Dépistage et diagnostic du VIH, des hépatites B et C et des IST bactériennes en CeGIDD en 2018 : données individuelles de la surveillance SurCeGIDD

// Testing and diagnosis of HIV, hepatitis B and C, and bacterial STI in French STI clinics (CeGIDD) in 2018: Individual data from SurCeGIDD surveillance

* Groupe SurCeGIDD : Cedric Arvieux, Antoine Bertolotti, Eric Billaud, André Cabie, Nicolas Dupin,
Sophie Florence, Sebastien Fouere, Frédéric Goyet, Sophie Moreau Crepeaux, Dominique Salmon-Ceron, Nathalie Spenatto, William Tosini, Nadia Valin

** Référents des cellules régionales : Lyderic Aubert, Anne Etchevers, Aurélie Etienne, Bertrand Gagniere, Gaelle Gault, Anne Guinard, Quiterie Mano, Esra Morvan, Bakhao N’Diaye, Ronan Ollivier,
Laurence Pascal, Ibtissame Soulaimana, Tiphanie Succo, Alexandra Thabuis, Jenifer Yai.

Introduction

Les CeGIDD (centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles (IST)), ont été créés en 2016, par la fusion des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et des centres d’information de dépistage et de diagnostic des IST (Ciddist) ¹. Leur mission est d’assurer la prévention, le dépistage et le diagnostic des infections par le VIH, des IST et des hépatites virales, leur traitement ambulatoire dans une approche globale de santé sexuelle (vaccination, éducation à la sexualité, prophylaxie préexposition au VIH (PrEP), contraception, détection des violences sexuelles, sexologie) ¹. Les CeGIDD sont accessibles gratuitement à tous et en particulier aux populations les plus vulnérables (les plus exposées aux IST ou les plus éloignées du système de santé) ².

Le bilan des rapports d’activité et de performance (RAP) annuels transmis par 279 CeGIDD (sur 317 centres recensés en 2016) montrait que 746 000 consultations médicales y ont été réalisées en 2018 ². Les taux de positivité étaient élevés pour les infections à Chlamydia trachomatis (CT : 6,72%), la gonococcie (NG : 2,92%), la syphilis (1,43%), l’hépatite B (VHB : 1,20%), l’hépatite C (VHC : 0,73%) et l’infection à VIH (0,38%) ². Le caractère agrégé des données des RAP ne permettant pas une analyse fine du dépistage, un recueil de données individuelles (SurCeGIDD) a été mis en place parallèlement par Santé publique France, afin de mieux décrire les populations consultantes et d’analyser l’activité de dépistage et de diagnostic et l’offre de prestations en santé sexuelle selon les populations et les territoires ¹.

Cet article a pour objectif d’analyser l’activité de dépistage et de diagnostic du VIH, des IST et des hépatites B et C dans les CeGIDD, en utilisant les données de la surveillance SurCeGIDD recueillies pour l’année 2018.

Méthode

Population étudiée

L’ensemble des consultants en 2018 des CeGIDD (structure principale ou annexe) qui ont transmis leurs données individuelles constitue la population d’étude.

Variables d’intérêt

Les variables analysées étaient :

Recueil des données

Il repose sur les systèmes d’information des CeGIDD « permettant le suivi des consultations et l’extraction des données nécessaires au suivi d’activité et épidémiologique » ¹.

Un dispositif sécurisé a été développé pour la transmission des données individuelles au format attendu, selon deux modalités. Les CeGIDD disposant d’un logiciel de gestion des consultations peuvent transférer automatiquement leurs données en utilisant un web service (protocole d’échange de données via Internet). Cela nécessite une programmation spécifique de leur logiciel selon les spécifications techniques disponibles sur le site de Santé publique France ⁴. Les CeGIDD, ne pouvant pas recourir au web service, transmettent leurs données via une plateforme sécurisée de partage de données ⁴.

Analyses statistiques

Le taux de participation a été calculé en divisant le nombre de CeGIDD ayant transmis leurs données par le nombre total de CeGIDD recensés ².

Les variables qualitatives ont été décrites à l’aide de proportions et les variables quantitatives à l’aide de médianes. Les caractéristiques des consultants ont été décrites en excluant les données manquantes et en stratifiant les analyses selon le statut hospitalier/non hospitalier des CeGIDD. Concernant l’infection à VIH, les hépatites B et C, la syphilis, les infections à NG, CT et MG, les nombres de tests et de diagnostics, les proportions de consultants testés et les taux de positivité (nombre de diagnostics positifs/ nombre total de tests) ont été analysés selon les caractéristiques des consultants.

De nombreux CeGIDD utilisant un code d’anonymat différent à chaque consultation d’une même personne, les analyses ont été conduites sur l’ensemble des consultations, une personne pouvant être comptabilisée plusieurs fois dans la description des caractéristiques des consultants.

L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel Stata^® 14.2 (Stata Corporation, Collège Station, Texas, États-Unis).

Considération éthique

L’autorisation de la commission nationale de l’informatique et des libertés (n° 2049450) a été obtenue pour le recueil automatisé et sécurisé des données anonymes des CeGIDD. Le consentement des consultants a été obtenu pour la collecte et le traitement de leurs données.

Résultats

En 2018, 44,6% (n=143) des CeGIDD parmi les 317 recensés en 2016 ont transmis leurs données individuelles au format attendu (tableau 1). Ce taux de participation variait de 13% dans les Pays de la Loire à 100,0% en Centre-Val de Loire, en excluant les deux régions où la transmission de données doit débuter en 2020 (Bourgogne-Franche-Comté et Mayotte). Les trois quarts des CeGIDD participants étaient des structures hospitalières (n=107). Le web service a été utilisé par les deux tiers des structures pour transmettre leur base de données (n=94).

Caractéristiques des consultants

Au total, 382 890 consultations ont été rapportées pour l’année 2018, les trois quarts (74,5%) par les régions métropolitaines hors Île-de-France (IdF), 20,3% par l’IdF et 5,2% par les départements ultramarins (DOM) (tableau 1). Le nombre médian annuel de consultations était de 1 282 par CeGIDD. Il variait de 564 en Centre-Val de Loire à 3 652 en Martinique. Les consultations ont été réalisées majoritairement par des CeGIDD hospitaliers (69,1%), 4,5% ont été conduites en dehors des locaux des CeGIDD (hors les murs) et 40,9% en préservant l’anonymat des consultants (tableau 2).

Après exclusion des données manquantes, la majorité des consultants accueillis étaient des hommes (59,8%), 40,0% étaient des femmes et 0,2% des personnes transgenres (tableau 2). L’âge médian était de 27 ans pour les hommes, 23 ans chez les femmes et 30 ans pour les transgenres. Les mineurs représentaient 6,9% des consultants : 8,3% des femmes et 5,9% des hommes. Leur âge médian était de 16 ans. En termes de comportement sexuel dans 12 derniers mois, 46,9% étaient des hommes hétérosexuels, 39,5% des femmes hétérosexuelles, 11,9% des HSH et 1,8% des FSF.

La majorité des consultants étaient nés en France (79,5%, soit 77,8% des hommes, 82,2% des femmes et 54,6% des transgenres), 7,6% en Afrique subsaharienne (8,7% des hommes, 6,1% des femmes et 1,3% des transgenres), 4,4% en Europe hors France (4,4% des hommes, 4,5% des femmes et 4,9% des transgenres). Plus de la moitié n’avait pas déclaré d’activité professionnelle (54,8%). Concernant la couverture maladie, 5,6% des consultants n’en avaient pas, 9,3% bénéficiaient d’une protection universelle maladie/ d’une complémentaire santé solidaire ⁽¹⁾ et 0,9% d’une aide médicale d’état. Les motifs de consultations les plus fréquents étaient un rendu de résultats (34,7%), une exposition à risque (30,4%), un dépistage systématique (18,2%).

Dépistage et taux de positivité du VIH

En 2018, 205 348 sérologies VIH ont été réalisées avec un taux de positivité global de 0,37%. Les taux les plus élevés étaient observés dans les DOM (0,62%, en particulier en Guyane avec 2,24%) et en IdF (0,54%). La séropositivité était plus fréquente chez les transgenres (2,85%) comparativement aux hommes (0,42%) et aux femmes (0,31%). Les consultants nés à l’étranger et en particulier en Afrique subsaharienne présentaient un taux de positivité supérieur (0,85% et 1,21%) à celui des consultants nés en France (0,27%). Les HSH nés à l’étranger et en France présentaient les taux de positivité les plus élevés (2,23 % et 0,87%), suivis des femmes hétérosexuelles nées à l’étranger (0,70%) (tableau 3). Parallèlement, les FSF, les HSH et les femmes hétérosexuelles nés en France étaient les plus fréquemment testés (respectivement 84,5%, 79,1% et 78,6%). Chez les consultants de 30 ans et plus, le taux de positivité était plus élevé que chez les plus jeunes, tandis que la proportion de consultants testés était plus importante chez les moins de 30 ans (figure 1A).

Dépistage et taux de positivité du VHB

Les CeGIDD ont réalisé 131 551 recherches de l’Ag HBs avec un taux de positivité de 1,31%. Ce taux était de 1,40% en métropole hors IdF, de 1,19% en IdF et de 0,56% dans les DOM. Le taux de positivité était plus élevé chez les hommes (1,70%) comparativement aux femmes (0,73%). Aucun transgenre parmi les 136 testés n’a été diagnostiqué avec une hépatite B chronique. Les consultants nés à l’étranger avaient un taux de positivité huit fois supérieur à celui des consultants nés en France (4,30% versus 0,53%), le taux le plus important étant observé chez les consultants nés en Afrique subsaharienne (7,86%). Les hétérosexuels nés à l’étranger avaient les taux de positivité les plus élevés (4,16% chez les hommes) tandis que les FSF nées à l’étranger et en France étaient les plus dépistées (respectivement 68,8% et 58,2%) (tableau 3). La proportion de consultants testés pour le VHB était plus élevée chez les hommes de moins de 20 ans, classe d’âge présentant le taux de positivité le plus important. Les femmes de moins de 20 ans étaient également les plus testées, par contre le taux de positivité était plus élevé chez celles de 30 ans et plus (figure 1A).

Dépistage et taux de positivité du VHC

Parmi les 106 162 tests Ac anti-VHC réalisés en 2018, 998 étaient positifs (soit 0,94%) dont 64 ARN– VHC positifs sur 167 recherches d’ARN viral. Le taux de positivité des Ac était de 1,11% en métropole hors IdF, 0,64% en IdF, et 0,30% dans les DOM. La positivité était plus fréquente chez les hommes (1,09%) que chez les femmes (0,79%). Les consultants nés à l’étranger avaient un taux de positivité de 1,33%, avec un taux particulièrement élevé chez ceux nés en Europe de l’Est ou du Centre (7,05%). Les hommes hétérosexuels et les FSF nés à l’étranger présentaient les taux de positivité les plus élevés (1,30% et 1,20%). Les FSF nées à l’étranger (64,3%) et les HSH nés en France et à l’étranger étaient plus fréquemment testés (57,9% et 57,0%) (tableau 3). La proportion de consultants testés était plus importante chez les 30 ans et plus, tandis que les taux de positivité les plus élevés étaient observés chez les 40 ans et plus (figure 1A).

Dépistage et taux de positivité de l’infection à CT

Parmi les 161 241 tests CT réalisés, 7,16% étaient positifs. Le taux de positivité était plus élevé dans les DOM (11,59%) qu’en IdF (7,45%) et dans le reste de la métropole (6,83%). Il était également plus élevé chez les transgenres (8,50% sur 200 personnes testées) comparativement aux femmes (7,90%) et aux hommes (6,65%). Les personnes nées à l’étranger avaient un taux de positivité (7,52%) légèrement supérieur à celui des personnes nées en France (7,41%). Les HSH nés en France (8,07%) et à l’étranger (10,35%) et les femmes hétérosexuelles et FSF nées à l’étranger (8,86% et 8,74%), les hétérosexuelles et les FSF nées en France (8,35% et 7,02%) présentaient les taux de positivité les plus élevés. Les tests étaient plus fréquents chez les FSF et les HSH nés en France (73,2% et 73,9%) (tableau 3). La proportion de consultants testés chez les 20-29 ans et les taux de positivité des hommes de 20-29 ans, des femmes de moins de 30 ans et de 60 ans et plus étaient les plus élevés (figure 1B).

Dépistage et taux de positivité du gonocoque

En 2018, le taux de positivité de l’infection à NG était de 2,83% pour 146 649 tests. Ce taux était de 3,15% en IdF, 2,79% dans les DOM et 2,72% en métropole hors IdF. Il était plus élevé chez les transgenres (5,79%) que chez les hommes (3,85%) et les femmes (1,31%). Le taux de positivité des consultants nés à l’étranger (3,23%) était supérieur à celui des consultants nés en France (2,80%). Les HSH nés en France (9,35%) et à l’étranger (11,96%), les FSF nées à l’étranger (2,45%) et les hommes hétérosexuels nés en France et à l’étranger (1,94% et 2,41%) présentaient les taux de positivité les plus élevés. Le dépistage était plus fréquent chez les HSH nés en France et à l’étranger (73,5% et 70,5%) (tableau 3). La proportion de consultants testés était plus importante chez les 20-29 ans, alors que les taux de positivité les plus élevés étaient observés chez les hommes de 30-39 ans (figure 1B).

Dépistage et taux de positivité de la syphilis

Parmi les 123 285 tests syphilis réalisés, 1,04% étaient positifs. La Martinique (2,59%), la Réunion (1,94%) et l’IdF (1,40%) présentaient les taux de positivité les plus importants. Le taux était de 3,56% chez les transgenres, de 1,51% chez les hommes et de 0,20% chez les femmes. Il était de 1,18% chez les consultants nés à l’étranger et de 1,05% chez ceux nés en France. Les taux de positivité les plus élevés étaient observés chez les HSH nés en France et à l’étranger (3,33% et 4,83%) qui présentaient également le niveau de dépistage le plus élevé (75,4% et 71,1%) (tableau 3). La proportion de personnes testées et le taux de positivité les plus élevés étaient observés chez les 50 ans et plus, quel que soit le sexe (figure 1B).

Dépistage et taux de positivité du MG

Le taux de positivité du MG était de 5,96% pour 13 313 tests. Ce taux était de 10,38% dans les DOM, 6,12% en métropole hors IdF et de 4,89% en IdF. Il était plus élevé chez les transgenres (9,62%) comparativement aux femmes (6,37%) et aux hommes (5,73%). La positivité était plus fréquente chez les HSH nés en France et à l’étranger (8,80% et 12,77%) et chez les FSF nées en France et à l’étranger (8,41% et 7,89%). Le dépistage était également plus fréquent chez les FSF nées en France et à l’étranger (10,6% et 9,8%) et chez les HSH nés en France et à l’étranger (8,9% et 9,4%). Les hommes de 40-49 ans étaient les plus testés et ceux de 30-39 ans avaient le taux de positivité le plus élevé. Les femmes de moins de 40 ans étaient celles bénéficiant le plus du dépistage (figure 1B).

Discussion

Malgré les difficultés des CeGIDD pour mettre au format attendu leurs données, 45% des structures ont transmis leurs données individuelles pour l’année 2018. Compte-tenu de ce taux de participation, une sélection des CeGIDD disposant de ressources humaines, informatiques ou financières plus importantes comparativement aux structures non-participantes ne peut être exclue. Mais l’informatisation croissante des CeGIDD et un accompagnement individualisé des structures par Santé publique France dans l’appropriation des spécifications SurCeGIDD contribueront à une meilleure représentativité des données de surveillance à moyen terme. Par ailleurs, la complétude de certaines variables semble particulièrement problématique (comportements sexuels, couverture maladie, vaccination). De plus, l’absence d’un identifiant unique ne permet pas de chaîner les consultations répétées d’une même personne. Face à ces constats, une réflexion conduite dans le cadre du groupe de suivi de la surveillance, coordonné par Santé publique France et composé de plusieurs CeGIDD permettra d’évaluer les solutions envisageables (algorithme d’identification des consultations répétées, évolution des spécifications techniques de SurCeGIDD…). Les données individuelles issues de la surveillance SurCeGIDD permettent néanmoins d’analyser pour la première fois précisément l’activité de dépistage et de diagnostic en CeGIDD selon les caractéristiques des consultants.

Caractérisation des consultations/consultants

Les 382 890 consultations rapportées pour l’année 2018 représentent 51% des consultations décrites la même année dans les RAP transmis par 88% des CeGIDD ². Le nombre médian de consultations par CeGIDD est inférieur à celui estimé à partir des RAP (1 282 vs 1 422) ². Environ la moitié des tests déclarés dans les RAP en 2018 a été rapportée via SurCeGIDD (de 48% des tests NG à 64% des tests VIH) ². Cependant, les consultants sont comparables en termes d’âge et de sexe dans les deux sources de données ². Les taux de positivité décrits ici sont également proches de ceux issus des RAP : pour le VIH, respectivement 0,37% vs 0,38%, VHB=1,31% vs 1,20%, VHC=0,94% vs 0,73%, CT=7,16% vs 6,72%, NG=2,83% vs 2,92% et la syphilis=1,04% vs 1,43% ². La représentativité des données SurCeGIDD semble suffisante pour décrire finement les consultants.

Taux de positivité et populations vulnérables

Les données des RAP ont permis d’identifier des facteurs de vulnérabilité pouvant expliquer des taux de positivité très élevés dans certaines sous-populations ² : le sexe masculin (pour le VIH, VHB, VHC, NG, syphilis) et l’âge de moins de 30 ans chez les hommes et l’âge de moins de 25 ans chez les femmes (pour CT). Les données individuelles analysées dans cet article ont permis d’affiner cette analyse en identifiant des taux de positivité très élevés selon les pathogènes chez les transgenres (VIH, CT, NG, syphilis), les femmes (CT), les HSH (VIH, CT, NG, syphilis), les personnes nées à l’étranger (VIH, VHB, VHC, NG, syphilis), les hommes hétérosexuels nés à l’étranger (VHB, VHC), les femmes hétérosexuelles (CT), les moins de 30 ans (CT), les plus de 30 ans (VIH), les plus de 40 ans (VHC), les plus de 50 ans (syphilis), les consultants dans les DOM et en IdF (VIH, VHB, syphilis, NG, CT). Des différences d’offre et d’accès aux tests, de pratique du dépistage, de comportements sexuels, d’écologie bactérienne ou virale et de la participation régionale à SurCeGIDD peuvent également contribuer partiellement à ces disparités. Les prochaines données, plus exhaustives, permettront une analyse plus précise de ces déterminants.

Considérant les taux de positivité et les proportions de consultants testés, le dépistage semble insuffisant chez les HSH nés à l’étranger et les plus de 30 pour le VIH. Le dépistage semble également insuffisant chez les hétérosexuels nés à l’étranger et les femmes de plus de 30 ans pour le VHB ; chez les hétérosexuels nés à l’étranger et les plus de 39 ans pour le VHC ; chez les FSF et HSH nés à l’étranger, les moins de 20 ans et les femmes de 60 ans et plus pour le CT ; chez les FSF nées à l’étranger, les hommes hétérosexuels, les hommes de 30-39 ans, les femmes de moins de 20 ans et celles de 50-59 ans pour le NG. Des analyses plus détaillées du dépistage et de la positivité par pathogène et par population pourront contribuer à l’évaluation des recommandations de dépistage ainsi qu’à leur évolution, dans le cadre de la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé sexuelle ^{5,6,7,8,9,10,11}.

Le non-remboursement du test MG par l’Assurance maladie et l’absence de recommandations de dépistage induisent probablement un biais de sélection dans le recueil de ces premières données sur le MG. Le taux de positivité proche de celui du CT est sans doute lié à un ciblage des consultants particulièrement exposés, sans pouvoir écarter une circulation bactérienne chez les autres. Une meilleure exhaustivité des données sur les années ultérieures permettra de confirmer le taux particulièrement élevé chez les transgenres, les femmes, les HSH, les FSF et les consultants des DOM et de l’IDF.

Les taux de positivités élevés en CeGIDD et les facteurs de vulnérabilité identifiés sont cohérents avec les résultats des centres spécialisés prenant en charge des populations très exposées au Royaume-Uni, en Suède, au Pays-Bas, en Australie, au Canada et aux États-Unis ^{12,13,14,15,16,17}.

Conclusion

Les données individuelles des CeGIDD offrent de nouvelles perspectives dans la compréhension des facteurs de vulnérabilité des populations accueillies. Leur analyse contextualisée contribuera aux ajustements territorialisés de la stratégie nationale de santé sexuelle, dans une approche de réduction des inégalités sociale de santé. L’évolution du dispositif SurCeGIDD vers une transmission continue de données et le développement d’outils facilitant leur analyse et la restitution des résultats aux acteurs de santé publique pourraient également faciliter l’identification, l’investigation et la gestion d’évènements inattendus tels que des clusters d’IST ou des cas de multirésistance aux anti-infectieux.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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