Prévalence des troubles musculo-squelettiques et des facteurs biomécaniques d’origine professionnelle : premières estimations à partir de Constances

// Prevalence of musculoskeletal disorders and occupational biomechanical factors: preliminary estimates from the French CONSTANCES cohort

Les troubles musculo-squelettiques (TMS), pathologies de l’appareil locomoteur potentiellement liées à une hyper-sollicitation d’origine professionnelle, sont devenus l’un des plus importants et des plus coûteux problèmes de santé de la population active. Dans certains pays européens, les dépenses dues aux TMS représentent 40% du montant total alloué à la réparation des maladies professionnelles et jusqu’à 1,6% du produit intérieur brut ¹.

Les études épidémiologiques ont bien démontré le lien entre les TMS et les expositions professionnelles ^2,3,4. Les principaux facteurs professionnels des TMS du membre supérieur sont le travail rapide et répétitif ^5,6, le port de charges lourdes, les efforts physiques intenses ^7,8,9, les postures contraignantes des poignets, des coudes ou des épaules ¹⁰ et l’utilisation d’outils vibrants portatifs ^11,12.

La plupart de ces résultats proviennent d’enquêtes réalisées auprès de populations au travail. En effet, la majorité des études sur les TMS ont été réalisées dans des entreprises caractérisées par de très hauts niveaux d’expositions aux facteurs de risque de TMS ^8,12, alors que la population active est composée de travailleurs exposés à des niveaux très variables.

Le réseau pilote dans les Pays de la Loire ¹³, organisé conjointement par l’Université d’Angers et l’Institut de veille sanitaire ⁽¹⁾, et poursuivi par une cohorte (Cosali, cohorte des salariés ligériens) a permis de pallier largement ces difficultés en associant une surveillance épidémiologique en population générale de pathologies traceuses de TMS (syndrome du canal carpien et hernie discale) et une surveillance épidémiologique des principaux TMS et de l’exposition aux facteurs de risque en population salariée, mais uniquement dans une région (deux pour le syndrome du canal carpien).

En dehors des cohortes recrutées en milieu de travail, il a été suggéré d’inclure dans des cohortes de grande taille, conduites en dehors du milieu professionnel et sur l’ensemble du territoire national, un recueil de données professionnelles détaillées sur les expositions et sur les TMS pour compléter les données disponibles. C’est ainsi que Santé publique France met en place les cohortes Coset-MSA pour les travailleurs affiliés à la MSA (Mutualité sociale agricole) et Coset-RSI pour ceux affiliés au RSI (Régime social des indépendants) ¹⁴, dans un but de surveillance de l’état de santé et des expositions professionnelles de ces deux populations au travail. Parallèlement, Constances (cohorte des consultants des Centres d’examen de santé) s’adresse à la population générale, y compris sans activité professionnelle, couverte par le régime général de l’Assurance maladie. Cette cohorte a été mise en place pour contribuer à la recherche épidémiologique et pour fournir des données de santé publique. Dans le cadre du projet Coset, il est prévu de pouvoir réaliser des analyses coordonnées à partir de ces trois cohortes afin de couvrir l’ensemble de la population.

L’objectif de cet article est de fournir une estimation, à partir des premières données de la cohorte Constances, de la fréquence des TMS persistants du membre supérieur, du rachis et du genou en fonction de caractéristiques démographiques et socioprofessionnelles générales, y compris chez des travailleurs ayant peu accès à la médecine du travail comme les intérimaires.

Méthodes

La cohorte Constances

La cohorte Constances est destinée à fournir des informations de santé publique variées et à constituer une « infrastructure épidémiologique » ouverte à la communauté scientifique de la recherche en épidémiologie [voir l’article M. Zins et coll. dans ce numéro]. Bien que conçue pour un ensemble très large de problématiques épidémiologiques, un accent particulier a été mis sur les déterminants sociaux et professionnels de la santé et sur le vieillissement. Les données collectées portent sur les caractéristiques sociodémographiques, les événements de vie, les comportements et les facteurs professionnels.

Population d’intérêt

Dans cet article, la population sur laquelle il est possible d’extrapoler les résultats descriptifs correspond aux personnes âgées entre 30 et 69 ans en 2013 et vivantes au 31 janvier 2014, résidant dans l’un des 16 départements couverts par la cohorte Constances, affiliées au régime général de l’Assurance maladie, à la Camieg (Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières), à MFP Services (union de mutuelles issues des Fonctions publiques d’État, Territoriale et Hospitalière) ou à la MGEN (Mutuelle générale de l’Éducation nationale) [voir l’article de G. Santin et coll. dans ce numéro] ; elle sera appelée par la suite population d’intérêt.

Pour ce faire, l’échantillon étudié correspondait à 28 914 personnes invitées en 2012 et 2013 et incluses jusqu’au 31 janvier 2014. À chacune de ces personnes était associée une pondération qui est fonction de son poids de sondage et de son facteur correctif de la non-participation.

Variables

La plupart des variables utilisées provenait des auto-questionnaires. Pour cette analyse, les variables utilisées étaient :

• caractéristiques sociodémographiques : sexe, âge à l’inclusion, profession et catégorie socioprofessionnelle (PCS, en six catégories) actuelle pour les actifs et la plus longtemps exercée pour les inactifs, niveau d’études, statut d’emploi [Salarié(e) en CDI (contrat à durée indéterminée) / Salarié(e) en CDD (contrat à durée déterminée) / Intérimaire / Autres statuts] ;
• facteurs professionnels : expositions actuelles aux risques professionnels biomécaniques recueillies par des questions issues du consensus européen Saltsa et du programme de surveillance des TMS en France ^3,15,16. L’effort physique intense a été recueilli à l’aide de l’échelle de Borg qui propose une cotation de l’effort de la valeur 6 (pas d’effort du tout) à 20 (épuisant) ; la variable a été dichotomisée à la valeur seuil 15 (<15 : effort peu intense, ≥15 : effort physique intense). La fréquence journalière des contraintes posturales était précisée selon quatre modalités : (1) Jamais ou presque jamais, (2) Rarement (moins de 2 heures par jour), (3) Souvent (2 à 4 heures par jour) et (4) Toujours ou presque. Pour l’analyse, les modalités (1) et (2) d’une part et (3) et (4) d’autre part ont été regroupées ;
• santé : les données sur les TMS ont été recueillies à l’aide de questions basées sur le questionnaire de style « Nordique » ^17,18,19. Les TMS persistants ont été définis comme la présence de courbatures, douleurs, gênes ou engourdissements durant au moins 30 jours dans les 12 derniers mois, en distinguant les sites concernés : poignet (et main/doigts), coude, épaule, cou, dos et genou.

Analyses

Les analyses ont d’abord consisté à comparer les travailleurs en activité à ceux inactifs au moment de l’inclusion, en fonction des caractéristiques sociodémographiques et de la présence ou non de symptômes persistants de TMS, pour les six sites de douleurs. La prévalence d’exposition et de symptômes persistants de TMS a ensuite été décrite en fonction de l’âge, de la PCS et du type de contrat pour les seuls travailleurs en activité à l’inclusion. Toutes les analyses ont été stratifiées en fonction du sexe.

Toutes les estimations de prévalence prennent en compte le plan de sondage et la correction de la non-participation. En revanche, les effectifs présentés sont ceux de l’échantillon. Le test du Chi2 de Rao et Scott a été utilisé pour la comparaison des prévalences pondérées. Les analyses ont été réalisées à l’aide des commandes SVY du logiciel Stata^®.

Résultats

Dans la population d’intérêt, représentée par 28 914 personnes, 1/3 étaient inactives au moment de l’inclusion. Il s’agissait principalement des personnes retraitées ou proches de l’âge de la retraite (tableau 1). La présence d’une pathologie douloureuse déclarée (tableau 2) était associée à l’inactivité quel que soit le site ou le sexe (à l’exception des cervicalgies chez les femmes).

En ce qui concerne les expositions actuelles, seuls deux facteurs étaient significativement liés à l’âge chez les hommes (« Flexion-extension répétées des coudes » et « Tordre le poignet »). Les fréquences d’exposition à toutes les contraintes étaient plus faibles chez les hommes âgés de 60 ans ou plus. En revanche, pour les 30-59 ans, il n’existait pas de diminution de la fréquence d’exposition avec l’âge (tableau 3). Chez les femmes (tableau 4), trois facteurs étaient significativement liés à l’âge (« Effort physique intense », « Flexion-extension répétées des coudes » et « Tourner la main comme pour visser »). On retrouvait la même situation de moindre fréquence d’exposition pour les femmes âgées de 60 ans ou plus pour l’ensemble des facteurs excepté « Tordre le poignet ». De même, on ne notait pas de diminution de la fréquence des expositions avec l’âge pour les 30-59 ans ; au contraire, il existait une augmentation significative de la fréquence d’exposition à un « effort physique intense » et « tourner la main comme pour visser » avec l’âge.

Comme attendu, il existait un fort gradient de la fréquence d’exposition aux contraintes posturales selon la PCS : les cadres étaient les moins exposés, puis les professions intermédiaires (sauf pour le port de charges lourdes chez les femmes, où les professions intermédiaires sont les plus exposées), les employés et les ouvriers. Les artisans occupaient une position intermédiaire entre ces trois dernières catégories. Il faut toutefois considérer cette catégorie avec beaucoup de prudence car il ne s’agit vraisemblablement pas d’artisans tels qu’ils sont définis dans Coset-RSI par exemple, puisqu’ils ne sont pas affiliés au RSI mais au régime général.

Par type de contrat, comme l’avait montré l’étude pilote ²⁰, les hommes intérimaires (tous types de métiers confondus) étaient peu nombreux mais avaient le plus souvent des expositions professionnelles aux différentes contraintes étudiées plus fréquentes que les actifs en CDI ou en CDD ; c’était le cas également pour les femmes intérimaires pour les gestes de torsion du poignet et de flexion-extension répétée du coude (tableau 3 et tableau 4).

Le tableau 5 et le tableau 6 détaillent les proportions de douleurs persistantes déclarées chez les hommes et chez les femmes en activité professionnelle en fonction de l’âge, de la PCS et du type de contrat. On retrouve l’augmentation attendue avec l’âge (sauf parmi les plus de 60 ans pour les douleurs du coude et de l’épaule, ce qui est souvent observé compte tenu des effets de sélection de travailleur sain). Un gradient social est mis en évidence chez les hommes et chez les femmes et on retrouve, comme pour les fréquences d’expositions aux facteurs biomécaniques, une position intermédiaire des artisans entre professions intermédiaires, employés et ouvriers. Les intérimaires présentaient les fréquences de douleurs persistantes les plus élevées chez les femmes actives comme chez les hommes actifs par rapport aux autres types de statut et de contrat. Toutefois, les effectifs des intérimaires étant limités, les intervalles de confiance sont larges et les différences ne sont pas significatives (sauf pour les douleurs persistantes du poignet chez les hommes).

Discussion

Cette étude apporte des informations inédites sur l’état de santé musculo-squelettique de la population d’intérêt, qui couvre des actifs et des inactifs, mais aussi des données sur des travailleurs en situation précaire et leurs conditions d’exercice, malgré un effectif relativement limité ne permettant pas de conclusion pour l’instant.

Il existe des limites liées au protocole de Constances et à la construction des pondérations encore préliminaires, qui nécessiteront d’être affinées par la suite. La mesure de l’exposition auto-rapportée chez des sujets dont certains présentent des douleurs est à prendre avec prudence, du fait de la causalité inverse possible (surestimation des expositions en présence de douleurs). Les raisons de l’inactivité sont multiples (retraite, chômage, incapacité, études…) et n’ont pas été prises en compte dans cette analyse descriptive et globale. Les résultats sur les travailleurs vulnérables sont très préliminaires et ne distinguent pas les différents types de professions et catégories sociales, que ce soit chez les plus de 50 ans ou les intérimaires (effectifs encore faibles).

Néanmoins, ces premiers résultats confirment l’intérêt de cette cohorte généraliste en population, complémentaire des travaux et des cohortes existantes. Par rapport à l'enquête Sumer ²¹, étude de référence des conditions de travail en France, on retrouve un profil similaire de réponse, même si les variables ne sont pas identiques : la manipulation manuelle importante de plus de 10 heures par semaine affecte 10,1% de l’échantillon de Sumer et les contraintes posturales 74,3%. Le gradient social est identique dans les deux études. Les auteurs retrouvent une diminution des contraintes physiques rapportées avec l’âge, contrairement à ce qu’on a pu observer chez les hommes de Constances. Les modalités d’inclusion différentes des deux populations (médecin du travail dans Sumer, individu dans Constances), les catégories d’âge et la stratification sur le sexe expliquent probablement ces différences de résultats.

En comparant aux données du réseau pilote de surveillance des TMS dans les Pays de la Loire, on observe également un profil similaire de population et de prévalence de douleurs persistantes, même si la prévalence est plus élevée dans Constances : les pathologies d’épaules persistantes affectaient 9,3% des hommes et 13,2% des femmes des salariés des Pays de la Loire ²², alors que nous observons 15,5% et 20,7% respectivement ; les pathologies de coudes affectaient 5,7% et 7,8% en Pays de la Loire ²², et nous observons 9,4% et 11,6%. Les différences pourraient être expliquées par la prise en compte de la non-participation [voir l’article de G. Santin et coll. dans ce numéro] et les modes de recrutement, mais aussi par la période d’observation différente, avec un écart d’environ 10 ans entre les deux études (la prévalence des TMS a fortement augmenté au cours des 10 dernières années). Une étude sur les travailleurs intérimaires de type ouvrier avait été conduite en milieu professionnel et observait des fréquences de contraintes augmentées mais une absence de différences sur les pathologies rapportées ²³. Encore une fois, le recrutement en dehors du contexte de travail apporte des données originales et complémentaires des grandes cohortes existantes en milieu de travail.

Enfin, la prévalence de symptômes déclarés du membre supérieur de plus de 30 jours était de 20% chez les hommes et 34% chez les femmes dans la phase pilote du programme Coset-MSA ²⁴ parmi les travailleurs de l’agriculture. Les prévalences de symptômes ne différaient pas significativement entre les agriculteurs exploitants et les ouvriers agricoles, chez les hommes comme chez les femmes. Ces prévalences étaient proches de celles observées dans Constances (22,7% chez les hommes et 30,5% chez les femmes). Ces deux cohortes, l’une généraliste et l’autre en milieu agricole, ont été développées en parallèle avec des questions communes et vont pouvoir permettre des comparaisons (travail précaire en monde agricole versus ailleurs, par exemple).

En conclusion, ces données confirment le poids des TMS. Les politiques de santé publique dans le champ santé/travail vont pouvoir, grâce à Constances, disposer d’indicateurs sur une partie de la population française et sur des populations vulnérables (travailleurs vieillissants, travailleurs précaires).

Références

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