontées avant et pendant la migration. Un biais de sélection existerait au sens où ces personnes, qui ne vont « pas si mal » malgré les épreuves subies, auraient une santé robuste. Mais relativement à la population générale française du même âge, ces migrants présentent un état de santé dégradé. N’oublions pas, non plus, que les migrants bénéficient de bilans infirmiers à leur libre demande, soit la plupart du temps lorsqu’ils présentent déjà un problème de santé, même s’il n’est que bénin et passager. À cet égard, il faut aussi rappeler comme un élément important de discussion que nos résultats, établis par conséquent auprès de volontaires (au sens où il s’agit de personnes qui demandent un bilan de santé et éventuellement des soins), ne peuvent être lus par rapport à une population de référence dont ils seraient représentatifs. Sauf erreur, il n’existe en France aucune source de données qui pourrait prétendre être représentative de l’état de santé des primo-arrivants accueillis ou hébergés sur le territoire national. Ce premier constat défavorable sur l’état de santé est renforcé par les fréquences massives d’exposition à des actes de violence que les bilans infirmiers mettent en lumière, là encore par comparaison aux résultats obtenus en population générale par plusieurs enquêtes menées dans les quinze dernières années ^12,18,19.

Comme la production de nos données le montre, les conditions d’entretien avec les patients rendent souvent difficile le recueil d’informations sur la migration et les événements (violences et états de santé) qui ont pu la caractériser. Toutes les questions ne peuvent pas être posées de manière idéale à tous les patients. L’interrogation des violences n’est pas chose aisée auprès d’une population dont le statut administratif incertain peut motiver la défiance envers les soignants. On peut d’ailleurs supposer que des biais de réponse existent, dans un sens de sur-déclaration (récit compatible avec le statut de demandeur d’asile) et de sous-déclaration (manque de confiance envers des inconnus). L’interrogation portant sur la santé n’est pas plus facile. Infirmiers et interprètes insistent sur leurs difficultés à aborder les questions de santé mentale et à traduire les notions pertinentes auprès de populations socialisées dans des systèmes de santé très divers. Ils se disent également démunis, faute de pouvoir proposer à des patients de passage une prise en charge de long terme en santé mentale.

Dans une perspective d’amélioration des conditions d’accès et de recours aux soins de primo-arrivants en France, nos résultats invitent à suggérer plusieurs pistes.

Autant que l’entretien le permet, si possible avec l’aide d’un interprète, des questions méritent d’être explicitement posées sur l’expérience des violences, comme l’attestent les spectaculaires écarts entre les fréquences de violences vécues, enregistrées dans les bilans mobiles (fréquences-planchers) et dans les autres bilans infirmiers.

Selon les conditions dans lesquelles ils sont placés pour mener leurs consultations, et à défaut de pouvoir poser systématiquement ces questions directes sur les violences, les personnels soignants pourraient interroger les patients en hiérarchisant la priorité de recueil des informations. L’idée est de pouvoir approcher la connaissance des violences dont les patients ont pu faire l’expérience, en s’adaptant au déroulement – toujours différent, jamais idéal – de l’entretien.

Si un entretien détaillé est possible, que le patient est en confiance pour se livrer, que ces questions ne provoquent pas sa lassitude – parce que des professionnels les lui auraient déjà posées plusieurs fois (effet de multiplication des « guichets ») –, connaître son pays d’origine et les pays qu’il a traversés paraît une priorité pour dépister de possibles violences vécues. Toute information additionnelle, sur la durée de sa migration et le fait qu’il aurait migré seul ou pas, peut apporter des indices supplémentaires. Typiquement, un patient dont on saurait qu’il est originaire d’Afrique de l’Est, qu’il a traversé la Libye, que sa durée de migration a été relativement longue (par rapport à la durée moyenne de migration des personnes originaires des mêmes pays) et qu’il a migré seul, est particulièrement susceptible d’avoir vécu des violences.

L’analyse des données des bilans infirmiers montre qu’il existe, face à ces difficultés d’entretien, d’importants effets d’apprentissage parmi les équipes alliant soignants et interprètes, en collaboration avec les statisticiens, démographes et épidémiologistes qui concourent à établir les grilles d’entretien de ces bilans : les violences vécues sont mieux enregistrées et dépistées qu’elles ne l’étaient initialement. Pour faciliter encore la mission des soignants qui réalisent les bilans infirmiers, des formations les associant aux interprètes et aux autres équipes de soin (notamment en santé mentale) vers lesquelles les patients sont orientés sont également indispensables.

Pour questionner les violences autant que la santé dans des conditions d’entretien « sensibles », prêter attention aux aspects méthodologiques et pratiques du travail permet d’améliorer la collecte des données : pour le dépistage et l’orientation sanitaire au service du patient, pour une meilleure connaissance socioépidémiologique. Autant de conclusions qui ne doivent pas non plus être négligées pour la connaissance des violences en population générale ²⁰.

Remerciements

Merci à la Mission Migrants du Samusocial de Paris. Dans le grand écart entre le service aux patients et l’interprétation des données, interprètes et infirmières montrent qu’une déstandardisation de la collecte des données de santé peut être remarquablement pertinente ¹¹, dans des conditions normales d’exercice qui sont tout sauf standards ²¹.

Références

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