Surveillance de l’hépatite B aiguë par la déclaration obligatoire, France, 2003-2018

// Surveillance of acute hepatitis B through mandatory notification, France,
2003-2018

Contexte

Avec une prévalence du portage de l’hépatite B chronique estimée à 0,30% (intervalle de confiance à 95%, IC95%: [0,13-0,70] en 2016 ¹, la France fait partie des pays de faible endémie pour l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB). La politique vaccinale contre l’hépatite B repose d’une part sur l’identification et la vaccination des personnes à risque élevé d’exposition et, d’autre part, dans la perspective de contrôle à plus long terme, sur la vaccination des nourrissons (obligatoire pour ceux nés à partir du 1^er janvier 2018) et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus ².

La déclaration obligatoire (DO) de l’hépatite B aiguë a été mise en place en mars 2003 ³ dans le but de décrire les caractéristiques des personnes infectées et de suivre l’évolution du nombre de cas, afin d’évaluer l’impact de la politique de prévention, notamment des stratégies vaccinales. Elle permet également d’étudier les formes graves ayant donné lieu à une hospitalisation, en particulier les formes fulminantes, et d’identifier les cas groupés ou les modes de contamination inhabituels.

L’objectif de cet article est de décrire les caractéristiques des cas d’hépatite B aiguë déclarés dans le cadre de la DO sur l’ensemble de la période 2003-2018, ainsi que les tendances sur cette période.

Méthode

Un cas d’hépatite B aiguë est défini par :

Sont exclus : le portage chronique de l’AgHBs et la réactivation d’une hépatite B chronique avec IgM anti-HBc positives.

La notification est initiée par le biologiste sur papier, puis complétée par le clinicien prescripteur. Ce dernier renseigne le contexte, notamment l’antécédent éventuel d’hépatite B chronique, les antécédents vaccinaux et les expositions à risque vis-à-vis du VHB au cours des six mois précédant l’apparition des signes cliniques. Les fiches de DO sont adressées par le biologiste et le clinicien à l’Agence régionale de santé (ARS), qui les transmet à Santé publique France.

Les données 2003-2018 ont été analysées à partir des notifications complétées par les cliniciens disponibles dans la base au 30 avril 2019. Cette analyse ne concerne pas les DO, qui ne comportent que le feuillet biologiste. Compte tenu des effectifs, les tendances ont été analysées par période de deux ans avec le test du Chi2 de tendance. Les pourcentages ont été comparés avec le test du Chi2 de Pearson et les variables discrètes ont été comparées à l’aide du test de Student. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel Stata^® version 14.2.

Résultats

Évolution générale

Sur la période 2003-2018, 1 788 cas d’hépatite B aiguë ont été déclarés, sur la base des informations fournies par les cliniciens (figure 1). Après une augmentation entre 2003 (136 cas) et 2006 (185 cas), le nombre annuel de cas déclarés a diminué jusqu’en 2018 (59 cas). Il a ainsi été observé une diminution de 68% du nombre annuel de déclarations entre 2006 et 2018 (figure 2).

Les hommes représentaient 72% des cas déclarés entre 2003 et 2018, soit un sex-ratio (H/F) de 2,6, relativement stable sur l’ensemble de la période. En 2012, la proportion d’hommes a été plus importante (83%) que les autres années en raison de la notification de 12 cas chez des hommes en Bretagne, dont 9 résidant dans un même département. L’investigation complémentaire menée autour de ce cluster de cas n’a pas permis de retrouver de lien épidémiologique entre eux.

L’âge moyen des cas était de 40,2 ans, stable entre 2003 et 2018. Les femmes étaient plus jeunes que les hommes (moyenne de 36,4 ans versus 41,7 ans, p<0,001) (figure 3).

Le nombre de cas a diminué dans toutes les classes d’âge chez les hommes et les femmes (figure 4). Cette baisse a été la plus nette dans la classe d’âge où le nombre de cas était le plus important, à savoir les 30-39 ans. Cette classe d’âge, qui était prépondérante dans les premières années, ne l’était plus en 2017-2018 où la classe d’âge des 20-29 ans était la plus représentée (figure 4).

Parmi l’ensemble des cas, 83% présentaient une sérologie IgM anti-HBc positive. Cette proportion fluctuait entre 75% et 90% sur l’ensemble de la période.

Un ictère était présent chez 69% des cas et les ALAT étaient au moins 10 fois supérieures aux valeurs normales pour 84% des cas (médiane des ALAT : 2 000 UI/L (espace interquartile : [927-3 001]).

Expositions à risque déclarées

Au moins une exposition à risque d’hépatite B aiguë dans les six mois précédant les signes cliniques était rapportée pour 1 143 personnes (831 hommes et 312 femmes), soit 64% de l’ensemble des cas notifiés. Une exposition sexuelle (56%) et un séjour dans un pays d’endémicité du VHB (33%) étaient les expositions les plus fréquemment déclarées (tableau).

Une exposition sexuelle était rapportée plus fréquemment par les hommes (62% versus 42% chez les femmes ; p<0,001). À l’inverse, certaines expositions étaient plus fréquemment rapportées par les femmes : des soins invasifs (19% versus 10% chez les hommes ; p<0,005), une exposition familiale (16% versus 9% ; p<0,001) et des tatouages ou piercings (10% versus 5% ; p<0,05) (tableau).

La proportion de personnes déclarant au moins une exposition à risque est restée stable sur la période d’étude (entre 60% et 69%). Cependant, des évolutions ont été observées concernant certaines expositions. La proportion d’expositions sexuelles a fluctué entre 50% et 65%, celle des séjours en zone d’endémie a augmenté de 27% en 2003-2004 à 41% en 2017-2018 (p=0,046) et celle des autres expositions à risque a diminué, passant de 57% en 2003-2004 à 42% en 2017-2018 (p<0,001).

Statut vaccinal

Parmi les 1 143 personnes pour lesquelles au moins une exposition à risque était rapportée, 931 (81%) avaient une indication de vaccination selon les recommandations en vigueur en raison d’un risque particulièrement élevé, dont 5% étaient vaccinées. Les expositions relevant d’une indication vaccinale étaient les suivantes : partenaire sexuel AgHBs positif, multipartenariat sexuel, séjour en zone d’endémicité de l’hépatite B, soins invasifs, porteurs chronique de l’AgHBs dans l’entourage familial, séjour en institution, usage de drogues et exposition à du sang en milieu professionnel (tableau). D’autres expositions à risque ne relevaient pas d’une indication vaccinale, comme le fait d’avoir été tatoué.

Formes graves

Le nombre de cas hospitalisés a été le plus important en 2005-2006 (150 cas), puis il a diminué jusqu’en 2017-2018 (79 cas) (figure 2).

Une hospitalisation était rapportée pour 51% des cas sur l’ensemble de la période. Cette proportion a augmenté entre 2003-2004 (50%) et 2017-2018 (64%) (p<0,001).

Les patients ayant présenté une hépatite fulminante représentaient 4% (n=75) de l’ensemble des cas notifiés, proportion stable en début de période et qui est passée de 4% en 2013-2014 à 9% en 2017-2018 (p=0,053).

Les femmes ont plus souvent présenté une hépatite fulminante que les hommes (10% versus 2%, p<0,01).

L’évolution clinique de l’hépatite fulminante était renseignée pour 69 patients : 25 patients ont guéri spontanément, 25 ont bénéficié d’une transplantation hépatique et 19 sont décédés (dont 1 après transplantation hépatique). Parmi ces 69 cas, 32 avaient une exposition à risque relevant d’une indication vaccinale, dont seuls 2 étaient vaccinés.

Lieux d’exercice des déclarants

Sur l’ensemble de la période, 1 161 cas (65%) avaient été déclarés par un praticien exerçant à l’hôpital ou en clinique et 627 (35%) par un clinicien libéral. La proportion de DO réalisées par un praticien exerçant à l’hôpital ou en clinique a augmenté au cours de la période, passant de 59% en 2003-2004 à 77% en 2017-2018 (p<10^-4).

Discussion-conclusion

L’évolution du nombre de cas d’hépatite B aiguë dans le cadre de la DO montre une diminution des notifications reçues chaque année entre 2006 et 2018 (-68%). Cette diminution a concerné aussi bien les hommes que les femmes, et toutes les classes d’âge, avec néanmoins une baisse plus marquée chez les 30-39 ans. Les hommes représentaient près des trois quarts des cas notifiés, ceci s’expliquant par des comportements sexuels à risque pour l’hépatite B (rapports sexuels entre hommes et multipartenariat).

Une exposition sexuelle et un séjour en zone d’endémie de l’hépatite B constituaient les principales expositions à risque rapportées dans les six mois précédant les symptômes. Pour près de 40% des cas d’hépatite B aiguë notifiés, aucune exposition à risque n’avait néanmoins été déclarée. Cette proportion élevée de cas sans exposition à risque est également rapportée dans d’autres pays, comme l’Angleterre ⁴. Parmi les cas déclarant au moins une exposition à risque, plus de 80% avaient une indication vaccinale selon les recommandations concernant les personnes tout particulièrement exposées ², mais seuls 5% d’entre eux avaient été vaccinés. Ces cas auraient pu être évités si les recommandations vaccinales avaient été appliquées, ce qui aurait également permis d’éviter 30 cas d’hépatite fulminante. Ces résultats confirment l’intérêt d’une vaccination généralisée à tous les enfants, afin d’améliorer à terme la couverture vaccinale dans la population à risque élevé d’hépatite B.

La proportion importante de cas hospitalisés (65%) parmi les cas déclarés suggère une surreprésentation des formes les plus sévères. Ainsi, les cas notifiés dans le cadre de la DO ne sont sans doute pas représentatifs de l’ensemble des diagnostics d’hépatite B aiguë. L’augmentation de cette proportion de cas hospitalisés au cours du temps est sans doute liée à la part croissante des cas déclarés par les cliniciens exerçant à l’hôpital ou en clinique. La proportion de cas déclarés par les médecins libéraux, en nette diminution sur la période de surveillance, suggère un défaut d’adhésion de ces déclarants à la DO. Par ailleurs, les comparaisons des données de la DO avec celles des enquêtes LaboHep triennales réalisées auprès des laboratoires de biologie médicale ont montré que les cas rapportés dans le cadre de la DO étaient plus jeunes et plus souvent de sexe masculin ^5,6,7. Cela suggère, là encore, que les patients déclarés dans le cadre de la DO ne sont pas représentatifs de l’ensemble des diagnostics d’hépatite B aiguë.

Les enquêtes LaboHep permettent également d’estimer l’exhaustivité de la DO de l’hépatite B aiguë. Elle a été estimée entre 9 et 15% en 2010 ⁵, à 24% (intervalle de confiance à 95%, IC95%: [22-25]) en 2013 ⁶ et à 27% [ 26-28] en 2016 ⁷. À titre de comparaison, l’exhaustivité de la DO de l’infection à VIH a été estimée à 68% en 2015 ⁸. Ces données montrent que si l’exhaustivité reste faible par rapport à d’autres DO, elle a néanmoins eu tendance à augmenter entre 2010 et 2016. C’est pourquoi la baisse du nombre de DO d’hépatite B aiguë reflète probablement une diminution du nombre de nouvelles infections par l’hépatite B (incidence), cela confortant les résultats de l’enquête LaboHep depuis 2010 ^6,7.

Une limite de ces données est qu’elles sont basées uniquement sur les DO complétées par les cliniciens, afin de pouvoir valider le caractère aigu de l’hépatite B en excluant les éventuelles réactivations d’hépatite chronique. Or, parmi toutes les notifications initiées par les biologistes, la part de celles complétées par les cliniciens a eu tendance à diminuer au cours du temps. Ceci plaiderait pour une diminution réelle du nombre de cas moins importante que celle observée.

La diminution probable de l’incidence peut être mise en regard des données de couverture vaccinale contre l’hépatite B. Des campagnes de vaccinations en milieu scolaire conduites de fin 1994 à 1997, avec la vaccination gratuite des élèves de 6^e et le rattrapage des adolescents, ont permis d’obtenir une couverture vaccinale de 88% en 1996 chez les adolescents de 14 à 15 ans ⁹. Cette couverture a ensuite diminué et a été estimée chez les adolescents à 62% en 2000-2001, à 42% et 43% en 2003-2004 et 2008-2009 ^10,11,12. De 1995 à 1997, la couverture vaccinale contre l’hépatite B a également nettement augmenté chez les jeunes adultes. Elle a ainsi été estimée à 43,4% chez les 19-24 ans en 1997 (vaccination complète) alors qu’elle n’était que de 11,6% en 1994 ¹³. Une diminution très nette du nombre de cas d’hépatite B aiguë est observée chez les 30-39 ans dès 2009-2010. Cette classe d’âge a été concernée par les campagnes de vaccination chez les jeunes adultes, puis par celles menées chez les adolescents dans les années 1995-1997. La baisse a été nettement moins importante dans des classes d’âge qui n’ont pas été concernées par ces campagnes, 50-59 ans ou 60 ans et plus par exemple. Ces campagnes de vaccination ont donc très vraisemblablement permis de diminuer le nombre de cas d’hépatite B aiguë dans les populations ciblées, confirmant l’intérêt d’une vaccination généralisée à tous les enfants.

Si les données des enquêtes triennales LaboHep permettent d’estimer le nombre réel de diagnostics d’hépatite B aiguë au niveau national, régional et départemental, la DO de l’hépatite B aiguë est le seul système de surveillance permettant de documenter les facteurs d’exposition ainsi que les recours à la vaccination contre l’hépatite B. Malgré sa faible exhaustivité, cette surveillance peut également permettre de détecter des clusters de cas et de mettre en place des investigations complémentaires, comme en 2012 en Bretagne.

Une évolution de la DO de l’hépatite B aiguë est envisagée avec la mise en place de la télédéclaration, déjà effective pour le VIH et en cours de déploiement pour la tuberculose. Néanmoins, le recours à cet outil est encore en cours de réflexion, du fait du faible nombre de cas attendu.

Remerciements

Nous tenons à remercier tous les biologistes et cliniciens déclarants, les ARS, ainsi que Charly Ramus de Santé publique France.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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