Description de la mortalité 2004-2008 des victimes de l’amiante connues du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) et atteintes de pathologies bénignes
// Mortality from 2004 to 2008 of victims compensated by the French compensation fund for asbestos victims (FIVA) and affected by benign diseases
Résumé
Un système de surveillance des victimes de l’amiante indemnisées par le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) a été mis en place par l’Institut de veille sanitaire. Ainsi, une cohorte de victimes indemnisées pour des pathologies diverses liées à l’amiante a été constituée. Elle incluait 28 449 victimes indemnisées pour des pathologies bénignes : plaques pleurales, épaississements pleuraux et asbestose.
L’exploitation de ces données avait pour objectif de décrire la mortalité des victimes et de comparer leur mortalité globale et par causes de décès à celle de la population générale française sur la période de suivi 2004-2008, en calculant des ratios standardisés de mortalité (SMR).
Des excès de décès significatifs sont observés par tumeurs de la plèvre (SMR=12,29 ; IC95%: [9,96-15,00]) et par maladies de l’appareil respiratoire (SMR=1,48 ; IC95%: [1,26-1,70]) pour les hommes atteints de plaques pleurales. Des excès de décès significatifs par tumeurs de la plèvre, tumeurs bronchopulmonaires et par maladies de l’appareil respiratoire sont également observés pour les hommes atteints d’épaississements pleuraux et d’asbestose.
Avec un suivi médian de 4 ans, cette analyse fournit les premiers résultats du devenir sanitaire d’une large cohorte de victimes de l’amiante indemnisées par le Fiva et atteintes de pathologies bénignes. Cette population est caractérisée par des risques marqués de décéder par des cancers liés à l’amiante.
Abstract
A surveillance system of victims affected by asbestos-related diseases based on data from the French Compensation Fund for Asbestos Victims (FIVA) was implemented by the French Institute for Public Health Surveillance (InVS).
As a part of this surveillance system, a cohort of victims who received compensation for asbestos-related diseases was constituted. It involved 28,449 victims affected by pleural plaques, diffuse pleural thickening and/or asbestosis.
The aim was to describe the mortality and compare the overall mortality and cause-specific mortality of victims to that of the French general population during the follow-up period (2004-2008) using standardized mortality ratios (SMR).
We observed significant excesses of death by tumors of the pleura (SMR=12.29; 95%CI:[9.96-15.00]) and diseases of the respiratory system (SMR=1.48; 95%CI:[1.26-1.70]) for men presenting pleural plaques. We also observed significant excesses of death by tumors of the pleura, bronchopulmonary tumors and non-cancerous diseases of the respiratory system for men affected by diffuse pleural thickening and by asbestosis.
With a median follow-up of 4 years, this analysis provides primary results of health evolution of victims compensated by the FIVA and affected by benign diseases related to asbestos. This population is characterized by increased risks of death due to asbestos-related cancers.
Introduction
L’exposition à l’amiante a entraîné une importante crise sanitaire en France, dont les conséquences vont encore peser de nombreuses années sur la population 1. Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) a été créé par la loi du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001, avec pour mission d’indemniser les personnes atteintes d’une pathologie liée à l’amiante. Toute personne atteinte d’une pathologie liée à l’amiante peut ainsi saisir le Fiva.
Les pathologies liées à l’amiante sont multiples et comprennent des pathologies malignes, comme le mésothéliome pleural, les cancers bronchopulmonaires, le cancer du larynx, mais aussi des pathologies bénignes comme l’asbestose ou les plaques pleurales 2,3. L’Institut de veille sanitaire (InVS) a mis en place un système de surveillance épidémiologique des victimes de l‘amiante connues du Fiva, qui représentent une population large et nationale de personnes atteintes de pathologies diverses liées à l’amiante.
L’exploitation de ces données a pour objectif d’analyser les causes de décès des victimes de l’amiante connues du Fiva et atteintes de pathologies bénignes.
Population et méthode
Cette étude a reçu une autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (n° 909266). Les résultats présentés dans cet article ont fait l’objet d’un rapport détaillé publié sur le site de l’InVS 4.
Population
La population d’étude a été identifiée à partir d’une base de données transmise par le Fiva à l’InVS en 2010 et qui incluait l’ensemble des personnes ayant déposé un dossier de demande d’indemnisation (n=53 196 personnes).
L’étude concerne les personnes définies comme « victimes », c’est-à-dire ayant reçu une indemnisation par le Fiva (ou un tribunal) avant le 31 décembre 2008 pour le diagnostic d’une pathologie liée à l’amiante. À noter que, lors de son instruction, chaque dossier fait l’objet d’un examen particulier où il est notamment vérifié que le diagnostic de la pathologie a été confirmé par une radiographie.
Les victimes n’ayant pas encore reçu d’indemnisation ou avec des données non exploitables ou non renseignées ont été exclues (n=12 541). Il s’agissait de dossiers en cours d’instruction pour 76%.
Données de mortalité
Les dossiers du Fiva ne comportant pas d’information sur le statut décédé des victimes, une recherche des statuts vitaux a été effectuée auprès du Répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP) de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) en 2010 (procédure décrite dans le décret n° 98-37 du 16 janvier 1998). Pour les victimes repérées décédées grâce au RNIPP, les causes de décès ont été obtenues auprès du Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc, Inserm).
Stratégie d’analyse
Pendant une période transitoire de deux années, les dossiers d’indemnisation ont été gérés conjointement par le Fiva et le Fonds de garantie contre les accidents de circulation et de chasse (FGA). Ainsi, la période de suivi a été définie du 1er janvier 2004 (première année à laquelle tous les dossiers d’indemnisation étaient gérés par le Fiva) au 31 décembre 2008 (dernière année à laquelle les données des causes de décès étaient disponibles au moment de l’étude).
Suite à la recherche effectuée au RNIPP, le statut vital n’a pu être retrouvé pour 2 590 personnes, et 2 588 personnes étaient décédées avant le 1er janvier 2004. La population comptait au final 35 477 victimes.
Les analyses présentées dans cet article ont porté sur les victimes atteintes de pathologies bénignes (plaques pleurales, épaississements pleuraux, asbestose), soit 28 449 victimes. Les analyses ont été conduites séparément pour chaque groupe de victimes.
Une analyse de la mortalité globale et par cause de décès a été réalisée. La mortalité observée a été comparée à celle de la population générale française en calculant des ratios standardisés de mortalité (SMR) et leurs intervalles de confiance à 95% (IC95%), en tenant compte de l’âge et de l’année 5. Les SMR des hommes uniquement sont présentés dans cet article en raison des faibles effectifs chez les femmes.
Pour le groupe de victimes atteintes de plaques pleurales, les SMR ont été calculés en distinguant les victimes selon la période de diagnostic de la pathologie indemnisée (avant 2004 ; 2004 et après) et suivant le délai depuis le diagnostic. Ces analyses n’ont pas été réalisées pour les autres groupes de victimes en raison de petits effectifs.
Afin de tester si l’augmentation des SMR en fonction du délai était compatible avec une tendance linéaire, le test de tendance de Poisson a été utilisé 6. Une analyse de sensibilité a été réalisée en excluant les victimes ayant une date de diagnostic pour une pathologie bénigne concomitante à celle d’un mésothéliome ou d’un cancer bronchopulmonaire.
Résultats
Description générale des victimes
Parmi les 28 449 victimes atteintes de pathologies bénignes, la grande majorité était des hommes (96%). Plus de la moitié avait un diagnostic de la pathologie indemnisée établi après 2004. L’âge médian au moment du diagnostic était compris entre 60 ans et 66 ans selon le groupe de victimes, et le suivi médian était de 3,5 ans à 4,5 ans (tableau 1). Pour 1 075 victimes (4%), plusieurs pathologies étaient diagnostiquées au cours du suivi. Parmi celles-ci, les combinaisons de pathologies les plus fréquentes étaient des plaques pleurales, diagnostiquées en premier, avec un cancer bronchopulmonaire (n=343 ; 32%), une asbestose (n=324 ; 30%) ou un mésothéliome (n=144, 13%). Néanmoins pour quelques victimes (n=31), la date de diagnostic pour les plaques pleurales ou les épaississements pleuraux était concomitante à celle d’une pathologie maligne.
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Mortalité des victimes atteintes de plaques pleurales
Parmi les 25 939 victimes atteintes de plaques pleurales, 1 648 décès sont survenus (6%) : 1 612 chez les hommes et 36 chez les femmes.
Sur l’ensemble des décès observés, les causes de décès les plus fréquentes étaient : les tumeurs malignes (n=800 ; 49%), les maladies de l’appareil circulatoire (n=338 ; 21%) et les maladies de l’appareil respiratoire (n=169 ; 10%).
Pour les hommes, la mortalité toutes causes de décès était inférieure à celle de la population générale (SMR=0,83 ; IC95%: [0,79-0,87]). Cette sous-mortalité se retrouvait pour la plupart des causes de décès (pathologies et morts violentes). En stratifiant sur la période de diagnostic (avant 2004 ; 2004 et après), la sous-mortalité était observée dans les deux groupes mais était plus prononcée parmi les victimes diagnostiquées en 2004 et après (SMR=0,70 [0,66-0,79]) que parmi les victimes diagnostiquées avant 2004 (SMR=0,90 [0,84-0,95]). Par ailleurs, la sous-mortalité globale observée était très prononcée dans les deux années suivant le diagnostic puis se réduisait lorsque le délai écoulé depuis le diagnostic augmentait (figure). Cette évolution est cohérente avec une tendance linéaire (p<0,001). D’ailleurs, parmi les victimes diagnostiquées en 2004 et après, un excès de décès non statistiquement significatif était relevé quatre ans après le diagnostic.
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Dans les analyses par cause de décès, ont été retrouvées en excès statistiquement significatif : les tumeurs de la plèvre (SMR=12,29 ; IC95%: [9,96-15,00]), les maladies de l’appareil respiratoire (SMR=1,48 [1,26-1,70]) et les tumeurs de l’œsophage (SMR=1,39 [1,00-1,90]) (tableau 2).
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Les résultats des SMR sont similaires lorsqu’étaient exclues des analyses les 21 victimes ayant une date de diagnostic pour des plaques pleurales concomitante à celle d’un mésothéliome ou d’un cancer bronchopulmonaire (toutes causes : SMR=0,83 ; tumeurs de la plèvre : SMR=12,18).
Mortalité des victimes atteintes d’épaississements pleuraux
Parmi les 1 307 victimes atteintes d’épaississements pleuraux, 135 décès sont survenus (10%) : 132 chez les hommes et 3 chez les femmes.
Sur l’ensemble des décès observés, les causes de décès les plus fréquentes étaient les tumeurs malignes (n=74 ; 55%), les maladies de l’appareil circulatoire (n=21 ; 15%) et les maladies de l’appareil respiratoire (n=19 ; 14%).
Pour les hommes, la mortalité toutes causes était en excès de 30% par rapport à la population générale (SMR=1,27 ; IC95%: [1,06-1,51]). Un excès était également observé pour plusieurs causes de décès : les tumeurs malignes dans leur ensemble (SMR=1,80 [1,41-2,27]), les tumeurs de la plèvre (SMR=53,19 [33,34-80,54]), les tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon (SMR=2,10 [1,32-3,18]) et les maladies de l’appareil respiratoire (SMR=3,01 [1,81-4,70]) (tableau 2).
Les résultats des SMR étaient similaires lorsqu’étaient exclues des analyses les 10 victimes ayant une date de diagnostic pour des épaississements pleuraux concomitante à celle d’un mésothéliome ou d’un cancer bronchopulmonaire (toutes causes : SMR=1,21 ; tumeurs de la plèvre : SMR=38,81).
Mortalité des victimes atteintes d’asbestose
Parmi les 1 694 victimes atteintes d’asbestose, 349 décès sont survenus : 341 chez les hommes et 8 chez les femmes. Les maladies de l’appareil respiratoire étaient les causes de décès les plus fréquentes (n=141 ; 40%), suivies des tumeurs malignes (n=97 ; 28%) et des maladies de l’appareil circulatoire (n=63 ; 18%).
Une surmortalité toutes causes était observée pour les hommes (SMR=2,19 ; IC95%: [1,97-2,44]). Elle était retrouvée pour les causes de décès : tumeurs malignes (SMR=1,62 [1,31-1,98]), tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon (SMR=2,22 [1,51-3,16]), tumeurs de la plèvre (SMR=16,65 [7,98-30,61]), maladies de l’appareil circulatoire (SMR=1,43 [1,09-1,84]) et maladies de l’appareil respiratoire (SMR=13,72 [11,55-16,18]) (tableau 2).
Discussion
Avec un suivi médian de quatre ans, ces premières analyses mettent en évidence, chez toutes les victimes masculines atteintes de pathologies bénignes, un excès de décès statistiquement significatif par tumeurs de la plèvre et par maladies non cancéreuses de l’appareil respiratoire. De plus, un excès de décès statistiquement significatif par tumeurs bronchopulmonaires est observé parmi les victimes d’asbestose et d’épaississements pleuraux.
Les excès par tumeurs de la plèvre sont cohérents avec ceux retrouvés dans d’autres études de mortalité conduites parmi des personnes atteintes de pathologies bénignes liées à l’amiante 7,8,9. Une question actuelle de recherche est de savoir si la présence de pathologies bénignes est un facteur de risque du mésothéliome indépendant de l’exposition à l’amiante. Une étude récente a observé un résultat en faveur de cette hypothèse 10. Dans notre étude, en l’absence de données sur l’exposition des victimes, il n’est pas possible d’évaluer cet aspect. Par ailleurs, aucune information personnelle relative aux comportements individuels (expositions professionnelles, tabagisme, etc.) n’est disponible pour les individus de la cohorte. Ce type d’information n’est pas à renseigner dans les dossiers de demande d’indemnisation. Toutefois, l’absence de ces données ne limite pas l’interprétation de la surmortalité observée par tumeurs de la plèvre pour les victimes atteintes de pathologies bénignes, car aucun facteur de risque autre que l’amiante n’est connu pour ce cancer. L’excès de décès par maladies de l’appareil respiratoire est également retrouvé dans des études chez des personnes atteintes d’asbestose 9,11, mais aucune ne concernait des personnes atteintes de plaques pleurales ou d’épaississements pleuraux. Cet excès reflète vraisemblablement des décès par asbestose.
La sous-mortalité générale retrouvée pour les victimes atteintes de plaques pleurales est à première vue étonnante ; elle est en fait évocatrice d’effets de sélection. Les victimes ont en grande majorité été exposées à l’amiante dans le cadre professionnel. L’« effet du travailleur sain » (healthy worker effect) 12 selon lequel une population de travailleurs a tendance à être en meilleure santé que la population générale pourrait ainsi être présent. Une autre explication pourrait être que les personnes atteintes de plaques pleurales fassent l’objet, en moyenne, d’un meilleur suivi médical. En effet, les plaques pleurales étant souvent asymptomatiques, le diagnostic de la pathologie suppose que les personnes aient une attention particulière vis-à-vis de leur santé.
Concernant la relation avec le délai depuis le diagnostic, une explication possible serait liée au processus qui conduit au dépôt d’un dossier d’indemnisation au Fiva. En effet, il existe une proportion de personnes qui décèdent avant d’avoir fait une demande d’indemnisation. Ces victimes constituent un sous-ensemble de personnes qui décèdent en moyenne plus tôt que l’ensemble des victimes de la cohorte et, même si leurs ayants droit peuvent faire une demande ultérieure d’indemnisation, il est vraisemblable qu’une partie d’entre elles ne soit pas connue du Fiva. Ce biais, appelé « biais de durée », a déjà été observé dans d’autres études 13.
Les données actuellement disponibles ne permettent pas de privilégier une explication de la sous-mortalité, et les phénomènes présentés ci-dessus peuvent potentiellement intervenir de façon concomitante.
Si la seule présence d’une pathologie liée à l’amiante est suffisante pour obtenir une indemnisation, toutes les personnes ne font pas une demande auprès du Fiva. Ainsi, les victimes indemnisées par le Fiva ne constituent pas l‘ensemble des personnes ayant développé une pathologie liée à l’amiante. Il ne peut être évalué quelle proportion de ces personnes le fait, ni dans quelle mesure leur profil diffère de celles ne le faisant pas. Une limite de l’étude présentée est ainsi que ces résultats ne s’extrapolent pas nécessairement à l’ensemble des victimes de l’amiante. Cette étude de mortalité ne fournit certes qu’une vision partielle de ce devenir et la période analysée, de 2004 à 2008, est encore courte (les analyses de mortalité nécessitant un décalage de quelques années). Cela ne diminue toutefois pas l’intérêt de ce travail, qui a bien pour objectif la surveillance épidémiologique des victimes indemnisées par le Fiva. Le suivi du devenir sanitaire de cette population fournit des données qui n’étaient pas disponibles jusqu’alors, et qui contribuent à la vision des conséquences de l’amiante en France.
Conclusion
Cette étude fournit les premières données du devenir sanitaire d’une large cohorte de personnes atteintes de pathologies bénignes en lien avec une exposition à l’amiante et connues du Fiva. Elle montre qu’en comparaison à la population générale, les victimes connues du Fiva sont caractérisées par des excès de décès par cancers liés à l’amiante. Cette étude va bien entendu se poursuivre avec la mise à jour régulière de la cohorte et par l’analyse des décès prématurés.
Remerciements
Nous remercions l’ensemble des employés du Fiva pour leur aide dans la mise à disposition des données et les désarchivages des dossiers. Nous remercions également les membres du Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) pour leur éclairage clinique lors de la discussion des résultats.