L’hépatite C en milieu carcéral en France : enquête nationale de pratiques 2015

// Hepatitis C in prison settings in France: a national survey of practices for 2015

Introduction

L’hépatite virale C constitue un problème de santé publique important en France, avec une prévalence accrue en milieu carcéral par rapport à la population générale. Cette prévalence avait été estimée à 4,8% des détenus dans l’étude Prévacar ^1,2, parmi lesquels la moitié avaient une charge virale positive. Les facteurs de risque incluaient l’origine géographique et le sexe féminin (prévalence de 11,8% pour les femmes et 4,5% pour les hommes mais avec un nombre faible de femmes). Le mode de contamination probable était l’usage de drogues dans 70% des cas, lié à une transfusion ou à un tatouage pour 8%, et inconnu pour 22% des personnes détenues. Le dépistage systématique du VHC chez tous les entrants en détention est recommandé en France depuis plus de 20 ans ³. L’incidence en milieu carcéral est mal connue, reposant uniquement sur des études locales ⁴. Le dépistage dans cette population semble effectif, y compris avant l’incarcération : 69% des entrants en Picardie en 2013 avaient déjà été testés pour l’hépatite C ⁵.

La prise en charge sanitaire des personnes détenues relève, depuis la loi du 18 janvier 1994, d’une unité fonctionnelle hospitalière spécifique, appelée d’abord UCSA (Unité de consultations et de soins ambulatoires) et devenue Unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP). Les principes d’intervention sont détaillés dans un guide méthodologique actualisé en 2012 ⁶. Le personnel médical, soignant et administratif, est hospitalier et dépend d’un hôpital de rattachement, mais leurs autorisations d’accès dépendent de l’administration pénitentiaire. Du personnel pénitentiaire de surveillance est affecté au sein de l’USMP et gère les mouvements des détenus vers et à partir de l’USMP. Un détenu n’a pas d’accès direct au médecin ou au dentiste, mais doit formuler une demande, le plus souvent écrite, auprès de l’USMP. Les médicaments dispensés sont limités à ceux référencés dans la pharmacie hospitalière.

L’hépatite C est une maladie virale dont les principales conséquences somatiques sont hépatiques, avec une évolution vers une fibrose sévère, puis une cirrhose. L’évaluation de la fibrose hépatique par biopsie, méthode agressive, a laissé place à des méthodes non-invasives physiques (élastométrie impulsionnelle par Fibroscan^®) ou biologiques (tests non invasifs type Fibrotest^® ou Fibromètre^®). Les indications de traitement sont fonction des résultats de cette évaluation non-invasive de la fibrose.

Le traitement de l’hépatite C a connu une avancée majeure depuis 2014 avec l’arrivée des antiviraux d’action directe (AAD), très efficaces, ayant peu d’effets indésirables mais dont le coût est très élevé. Ils ne nécessitent qu’une seule prise orale par jour (deux en cas d’association avec la ribavirine). L’accès au traitement antiviral C pour les personnes détenues a toujours été difficile en France, comme dans de nombreux autres pays, que ce soit pour le traitement par interféron et ribavirine ou lors de l’utilisation des antiprotéases de première génération, avec moins de 20% de patients traités ^7,8,9. Dans l’étude UCSAscan ¹⁰, parmi 73 patients ayant une sérologie positive (prévalence de 6,5%) et un Fibroscan^®, 9 seulement avaient bénéficié d’un traitement, soit 12%.

Le principal obstacle identifié initialement en 2014-2015, pour que les personnes détenues accèdent aux AAD, était financier : ces médicaments très coûteux devant être facturés sur l’enveloppe contrainte des Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac), celle-ci ne pouvait les prendre en charge. Une circulaire ministérielle du 29 avril 2015 ¹¹ a permis de délivrer ces médicaments en rétrocession, levant cet obstacle théorique majeur. L’accès aux AAD, pour la population détenue, n’est donc plus restreint sur le plan financier depuis cette date.

L’objectif de l’étude présentée ici était d’évaluer la mise en œuvre du dépistage, du diagnostic et de la prise en charge de l’hépatite virale C en milieu carcéral en France en 2015.

Méthodologie

Dans le cadre d’un groupe de travail réunissant des professionnels de santé et du travail social et des représentants de l’association SOS Hépatites, une enquête nationale des pratiques a été réalisée, en juin 2016, auprès des 168 USMP ⁽¹⁾ contactées par courriel, avec deux relances et vérification par téléphone des adresses courriel. Étaient exclus les établissements pour mineurs et les centres de semi-liberté. Le questionnaire était présenté sous forme d’un fichier Word en pièce jointe ou à remplir directement dans le corps du courriel. Le questionnaire comprenait 42 questions fermées, binaires ou chiffrées (questionnaire détaillé en annexe), qui permettaient de recueillir des données sur la taille de l’établissement pénitentiaire, la file active de patients atteints d’hépatite C en 2015, l’organisation du dépistage, l’évaluation de la fibrose, les liens existant avec les services d’hépatologie, le traitement antiviral, l’éducation thérapeutique et le suivi post-thérapeutique et post-carcéral. Les résultats présentés sont ceux obtenus auprès des établissements qui ont répondu.

Résultats

Données générales

Au 30 juin 2016, 64 questionnaires validés étaient disponibles, soit une participation de 38% des USMP, totalisant 25 962 détenus incarcérés un jour donné (taux d’occupation moyen : 128%) et un nombre d’entrées annuel de 62 725, soit 39% de la population carcérale française ⁽²⁾. La capacité des établissements pénitentiaires variait de 78 à 2 857 détenus ; 25 établissements sur 64, soit 39%, avaient une capacité inférieure à 200 places théoriques.

La file active de patients ayant une hépatite C en 2015 était de 1 115, avec une moyenne de 20 par établissement (extrêmes 0-245).

Dépistage

Le dépistage des hépatites virales était systématiquement proposé à l’entrée dans 63 USMP sur 64, soit 98% (tableau). Le taux moyen de réalisation effective était de 70%. Les sérologies étaient réalisées par l’USMP dans 74% des cas et, dans 20%, par un CDAG/CeGIDD (consultations de dépistage anonyme et gratuit devenues en 2016 centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic). Le rendu de résultats était systématique dans 72% des USMP, sans différence significative en cas de présence d’un CeGIDD. Le questionnaire ne permettait pas d’identifier les raisons du non-rendu systématique des résultats. Des tests de dépistage et d’orientation diagnostique (TROD) étaient réalisés dans 8 USMP sur 64 (12,5%) : TROD VIH dans 8 cas sur 8 et TROD VHC dans 3 USMP ; 30 USMP sur les 56 n’en réalisant aucun étaient potentiellement intéressées pour en bénéficier sous réserve d’un financement.

Évaluation de la fibrose hépatique

Concernant les méthodes d’évaluation non-invasive de la fibrose, le Fibrotest^® était réalisable pour 80% des USMP et le Fibroscan^® pour 84%, mais rarement sur site (23%). Dans les autres USMP, cela nécessitait l’extraction de la personne détenue vers l’hôpital de rattachement ; 675 Fibroscan^® ont été réalisés en 2015.

Liens avec les services d’hépatologie

Il existait une consultation spécialisée dans les maladies du foie dans 56% des USMP, tenue en moyenne 3,4 fois par mois. Cinq unités avaient mis en place un protocole de coopération interprofessionnelle, l’une à Perpignan sur la réalisation du Fibroscan^® par un personnel infirmier et les autres sur des procédures de délégation de tâches autour du rendu des résultats de dépistage et de suivi des traitements antiviraux. Ces protocoles ont bénéficié à 269 détenus. D’autres liens existaient avec les services d’hépatologie : deux expériences de télémédecine en Alsace et 21 staffs communs USMP-service d’hépatologie.

Traitement antiviral

En 2015, 66% des USMP ont initié au moins un traitement AAD, avec 130 patients traités ; 18 patients ont également bénéficié d’une thérapie comprenant de l’interféron dans 13 USMP. L’accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), obligatoire pour toute prescription de traitement AAD, a été estimé facile pour 75% des USMP. La délivrance des AAD était quotidienne (79%), hebdomadaire (17%) ou mensuelle (4%). Pour la ribavirine, la délivrance était quotidienne (57%), hebdomadaire (17%) ou mensuelle (26%) (figure). En cas de délivrance quotidienne, la prise médicamenteuse se faisait devant l’infirmier(ère) dans 61% des USMP. Il n’y avait pas de différence significative du mode de distribution selon la taille de l’établissement, ses caractéristiques pénitentiaires ou sa situation géographique.

Le traitement par AAD a été dispensé en milieu carcéral, même en cas de sortie programmée avant sa fin estimée, dans 59% des USMP, tandis que 41% préféraient le différer. Il existait un programme d’éducation thérapeutique validé dans 16% des USMP (soit 10 sur 64).

Période post-traitement et préparation à la sortie

Parmi les USMP ayant répondu à l’enquête, 65% organisaient systématiquement une consultation post-thérapeutique et 38% une consultation de prévention / réduction des risques. Après la sortie de l’établissement pénitentiaire, la personne atteinte était orientée soit vers une consultation dédiée (28%), soit vers une consultation d’hépatologie « généraliste » (72%).

Les liens extérieurs étaient les suivants, en pourcentage d’USMP concernées :

Discussion

La prise en charge de l’hépatite C en milieu carcéral s’organise malgré les contraintes pénitentiaires (capacité d’extractions médicales, gestion de mouvements), mais également sanitaires (disponibilité des personnels, modalités de distribution des traitements). Le taux de réponses à notre enquête nationale de pratiques est satisfaisant par rapport à ce type d’études, 38% des USMP couvrant 39% de la population carcérale, même s’il est inférieur au taux de participation de l’enquête Prévacar (86%) qui bénéficiait du soutien de la Direction générale de la santé (DGS) ². Nous pouvons cependant supposer que ce sont les USMP les plus motivées et/ou les plus concernées par l’hépatite C, ce qui rend possible une surestimation des pratiques réelles et limite donc l’extrapolation des résultats à l’ensemble des USMP. Néanmoins l’échantillon est large, composé de petits et de grands établissements en proportion égale. Les caractéristiques en nombre de détenus et d’entrées annuelles des USMP n’ayant pas répondu sont similaires à celles des USMP qui ont répondu.

La comparaison avec l’offre de soins de l’enquête Prévacar fait apparaître des résultats identiques pour la proposition de dépistage (95% versus 98% dans notre enquête) et une absence de différence selon la présence ou non d’un CDAG/CeGIDD. Le nombre de consultations spécialisées est quasi-identique, 57% versus 56%. L’accès aux méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose hépatique est proche (90% avaient accès à au moins une de ces méthodes dans Prévacar versus 80% dans notre enquête), même si les questions, posées différemment, ne permettent pas une stricte comparaison item par item. Cela pourrait suggérer l’absence d’évolution des pratiques de dépistage et de prise en charge de l’hépatite C depuis 2010, malgré cette comparabilité limitée.

L’exploitation des rapports Migac, demandés aux USMP chaque année (extraction des tableaux Excel spécifiques) pourrait constituer une base de données utile pour un suivi épidémiologique.

Le dépistage des hépatites virales en milieu carcéral est organisé et proposé systématiquement, même si le taux effectif de réalisation dépasse à peine les deux tiers des entrants. Les raisons en sont multiples : dépistages déjà réalisés en structures d’addictologie ou lors d’une précédente incarcération, peines très courtes, jours dédiés aux prélèvements en nombre limité, notamment en cas de dépistage par un CDAG. Le rendu des résultats n’est pas systématique dans un quart des USMP. Bien que non documentées dans cette étude, les raisons pourraient en être un manque de temps et de moyens pour informer des résultats négatifs, la concentration des moyens sur les résultats positifs, et/ou la séparation entre USMP et CDAG/CeGIDD. Pour cette dernière donnée, l’analyse n’a pas montré de différence de rendu de résultats selon la présence ou pas d’un CeGIDD intramuros. Le risque de ne pas rendre certains résultats positifs existe, ce qui représente une perte de chance pour le patient. La place des TROD VHC reste à préciser en milieu carcéral, même si beaucoup d’USMP souhaiteraient les utiliser et que cela est recommandé par la Haute Autorité de santé qui estimait en 2013 que, sur une base d’environ 61 000 personnes détenues en France en mai 2010, 18 300 étaient susceptibles d’en bénéficier ¹².

Les méthodes de diagnostic non-invasif de la fibrose hépatique, qu’elles soient biologiques ou physiques, sont très utilisées, avec cependant un accès restreint, en nombre, aux appareils de Fibroscan^®. L’accès sur site pour tous les détenus au Fibroscan^® est pourtant hautement souhaitable pour une évaluation de la fibrose hépatique immédiate et sans prélèvement sanguin, afin de diagnostiquer les malades cirrhotiques dont il faut poursuivre le suivi au-delà de la guérison virologique. La réalisation du Fibrostest^® ne semble pas poser de difficultés, même si d’autres tests biologiques d’estimation de la fibrose hépatique validés sont disponibles gratuitement (score APRI, FAB4), mais ne sont pas utilisés car non référencés dans les recommandations. La réalisation de TROD couplée au Fibroscan^® permettrait de donner deux résultats immédiats à la personne détenue et raccourcirait ainsi le délai de sa prise en charge et donc de son accès à un éventuel traitement antiviral.

Les liens des USMP ayant répondu à notre enquête avec les services hospitaliers d’hépatologie sont forts, notamment avec ceux devenus services experts de la lutte contre les hépatites virales (SELHV), via les réunions de concertation plurisdisciplinaires obligatoires, à l’époque de l’enquête et sur l’année 2015 de référence, avant d’initier tout traitement. En additionnant les consultations sur site, les staffs en commun et les expériences de télémédecine, ce sont 87% des USMP qui ont une connexion régulière avec un hépatologue référent pour la prise en charge des personnes détenues atteintes d’hépatite C chronique.

Le nombre de patients traités semble faible, même si deux tiers des USMP ont initié au moins un traitement en 2015, année où seuls les patients au stade F4, F3 ou F2 sévère pouvaient accéder au traitement AAD, ce qui en limitait les indications. L’extension du remboursement des AAD depuis juin 2016 à toutes les personnes détenues, quel que soit le stade de fibrose, dans un objectif collectif de diminution de transmission virale, devrait permettre l’augmentation du nombre de personnes traitées. La délivrance des AAD est très surveillée, du fait du coût élevé de ces traitements. Pourtant, il n’existe pas de données sur un éventuel trafic d’AAD en milieu carcéral. Le mode de délivrance des AAD devrait tenir compte de l’organisation de chaque USMP et de la personnalité de chaque patient. L’accès à un professionnel de l’éducation thérapeutique, critère majeur de prise en charge rappelé dans les circulaires successives du 29 décembre 2014, du 30 avril 2015 et du 10 août 2016 sur la délivrance des AAD, reste très faible en milieu carcéral. Par contre, le suivi post-thérapeutique et post-incarcération semble bien organisé par les professionnels des USMP. Reste à déterminer s’il est effectif. Il n’existe pas actuellement de données sur le suivi post-carcéral des détenus traités pour une hépatite C. La continuité des soins aurait été intéressante à explorer à la sortie de détention, mais relèverait dans ce cas d’une étude de cohorte.

Dans la prise en charge de l’hépatite C en milieu carcéral en France en 2015, le dépistage reste à améliorer ^13,14, l’organisation globale de la prise en charge devant être conforme aux recommandations. Les difficultés rencontrées pour organiser un parcours de soins efficient en milieu carcéral peuvent expliquer en partie les réticences de professionnels à initier les traitements en prison ; une volonté d’organiser le suivi post-thérapeutique existe mais son efficacité n’est pas démontrée. La marge de progrès reste très importante. Cependant, l’extrapolation de nos résultats à l’ensemble des USMP doit être prudente et justifierait une nouvelle enquête, portant notamment sur l’année 2017, première année pleine où l’ensemble de la population détenue pourra avoir un accès non restreint aux AAD, et portant aussi sur les mesures de prévention de la transmission du VHC mises en œuvre en prison.

Conclusion

Après avoir pu traiter prioritairement les patients les plus graves, au stade de cirrhose ou de fibrose avancée, les hépatologues, grâce aux deux arrêtés du 11 juin 2016, peuvent désormais soigner toutes les personnes détenues quel que soit leur stade de fibrose, conformément aux avis d’experts et de sociétés savantes ^14,15. En effet, la prison est, et reste, un lieu de contamination ⁵. Toutes les personnes détenues ayant une hépatite chronique C peuvent et doivent être traitées, ceci d’autant plus que le traitement est entièrement pris en charge par l’assurance maladie. Les AAD sont bien tolérés et le suivi biologique minimal pendant la durée du traitement. Par ailleurs, la durée de plus en plus courte des traitements AAD disponibles (8 à 12 semaines) permet de soigner les personnes concernées pour des séjours en détention de moins de six mois. Même si le contrôle virologique de guérison, recommandé trois mois après la fin du traitement, ne peut être réalisé durant l’incarcération, le seul fait de terminer le traitement AAD est synonyme à 97% d’une guérison virologique. C’est pourquoi le milieu carcéral pourrait représenter un lieu de soins et de traitement de l’hépatite C pour une population vulnérable ayant des difficultés d’accès aux soins en milieu libre. Le dépistage en milieu carcéral est largement proposé, même si le rendu des résultats peut être amélioré. Les liens avec les services d’hépatologie, les services experts de lutte contre les hépatites virales et les réunions de concertation pluridisciplinaire existent. Des freins persistent pour l’accès au traitement AAD : une durée d’incarcération courte, avec une sortie possible avant la fin du traitement, des effets indésirables redoutés par les patients et certains soignants, la question des prix élevés des traitements sont des facteurs présents à l’esprit des prescripteurs et des pharmaciens hospitaliers. Il reste à franchir un cap pour traiter ces patients, qui ont un état de santé et/ou une situation sociale complexe, dans la perspective d’un bénéfice individuel et collectif. Le dernier rapport d’experts, paru en octobre 2016 ¹⁵, reprend ces recommandations (voir encadré) et définit une prise en charge idéale dans un chapitre spécifique.

Remerciements

Les auteurs remercient l’ensemble des équipes des USMP qui ont répondu à l’enquête.

Déclaration d’intérêt

Les réunions du groupe de travail ont bénéficié du soutien institutionnel du laboratoire ABBVIE. Celui-ci n’a pas participé directement ou indirectement au recueil ou à l’analyse des données ni à la rédaction de l’article, et aucun de ses représentants n’a assisté aux réunions du groupe de travail.

Références

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