Caractéristiques sociodémographiques et médicales des participants à l’étude Quavi-REIN, Volet dialyse & greffe 2011, France
// Medical and sociodemographic characteristics of participants in the Quavi-REIN Study, Dialysis and Transplantation components, 2011, France
Résumé
Cet article présente les caractéristiques de l’état de santé des personnes adultes en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), en dialyse ou porteuses d’un greffon fonctionnel depuis au moins un an en France.
Les informations reposent sur l’étude Quavi-REIN, enquête nationale représentative auprès des personnes en IRCT menée en 2011. L’échantillon était constitué de 1 251 personnes en dialyse et 1 658 personnes greffées. L’âge moyen des personnes à l’initiation du premier traitement de suppléance était de 63,9 ans pour les dialysés et de 45,9 ans pour les greffés (p<0,0001). La durée du traitement de suppléance était en moyenne de 6 ans [min : 1,5 ; max : 37,5] pour les personnes en dialyse et de 10 ans [1,5;39,8] pour les greffés. La durée moyenne de dialyse avant la transplantation était de 2,6 ans. Les personnes en dialyse présentaient en moyenne plus de comorbidités (2,6 comorbidités en sus de leur IRCT vs. 1,8 comorbidité ; p<0,0001). Les personnes dialysées avaient davantage de difficultés à respecter leur traitement médicamenteux que les greffés (p=0,0038). Cependant, 11% des greffés rapportaient avoir des difficultés à suivre leur traitement immunosuppresseur. Aucun lien de causalité ne peut être avancé, aussi des analyses longitudinales sont encouragées pour étudier l’impact du type de traitement de suppléance sur différents critères cliniques ou autres.
Abstract
This article presents the characteristics of the health status of adults with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis or carries a functioning graft for at least one year in France. All data are based on the Quavi-REIN study, a national representative survey among ESRD patients conducted in 2011. The sample included 1,251 patients on dialysis and 1,658 patients with a functioning graft. The mean age of initiation of the first replacement therapy was 63.9 years for dialysis patients and 45.9 years for transplanted patients (p<0.0001). The duration of renal replacement therapy was on average 6 years [1.5;37.5] for people on dialysis and 10 years [1.5;39.8] for transplanted patients. The average duration of dialysis before transplantation was 2.6 years. Patients on dialysis had on average more comorbidities than transplanted patients (2.6 comorbidities in addition to their ESRD vs. 1.8, p<0.0001). Dialyzed patients had more difficulty in meeting their treatment with medication than transplanted patients (p=0.0038). However, 11% of transplanted patients reported having difficulty following their immunosuppressive therapy. No causal link can be argued, as longitudinal analyzes are encouraged to study the impact of the type of renal replacement therapy on various clinical or other criteria.
Introduction
Au 31 décembre 2011, on dénombrait 70 700 personnes en traitement de suppléance, dont 39 600 (56%) en dialyse et 31 100 (44%) porteuses d’un greffon rénal fonctionnel. La prévalence brute globale de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) était de 1 091 par million d’habitants. Elle était 1,6 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. L’âge influence fortement la survie en dialyse. À un an, la survie des patients de moins de 65 ans était supérieure à 90% ; elle n’était plus que de 15%, chez les plus de 85 ans après cinq ans. La présence d’un diabète ou d’une ou plusieurs comorbidités cardiovasculaires détériorait également la survie des patients de manière significative 1.
Les informations fournies par l’étude Quavi-REIN complètent les données médicales déjà existantes fournies par les bases nationales REIN 2 et Cristal 3 puisque l’étude interroge les patients, entre autres, sur leur état de santé en général, leurs conditions de vie, l’observance du traitement et les effets secondaires ressentis.
L’objectif est de décrire les principales caractéristiques sociodémographiques, médicales, de santé et de prise en charge des patients adultes atteints d’IRCT en dialyse ou porteur d'un greffon rénal fonctionnel depuis au moins un an.
Matériel et méthodes
Une enquête nationale représentative (Quavi-REIN, Volet dialyse & greffe 2011) a été menée auprès de patients adultes atteints d’IRCT, dans laquelle des patients en dialyse ou greffés ont répondu à un auto-questionnaire « patient » envoyé par voie postale à leur domicile. La méthodologie générale de l’enquête est présentée, de manière plus détaillée, dans l’article de S. Briançon et coll., publié dans ce même numéro 4.
La majorité des données collectées sont issues des réponses des patients. Cependant, certaines d’entre elles, comme l’âge, le sexe, la date d’initiation du traitement de suppléance, les modalités du traitement de suppléance (type de dialyse, greffe préemptive ou non) ont été croisées avec les données des registres nationaux REIN (1) ou Cristal (2).
L’indice de Groll (ou indice de comorbidités fonctionnelles) est présenté comme un score, calculé en additionnant le nombre de « oui » pour chacun des 18 diagnostics énoncés, variant de 0 (absence de comorbidité) à 18 (patient présentant le nombre maximum de comorbidités proposés) 5. Les personnes avaient également la possibilité de rapporter d’autres comorbidités associées. Il a été décidé de les intégrer afin de calculer un indice de Groll élargi.
Toutes les données sont présentées par leur moyenne et écart-type quand elles sont de type quantitatif, ou par effectif et pourcentage pour les variables qualitatives, et ce, selon le type de traitement de suppléance (greffe préemptive, greffe non préemptive, personnes en dialyse inscrites sur liste d’attente, personnes en dialyse non inscrites sur liste d’attente). Des tests de comparaison ont été effectués par des tests du Chi2 ou d’analyse de variance selon la nature des variables. Les comparaisons ont été ajustées sur l’âge des patients. Les différences étaient considérées comme statistiquement significatives quand p<0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS 9.3® (SAS Inst., Cary, NC, États-Unis).
Résultats
Données sociodémographiques (tableau 1)
L’échantillon de patients en IRCT ayant répondu à l’enquête Quavi-REIN Volet dialyse & greffe 2011, est composé de 1 251 patients dialysés et de 1 658 patients greffés rénaux.
Au moment de l’étude (figure), les personnes en dialyse étaient en moyenne significativement plus âgées que les personnes greffées (69,3 ans vs. 55,3 ans). Les dialysés non inscrits sur liste d’attente étaient en moyenne de près de 20 ans plus âgés que les dialysés inscrits sur liste d’attente, qui étaient logiquement plus proches des greffés pour l’âge. Les greffés en préemptif (sans dialyse préalable) étaient plus jeunes d’environ 6 ans en moyenne.
Près de 63% des greffés rénaux vivaient en couple au moment de l’étude contre 37,1% des dialysés. De même, la proportion de personnes vivant seules était plus importante chez les dialysés que chez les greffés. Le nombre de personnes vivant dans le foyer de la personne interrogée était plus élevé chez les greffés que chez les dialysés (2,4 vs. 2,1 ; p=0,0019).
Les niveaux d’études différaient significativement entre patients greffés et dialysés : la proportion de personnes ayant un niveau d’études primaire était plus importante parmi les dialysés que parmi les patients greffés. Le niveau d’études le plus élevé était observé chez les greffés préemptifs, suivis des greffés non préemptifs et des dialysés en liste d’attente (niveaux quasi identiques) ; le niveau d’études le plus faible concernait les dialysés non inscrits en liste d’attente.
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État de santé
Histoire de l’insuffisance rénale et données médicales (tableau 2)
La majorité des personnes greffées avaient un greffon issu d’un donneur cadavérique (92,7%) et environ 10% l’avaient reçu en greffe préemptive. Parmi ceux ayant vécu une période de dialyse avant la greffe, la majorité étaient en hémodialyse dans un hôpital (83,7% des dialysés et 90,9% des greffés).
Parmi les personnes en dialyse, 14,6% étaient inscrites sur liste d’attente de greffe au moment de l’enquête.
L’âge moyen des personnes à l’initiation du premier traitement de suppléance était de 63,9 ans pour les dialysés et de 45,9 ans pour les greffés (p<0,0001). Les personnes dialysées l’étaient en moyenne depuis 6 ans [1,5;37,5] et les greffés avaient une durée moyenne de transplantation de 10 ans [1,5;39,8]. La durée moyenne de dialyse avant la transplantation était de 2,6 ans chez les greffés non préemptifs (figure).
La proportion de patients diabétiques était plus importante chez les dialysés (27,7%) que chez les greffés (14,7%). En revanche, près de 79% des greffés rapportaient une hypertension artérielle alors qu’elles n’étaient que de 57,4% chez les dialysés. Enfin, les personnes en dialyse présentaient en majorité un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à celui des greffés.
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Indice de Groll (tableau 3)
Selon l’indice de Groll, les personnes en dialyse rapportaient en moyenne plus de comorbidités que les greffés, et ce après ajustement sur l’âge (2,6 comorbidités en sus de leur IRCT vs. 2 comorbidités ; p<0,04), en particulier : bronchites, insuffisance cardiaque ou maladie coronaire, accident vasculaire cérébral, obésité.
Alors que la majorité des comorbidités listées dans cet indice sont retrouvées plus souvent chez les personnes en dialyse, il est à noter que les greffés présentaient plus souvent de l’ostéoporose (14,5% vs. 5,4% ; p<0,0001) et des épisodes d’anxiété ou des crises de panique (24,6% vs. 11,6% ; p<0,0001). Près de 10% des personnes en IRCT déclaraient avoir eu recours à un psychiatre depuis l’initiation de leur traitement de suppléance, sans différence significative entre les sous-groupes.
Les personnes, qu’elles soient en dialyse ou greffées, avaient la possibilité de rapporter d’autres comorbidités que celles de l’indice de Groll : ainsi, près de 3% d’entre elles ont déclaré avoir un cancer (toutes localisations confondues) et les greffés présentaient davantage d’infections que les dialysés (2,9% vs. 1,4% ; p=0,0055). D’autres pathologies (maladies digestives, auto-immunes, dermatologiques, thyroïdiennes, etc…) étaient mentionnées, mais sans différence significative selon le type de suppléance.
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Traitements, observance et effets secondaires
Malgré le faible taux de réponse aux questions liées à cette thématique, il apparaît que les personnes dialysées avaient plus de difficultés à respecter leur traitement médicamenteux, quel qu’il soit. Ces difficultés étaient rapportées par 21% et 14% des dialysés inscrits sur liste d’attente ou non respectivement, 14% des greffés préemptifs et 11% des non-préemptifs (p=0,0003). Aucune différence significative entre les sous-groupes n’a été observée quant à des difficultés à respecter les horaires de prise des médicaments (environ 10%). Les greffés étaient 89,3% à déclarer qu’ils ne modifiaient jamais leur traitement immunosuppresseur ; ils affirmaient plus souvent que les dialysés (84,8% vs. 79,2%, p<0,0001) ne jamais modifier les traitements autres qu’immunosuppresseurs.
Autres caractéristiques
La majorité des personnes en IRCT (90% des patients greffés et 75% des patients en dialyse) étaient d’accord, voire tout à fait d’accord, avec le fait que la pratique d’une activité physique était bénéfique pour leur santé. Près de 22% des dialysés inscrits sur liste d’attente étaient fumeurs, contre environ 10% des greffés non préemptifs, des dialysés non inscrits sur liste d’attente et des greffés préemptifs (p<0,0001). Enfin, la dialyse a constitué un frein majeur à la possibilité de mener à terme un projet d’enfant, ce qui n’était pas le cas pour la greffe.
Discussion
L’étude Quavi-REIN est la première étude nationale sur échantillon représentatif de 2 909 personnes en IRCT suivies dans 21 régions adhérentes au registre REIN.
Cet article présente les caractéristiques médicales, de santé et de prise en charge des patients en IRCT. Ces résultats confirment des différences importantes de caractéristiques des dialysés et des greffés, en particulier sur l’âge. Les greffés préemptifs étant plus jeunes, les dialysés non inscrits sur liste d’attente étaient plus âgés, mais ont développé leur insuffisance rénale plus tardivement, et les dialysés inscrits sur liste d’attente ressemblaient fortement aux greffés non préemptifs. Il n’a pas été observé de différence sur le sexe entre ces sous-groupes.
Les systèmes REIN 2 et Cristal 3 permettent de recueillir des données sur les caractéristiques sociodémographiques et médicales des patients en IRCT. Pour les patients greffés, le type de données est limité par rapport à celles qu’il est important de recueillir pour une enquête portant sur la qualité de vie. Dans le système REIN, les données sont plus importantes, mais l’enquête 2005-2007 6,7 a montré la difficulté d’obtenir une bonne synchronisation entre les données recueillies dans l’enquête transversale et les données de suivi du système REIN. C’est la raison pour laquelle il était nécessaire de recueillir des données sociodémographiques et médicales rapportées par les patients.
Nos résultats montrent que les dialysés rapportaient plus de comorbidités que les greffés, en cohérence avec la sélection opérée par les équipes de transplantation pour l’accès à la greffe. Cependant, les greffés rapportaient significativement plus d’ostéoporose et de dépression, qui sont des effets secondaires des traitements immunosuppresseurs. Chez les patients en IRCT, la dépression était associée à une moins bonne qualité de communication entre le médecin et le patient 8 et à une moins bonne observance médicamenteuse et préventive 9.
Alors que certains auteurs ont conclu que très peu de patients greffés étaient non observants aux immunosuppresseurs 10, et connaissant les risques importants liés à une non observance, notamment un risque de rejet plus élevé 11, il est important de souligner que 11% des patients greffés interrogés dans le cadre de Quavi-REIN rapportaient avoir déjà modifié leur traitement immunosuppresseur. Nous sommes conscients qu’« être non observant » et « modifier son traitement » sont deux concepts différents. De plus, les formulations de certaines questions liées à cette thématique pouvaient prêter à confusion. Cependant, il serait intéressant de connaître plus précisément les raisons qui amènent un patient à modifier son traitement immunosuppresseur, notamment en raison des effets secondaires des traitements rapportés par les patients. Avoir une meilleure connaissance des raisons qui poussent les patients à être non observants permettrait aux cliniciens d’ajuster, au mieux, la prise en charge du patient et les actions d’éducation thérapeutique.
Cette étude montre l’importance de recueillir en routine ou lors d’enquêtes transversales, auprès du patient, des données autres que les données médicales et biologiques déjà recueillies dans les registres REIN et Cristal. Cette étude est d’ailleurs la première à recueillir des données sur des thématiques diverses telles que l’observance et les comorbidités associées auprès d’un échantillon national représentatif de patients en IRCT, quel que soit leur traitement de suppléance (en dialyse ou porteur d'un greffon rénal fonctionnel). L’étude Quavi-REIN n’est pas une cohorte avec suivi longitudinal des sujets, qui permet notamment d’établir des relations causales entre les phénomènes étudiés. Les études transversales ne permettent pas d’apporter d’éléments de preuve de niveau élevé sur les principaux déterminants de la santé perçue. En revanche, la mesure transversale répétée, méthode générale adoptée pour l’étude, permet d’identifier les évolutions, au cours du temps, des principales caractéristiques épidémiologiques et populationnelles des patients vivant avec une IRCT au moment de l’enquête. Il serait intéressant d’obtenir de telles données en longitudinal, notamment pour étudier la façon fine des processus de sélection dans l’accès aux traitements de suppléance et les effets à moyen et long terme de ces traitements. La cohorte CKD-REIN, qui prévoit l’inclusion de 3 600 patients en insuffisance rénale chronique de stades 3 et 4 suivis pendant 5 ans, devrait permettre d’y répondre 12.