Bilan de la surveillance des arboviroses en 2019 : transition vers une surveillance des cas confirmés de chikungunya, dengue et d’infection à virus Zika en France métropolitaine

// Review of arbovirus surveillance in 2019: Transition to surveillance for confirmed cases of chikungunya, dengue and Zika virus in metropolitan France

Introduction

En France, au 1^er janvier 2019, Aedes albopictus, dit « moustique tigre », vecteur du chikungunya, de la dengue et du virus Zika, était présent et actif dans 51 départements métropolitains (figure 1). Pour lutter contre le risque d’arboviroses en métropole, un plan national « anti-dissémination » est en place depuis 2006.

La surveillance des cas de dengue, chikungunya et d’infection à virus Zika décrite dans cet article associe une surveillance humaine et entomologique. La surveillance humaine a lieu toute l’année grâce à la déclaration obligatoire (DO) des cas confirmés et probables. En période d’activité du moustique Aedes albopictus, du 1^er mai au 30 novembre, la surveillance est « renforcée » : les professionnels de santé (biologistes des laboratoires préleveurs ou les médecins prescripteurs) ont la possibilité de signaler les cas suspects (signalement accéléré) (tableau 1) et un système de « rattrapage laboratoire » permet d’identifier les cas qui n’auraient pas été signalés ou les nouveaux résultats sur les cas déjà connus, grâce au transfert automatisé à Santé publique France des données quotidiennes des laboratoires Eurofins-Biomnis (Lyon) et Cerba (tous les résultats des tests PCR, sérologiques et de détection de l’antigène NS1 de la dengue).

Face à l’expansion des territoires colonisés par Aedes albopictus, l’augmentation de la densité vectorielle dans certains départements et l’augmentation des investigations et interventions de lutte anti-vectorielle (LAV), il est apparu nécessaire de faire évoluer le dispositif de surveillance renforcée dans un objectif d’efficience et de durabilité. Il s’agissait d’éviter des investigations épidémiologiques et entomologiques inutiles et coûteuses en ressources humaines et d’avoir un impact réduit sur l’environnement en évitant des traitements de démoustication superflus.

La cellule régionale Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) et Corse de Santé publique France, en collaboration avec l’Agence régionale de santé (ARS) Paca, avait réalisé en 2018 une expérience pilote consistant à ne solliciter l’opérateur public de démoustication (OPD) qu’après confirmation biologique des cas, à l’exception de cas suspects :

Cette stratégie a permis d’améliorer le rapport coût/efficacité de la surveillance en limitant les investigations et en réduisant les actions de LAV a posteriori non justifiées (actions de LAV réalisées autour de cas suspects finalement non confirmés) ¹.

En 2019, Santé publique France a donc proposé une simplification de la surveillance renforcée, en la basant uniquement sur le signalement des cas probables et confirmés par les professionnels de santé, complété par le dispositif de « rattrapage laboratoire ».

Cet article présente les résultats de la surveillance en France métropolitaine en 2019.

Méthode

En 2019, trois régions de France métropolitaine (Occitanie, Paca et Bourgogne-Franche-Comté) ont adopté la nouvelle stratégie de surveillance renforcée basée sur la déclaration des seuls cas confirmés ou probables. Pour ces régions, les messages de sensibilisation aux professionnels de santé ont été adaptés.

Par ailleurs, pour les régions ayant fait le choix de continuer le signalement de cas cliniquement suspects, une fiche de renseignement était mise à disposition. Les définitions de cas confirmés, probables et suspects n’ont pas évolué par rapport à la surveillance 2018 (tableau 1) ².

Tous les cas signalés font l’objet d’une investigation par l’Agence régionale de santé (ARS) de leur région de domicile qui vérifie les informations rapportées et recense leurs déplacements. L’OPD est informé par l’ARS des lieux à prospecter et réalise en cas de besoin des actions de LAV. Le signalement d’un premier cas autochtone implique une confirmation biologique par le centre national de référence (CNR) des arbovirus.

L’analyse des données biologiques issues du système de rattrapage laboratoire a montré que la valeur prédictive positive de la sérologie chikungunya (immunoglobuline M, IgM isolée) est estimée à seulement 1% (avec 2 cas confirmés sur 164 cas probables testés sur un deuxième prélèvement entre 2015 et 2018) ³. En conséquence, s’agissant des résultats des laboratoires Eurofins-Biomnis et Cerba, les IgM chikungunya isolées ne sont plus prises en compte. Il en est de même pour le virus Zika, pour lequel nous attendons les résultats d’un deuxième prélèvement pour identifier les séroconversions.

Comme les années précédentes, les prospections et traitements de l’ODP ont eu lieu dans un périmètre de 150 à 200 mètres autour des lieux fréquentés par les cas pendant leur période de virémie (pour tous les cas) et leur période d’exposition (pour les cas autochtones). En présence d’un cas autochtone confirmé, une recherche active de cas (cas importé à l’origine de la transmission et autres cas secondaires) est menée : recherche de cas suspects dans les bases de données, enquête en porte à porte et sensibilisation des professionnels de santé ².

Résultats

Pendant l’année 2019, 840 cas confirmés et 214 cas probables au total ont été identifiés et investigués en France métropolitaine :

Description des cas importés confirmés ou probables

L’année 2019 a été marquée par un nombre important de cas importés de dengue et ceci tout au long de l’année (figure 2).

Pour les 113 cas importés de chikungunya (71 confirmés et 42 probables), l’âge médian était de 48 ans (extrêmes : 5-84 ans) et 59 cas (52%) étaient des femmes.

Parmi les cas pour lesquels l’information était connue, 28% ont été hospitalisés (23/83). Trente-trois cas (46%) ont été confirmés par RT-PCR, 8% par séroconversion, 46% par IgM et IgG positives (tableau 2). Pour les 112 cas ayant des symptômes de renseignés, ceux les plus fréquents étaient de la fièvre (92%), des douleurs articulaires (83%), des éruptions cutanées (44%), des myalgies (30%) et une asthénie (27%). Les pays d’importation du chikungunya les plus fréquemment rapportés étaient la Thaïlande (40 cas), la Birmanie (16 cas), le Congo-Brazzaville (14 cas) et le Brésil (9 cas) (figure 3).

Les 749 cas confirmés et les 165 cas probables importés de dengue avaient un âge médian de 39 ans (extrêmes : 0-77 ans) et 50% étaient des femmes. Une hospitalisation a été nécessaire pour 27% des cas pour lesquels l’information était renseignée (183/669). La majorité des cas (63%) étaient confirmés
par RT-PCR ; 4% par séroconversion, 28% par IgM et IgG positives, 22% par la détection dans le sérum de l’antigène viral NS1 (tableau 2). Pour les cas ayant des symptômes renseignés (888/914), les symptômes majoritairement rapportés étaient de la fièvre (93%), des myalgies (71%), des céphalées (68%) et des arthralgies (57%). Les pays et territoires d’importation de la dengue les plus fréquemment rapportés étaient la Thaïlande (128 cas), puis l’Île de la Réunion (120 cas) la Polynésie française (88 cas),
la Guadeloupe (63 cas) et le Cambodge (50 cas) (figure 3).

L’âge médian des 14 cas importés de Zika (9 confirmés et 5 probables) était de 35 ans (extrêmes :
26-71 ans) et 50% étaient des femmes. Au total, 8 cas (89%) ont été confirmés par IgM et IgG positives
et 1 par RT-PCR (tableau 2). Les cas présentaient pour 57% de la fièvre et 36% ne rapportaient pas de symptômes. Les cas revenaient d’un séjour en Asie (Thaïlande (3 cas) et Indonésie (1 cas)), en Afrique (Angola (1 cas), Cameroun (1 cas) et Côte d’Ivoire (1 cas)) ou en Amérique (Costa-Rica (2 cas), Brésil (2 cas), Mexique (1 cas), Martinique (1 cas) et Guadeloupe (1 cas)) (figure 3).

Le cas de flavivirus était une femme de 37 ans revenant de Thaïlande et présentant de la fièvre, une asthénie et des céphalées. Les résultats biologiques montraient des IgM et IgG flavivirus (dengue
et Zika).

Période de surveillance renforcée dans les départements colonisés par Aedes albopictus (1^er mai au 30 novembre 2019)

La grande majorité des cas confirmés ou probables importés ont été notifiés pendant la période de surveillance renforcée dans des départements colonisés (71% ; 738/1 042). Durant cette période, 88% (649/738) des cas importés étaient confirmés ou probables au moment du signalement (DO et rattrapage laboratoire) (figure 4).

Les cas ont été identifiés principalement dans les régions Île-de-France (35%), Occitanie (17%), Paca (16%) et Auvergne-Rhône-Alpes (14%) (tableau 3).

Comparaison du nombre de signalements de cas importés probables et confirmés et de la provenance de ces signalements par rapport aux années précédentes

Le nombre de cas confirmés ou probables signalés varie grandement en fonction des années selon la situation épidémique dans le monde. L’année 2019 a été marquée par une circulation importante de la dengue et donc un signalement important de cas (tableau 4). Le pourcentage de déclaration obligatoire est en augmentation par rapport aux deux dernières années (23% en 2017, 29% en 2018 et 44% en 2019).

Néanmoins, la répartition de la source des signalements de cas confirmés et probables varie fortement selon les régions (tableau 5). Par exemple, la part des DO en Paca en 2019 est de 64%, alors qu’elle n’est que de 8% en Bourgogne-Franche-Comté. De plus, pour la région Paca, la part des signalements des cas importés probables ou confirmés par la DO est passée de 9% en 2017 à 64% en 2019.

Le délai médian entre la date de début des signes (DDS) et le signalement à l’ARS des cas confirmés et probables est de 11 jours (comme en 2018) : 7 jours pour le signalement accéléré, 9 jours pour la DO et 15 jours pour le rattrapage laboratoire.

Le délai médian entre la DDS et la date de prélèvement est de 5 jours (comme en 2018). Il est de 4,5 jours pour le signalement accéléré, 5 jours pour la DO et de 6 jours pour les cas identifiés par le rattrapage laboratoire.

Description des cas autochtones confirmés ou probables de dengue et d’infection à virus Zika

En 2019, trois épisodes de transmission autochtone ont été identifiés.

Pour les deux premiers foyers, le cas importé avait été signalé mais aucun traitement insecticide adulticide n’avait été réalisé, en l’absence de moustiques adultes détectés lors des prospections sur leur lieu de résidence pendant leur période de virémie. Pour le foyer d’infection à virus Zika, le cas importé n’avait pas été identifié, donnant lieu à une enquête de séroprévalence autour du domicile des cas en octobre 2019 ⁽¹⁾.

Description des investigations entomologiques autour des cas signalés

En 2019, 622 cas suspects, probables ou confirmés ont fait l’objet d’un signalement à un OPD dans les départements colonisés de France métropolitaine. Ces signalements ont donné lieu à 1 725 prospections (enquêtes entomologiques) et à 217 traitements insecticides adulticides dans les zones où la présence de moustiques adultes avait été détectée. La grande majorité des traitements adulticides (77%) ont été faits dans les régions Paca-Corse et Occitanie. En France métropolitaine, seul 1 cas non confirmé a posteriori a donné lieu à un traitement adulticide (en Corse). Les autres étaient tous confirmés ou probables.

Discussion

En 2019, 1 042 cas importés et 12 cas autochtones, probables ou confirmés, ont été identifiés par le système de surveillance : 113 cas de chikungunya, tous importés, 914 cas de dengue dont 9 autochtones, 17 cas d’infection à virus Zika dont 3 autochtones et un cas importé de flavivirus.

Près de la moitié (44%) des cas importés confirmés ou probables pendant la période de surveillance renforcée ont été signalés par le biais de la DO par un professionnel de santé. Ce pourcentage est en augmentation par rapport aux deux années précédentes (23% en 2017 et 29% en 2018). Néanmoins, la part de la DO varie d’une région à l’autre et dépend de nombreux facteurs, notamment de l’ancienneté de la surveillance (un temps est nécessaire pour que les professionnels soient sensibilisés au risque d’importation d’arboviroses) et des modalités de déclaration choisies par les régions (signalement de cas confirmés ou probables seul ou incluant les cas suspects). La région Paca, première région à avoir été concernée par le risque de transmission autochtone, et qui a modifié sa stratégie de signalement (dès 2018), a un pourcentage de DO en augmentation depuis plusieurs années. Il atteint aujourd’hui le taux le plus élevé des régions de France métropolitaine (64% de DO).

Par ailleurs, grâce à l’intervention de l’OPD sur les cas confirmés seulement, des prospections et des traitements ont été évités dans certaines régions. Cette stratégie n’a donné lieu à aucun cas autochtone détecté en 2018 et 2019 ⁴. Néanmoins, en 2019, en l’absence de traitement LAV sur le lieu de passage de cas importés, deux émergences de dengue ont été constatées, une dans le Rhône et l’autre dans les Alpes-Maritimes. Dans le Var, un cas primaire importé d’infection à virus Zika n’a pas été identifié et n’a pas entraîné d’action de LAV, ce qui a engendré une émergence de 3 cas autochtones. Cette transmission vectorielle était une première en Europe ⁵.

Ainsi, il est primordial de continuer à sensibiliser les professionnels de santé du risque d’arboviroses en France et de réaliser des actions de LAV ciblées autour des lieux à risques.

Connaître les zones d’importation de ces arboviroses, identifier les signes cliniques évocateurs, réaliser les prescriptions adaptées à la situation et signaler les cas probables et confirmés sont les prérequis essentiels pour les professionnels de santé, afin que cette surveillance soit la plus efficiente possible. La mobilisation sociale est également nécessaire, afin de lutter contre les gîtes larvaires et la prolifération du moustique Aedes albopictus. Une sensibilisation des voyageurs est par ailleurs indispensable pour qu’ils se protègent contre les piqûres de moustiques dans les zones de circulation, et pour qu’au retour de ces zones ils continuent à se protéger et consultent un médecin le plus rapidement possible s’ils présentent des signes évocateurs.

Réduire les délais entre la date de début des symptômes et les dates de prélèvements, de confirmation des diagnostics et de signalement pourrait permettre de limiter le risque de propagation des arboviroses en actionnant rapidement les prospections et traitements entomologiques pour éviter des transmissions autochtones. Les prélèvements précoces (dans les 7 jours après la DDS) permettraient également d’augmenter la part de PCR (61% en 2019), afin d’identifier le type de virus circulant (souche, sérotype (pour la dengue) et origine du virus).

La charge de travail occasionnée par cette surveillance et le risque d’importation sont croissants en raison de l’expansion du moustique tigre sur le territoire français. Les années d’expériences et les travaux réalisés (étude des IgM isolées, dispositif de surveillance Paca 2018, description des émergences ⁴) ont permis d’adapter les modalités de surveillance. Le changement majeur de la surveillance 2020 porte sur le signalement des seuls cas probables et confirmés ⁶. Cette adaptation permettra d’utiliser plus rationnellement les ressources humaines dédiées à la surveillance épidémiologique et à la lutte contre les vecteurs et ainsi de limiter les tensions du système liées à un trop grand nombre de signalement de cas non confirmés a posteriori.

Remerciements

Nous tenons à remercier tous les personnels des agences régionales de santé, des laboratoires hospitaliers et privés, ainsi que les médecins qui ont collaboré et participé activement à la surveillance du chikungunya, de la dengue et de l’infection à virus Zika en métropole.
Nous tenons également à remercier tous les acteurs de la lutte anti-vectorielle, qui ont été particulièrement sollicités et ont joué un rôle majeur dans la surveillance et les investigations entomologiques.
Nous tenons enfin à remercier Perrine Decrouy-Chanel pour la réalisation de la carte.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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