Estimation du taux de couverture du dépistage du cancer colorectal en France en 2022
// Estimation of colorectal cancer screening coverage rate in France in 2022
Résumé
En France, la participation au Programme national de dépistage organisé du cancer colorectal (PNDOCCR) est faible, en-deçà des recommandations européennes. Parallèlement, il existe une pratique d’exploration endoscopique qui permet à un certain nombre de personnes d’être couvertes par une modalité de dépistage du cancer colorectal (CCR). Les données du Système national des données de santé (SNDS) permettent de comptabiliser et de caractériser les personnes ayant réalisé un test immunochimique fécal (FIT) ou une exploration endoscopique colorectale. L’objectif de ce travail était d’estimer les taux de couverture du dépistage du CCR chez les hommes et les femmes de 50 à 74 ans pour l’année 2022. Au niveau national, le taux de couverture était de 47,8%, plus élevé pour les femmes. Il augmentait avec l’âge et variait selon les régions. La majorité (58,4%) des personnes couvertes avaient réalisé un FIT dans un délai inférieur ou égal à 2 ans, avec d’importantes variations régionales : en Bourgogne-Franche-Comté, près de deux personnes couvertes sur trois l’étaient par un FIT alors qu’en Corse, cette proportion n’était que d’un tiers. Au niveau national, la proportion de personnes couvertes par une exploration endoscopique colorectale (sans FIT récent) était de 41,6%. Elle était d’environ un tiers en Bourgogne-Franche-Comté, Normandie et à La Réunion, et d’environ deux tiers en Guyane et en Corse. Si les taux de participation au PNDOCCR sont publiés annuellement par Santé publique France, ce travail montre l’intérêt d’y ajouter la publication régulière des taux de couverture, meilleur reflet de la réalité du dépistage du CCR dans notre pays.
Abstract
In France, participation in the national organised colorectal cancer screening programme (PNDOCCR) is low, with rates below European recommendations. However, the practice of endoscopic exploration also allows a certain number of people to be up-to-date with colorectal cancer (CRC) screening. The French National Health Data System (SNDS) provides data on the people who have undergone a fecal immunochemical test (FIT) or a colorectal endoscopic exploration. The objective of this study was to estimate CRC screening coverage rates for the year 2022. At the national level, the total coverage rate was 47.8%, with a higher rate among women. The coverage rate increased with age and varied by region. The majority (58.4%) of people covered were covered by FIT within the preceding 2 years, with significant regional variations: in Bourgogne-Franche-Comté, almost two out of three people were covered by FIT, while in Corsica this proportion was only one in three. At the national level, the proportion of people covered by a colorectal endoscopic exploration (without recent FIT) was 41.6%. It was approximately one third in Bourgogne-Franche-Comté, Normandy and Réunion Island vs approximately two thirds in French Guiana and Corsica. While PNDOCCR participation rates are published annually by Santé publique France, this work shows the additional interest of regularly publishing total coverage rates, which present a more faithful reflection of real CRC screening rates in France.
Introduction
En France, le cancer colorectal (CCR) est la deuxième cause de décès par cancer. Il représente chaque année plus de 47 000 nouveaux cas et plus de 17 000 décès 1. Il existe un Programme national de dépistage organisé du cancer colorectal (PNDOCCR), généralisé à l’ensemble du territoire en 2008-2009 (incluant les départements et régions d’outre-mer – DROM –, hors Mayotte), dont l’objectif principal est de diminuer la mortalité spécifique grâce à une détection et un traitement précoces des lésions néoplasiques. Il s’adresse aux femmes et aux hommes âgés de 50 à 74 ans, à risque moyen de développer un CCR : ils sont invités tous les deux ans à effectuer un test de recherche de sang occulte dans les selles par test immunochimique fécal quantitatif (FIT) 2, suivi d’une coloscopie si ce test est positif. La détection par FIT d’un grand nombre d’adénomes avancés devrait permettre aussi de réduire l’incidence du CCR et d’assurer une véritable prévention 3. Ce programme, encadré par un cahier des charges national 4, s’appuyant lui-même sur des recommandations européennes 5, est organisé à l’échelle régionale par les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC). Les personnes à risque élevé ou très élevé de CCR 6 (antécédents personnels ou familiaux d’adénome ou de CCR, de maladie inflammatoire chronique intestinale, polypose adénomateuse familiale ou CCR héréditaire non polyposique) en sont exclues définitivement, une surveillance périodique par coloscopie étant indiquée. Les personnes ayant réalisé une coloscopie récente sans lésion néoplasique sont exclues temporairement de ce programme car elles sont considérées comme à jour d’une forme de dépistage du CCR. Santé publique France réalise chaque année, à partir des informations collectées et transmises par les CRCDC, une évaluation nationale de la performance du PNDOCCR, comprenant notamment le calcul des taux de participation au programme 7. Ces taux, compris entre 24% et 40% depuis 2008, restent en deçà des recommandations européennes de 45% 8. Si, au niveau international, le dépistage par FIT, annuel ou bisannuel, ou par coloscopie décennale est le plus fréquent, plusieurs pays proposent un dépistage multi-modal 9 : en Allemagne ou en Autriche par exemple, les personnes éligibles peuvent choisir entre FIT et coloscopie selon leur sexe et leur âge 10,11. Aux États-Unis, selon les préférences des personnes et la disponibilité des tests, les options sont : FIT annuel, test ADN fécal triennal, coloscopie décennale, coloscopie virtuelle ou recto-sigmoïdoscopie quinquennale 12. La coexistence de plusieurs modalités différentes de dépistage impose le calcul d’un taux de couverture du dépistage du CCR, correspondant à la proportion de personnes couvertes par une modalité de dépistage du CCR, quelle qu’elle soit. En France, les données du Système national des données de santé (SNDS) permettent d’identifier et de comptabiliser les personnes ayant réalisé un FIT ou une exploration endoscopique colorectale.
L’objectif de ce travail était d’estimer, pour l’année 2022, à partir des données du SNDS, les taux de couverture du dépistage du CCR aux niveaux national, régional et départemental.
Méthodes
Sources des données
Le Système national des données de santé (SNDS) 13, géré par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) est un entrepôt de données médico-administratives anonymisées des bénéficiaires de l’Assurance maladie française et leurs ayants droits, contenant notamment des informations relatives aux prestations de santé remboursées, aux données d’hospitalisations des établissements publics et privés, aux données de prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD).
Population étudiée
Étaient inclus dans la population les hommes et les femmes, extraits de la bibliothèque Consopat 14 du SNDS, âgés de 51 (pour permettre un recul de 2 ans de participation au FIT) à 74 ans révolus, toujours vivant au 31 décembre 2022 et résidant dans l’un des départements français (hors Mayotte). Les personnes répondant à au moins l’un des critères suivants étaient exclues de notre étude :
–antécédent personnel de CCR repéré via le bénéfice d’une ALD C18, C19 ou C20 (codes Classification internationale des maladies – CIM-10) ;
–antécédent personnel de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (Mici) repéré via le bénéfice d’une ALD K50 ou K51.
La population ainsi obtenue sera appelée population éligible dans la suite de l’article. Pour l’année 2022, les personnes de la population éligible étaient considérées comme couvertes par une modalité de dépistage si elles avaient réalisé :
–un FIT dans les deux ans précédents (soit au cours des années 2021 et 2022) ;
–ou une exploration endoscopique colorectale, totale ou partielle, à visée thérapeutique dans les cinq années précédentes ou à visée diagnostique dans les 10 années précédentes (tableau 1).
Agrandir l'imageAnalyse
Les taux de couverture ont été estimés en rapportant le nombre de personnes ayant réalisé un FIT ou une exploration endoscopique colorectale à l’effectif de la population éligible. La répartition des modalités de dépistage a été estimée en rapportant les nombres de personnes ayant réalisé un FIT ou une exploration endoscopique colorectale au nombre de personnes couvertes. L’ensemble de ces résultats sont présentés, par sexe et par âge, aux niveaux national et régional. Les taux de couverture sont aussi présentés cartographiquement au niveau départemental.
Résultats
Sur un total de 20 192 366 personnes, 239 667 (1,2%) bénéficiaires d’une ALD pour CCR (56%) ou MICI (44%) (données non présentées) ont été exclues. La population éligible comptait donc 19 952 699 personnes dont 52% de femmes (tableau 2). Au total, 9 529 161 personnes (47,8%) étaient couvertes par une modalité de dépistage du CCR. Ce taux de couverture était de 48,8% chez les femmes et de 46,6% chez les hommes. Il augmentait avec l’âge, passant, chez les femmes, de 42,5% pour les 51-54 ans à 52,9% pour les 70-74 ans et, chez les hommes, de 39,7% pour les 51-54 ans à 53,2% pour les 70-74 ans. Dans l’Hexagone (Corse incluse), des variations régionales étaient également observées, le taux de couverture passant, pour les femmes, de 42,0% en Corse à 56,1% dans les Pays de la Loire (respectivement 41,2% à 54,1% pour les hommes). Au niveau départemental, les taux de couverture les plus élevés étaient observés dans un grand quart Nord-Ouest et dans quelques départements de la moitié Est de la France tandis que les plus faibles étaient observés dans le Nord, dans le Nord de la région parisienne et sur le pourtour méditerranéen (figure 1). Dans l’Hexagone, les taux variaient de 37,6% en Seine-Saint-Denis à 57,1% en Loire-Atlantique (résultats non montrés). Dans les DROM, le taux de couverture variait, pour les femmes, de 22,1% en Guyane à 39,6% à La Réunion (resp. 18,8% à 36,4% pour les hommes).
Agrandir l'image
Agrandir l'imageLa majorité (58,4%) des personnes couvertes avaient réalisé un FIT dans les deux dernières années. Cette proportion était comparable pour les femmes et pour les hommes. Elle diminuait avec l’âge passant, pour les femmes, de 65,5% chez les 51-54 ans à 54,4% chez les 70-74 ans (resp. 66,8% à 51,5% pour les hommes). Elle variait aussi selon les régions (figure 2). En Bourgogne-Franche-Comté, 2 personnes sur 3 étaient couvertes par un FIT (67,0% pour les femmes et 64,3% pour les hommes), alors qu’en Corse, cette proportion n’était que d’un tiers (35,7% pour les femmes et 34,9% pour les hommes).
La proportion de personnes couvertes par une exploration endoscopique colorectale (sans FIT dans les deux dernières années) était de 41,6%. Elle augmentait avec l’âge de 34,5% à 45,6% pour les femmes (resp. 33,2% à 48,5% pour les hommes), elle était plus élevée pour les femmes que pour les hommes chez les plus jeunes, mais le rapport s’inversait à partir de 60-64 ans. Cette proportion variait aussi selon les régions.
Parmi les personnes couvertes par une exploration endoscopique, 94,0% avaient réalisé une coloscopie totale, 19,3% avec une exérèse de 1 à 3 polypes de moins de 1 cm de diamètre, et 2,9% avec une exérèse de 4 polypes ou plus, ou d’un polype de plus de 1 cm (tableau 3).
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Agrandir l'imageDiscussion
Notre étude a permis d’estimer qu’en 2022, en France, près d’une personne éligible sur deux était couverte par une modalité de dépistage du CCR, la majorité d’entre elles ayant réalisé un FIT dans les deux années précédentes. Ce taux de couverture était plus élevé chez les femmes que chez les hommes et augmentait avec l’âge. D’importantes variations régionales étaient observées : la couverture était plus faible dans les DROM et en Corse, tandis qu’elle était la plus élevée dans les Pays de la Loire et en Bretagne. Dans l’Hexagone, la différence était de 20 points entre les départements les mieux et les moins bien couverts. La répartition entre couverture par FIT (environ 60%) et couverture par exploration endoscopique colorectale (environ 40%) variait selon les régions : elle reposait principalement sur le FIT en Bourgogne-Franche-Comté (où une expérimentation avait été conduite avant la généralisation du programme), en Normandie ou à La Réunion, tandis que l’exploration endoscopique colorectale était plus fréquente en Corse et en Guyane.
En 2021-2022, le taux de participation au PNDOCCR était de 34,3% 15, en-deçà des recommandations européennes de 45% 8. Toutefois, en incluant les explorations endoscopiques colorectales, le taux de couverture était proche de 48%.
Les résultats de notre étude sont comparables à ceux obtenus par Seitz et coll. 16 en 2016-2017, même si la méthode n’est pas exactement identique : le taux de couverture était alors de 46,5% au niveau national (dont 63% de couverture par FIT) et de 46,0% pour la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (dont 56% de couverture par FIT). Les présents résultats confirment également des observations précédentes, avec un nombre estimé de personnes à exclure du PNDOCCR en raison d’une coloscopie antérieure similaire à celui rapporté en 2018 (3,9 millions) 17, comparable aux 3,7 millions de personnes couvertes pour coloscopie antérieure en 2022. Le nombre de dépistage par FIT identifiés dans le SNDS (5,6 millions) pour notre étude est inférieur à celui recueilli par les CRCDC (6,1 millions) 15. Cette différence s’explique, en partie, par l’exclusion dans notre étude, des personnes éligibles âgées de 50 ans pour permettre à l’ensemble de la population éligible de réaliser un FIT sur une période de deux ans. Par ailleurs, les tests non analysables, non facturés, ne bénéficient pas d’un remboursement et ne sont donc pas comptabilisés dans le SNDS alors qu’ils sont pris en compte dans les données CRCDC, car on considère que les personnes ont entamé leur démarche de dépistage. D’autre part, les FIT réalisés par les personnes en ALD pour CCR ou MICI, exclues de notre étude, n’ont pas été pris en compte ici puisqu’une surveillance par coloscopie est indiquée pour elles. Enfin, si un FIT réalisé en 2021 et un autre en 2022 n’ont été comptés qu’une seule fois pour notre étude, ce n’est pas toujours le cas dans les données des CRCDC puisqu’il est possible, dans ce cas, d’avoir quasiment respecté une période de deux ans (par exemple un FIT en janvier 2021 et un autre en décembre 2022).
Les comparaisons internationales, notamment avec l’enquête européenne EHIS (European Health Interview Survey), effectuée en 2018-2020, montrent que les taux de couverture (FIT dans les deux années précédentes ou coloscopie dans les 10 années précédentes) les plus élevés étaient observés au Danemark, au Luxembourg, aux Pays-Bas, en Autriche, en Slovénie et en Allemagne (>65%) sachant que ces taux sont calculés sur des données déclaratives 9. Certains pays européens (Royaume-Uni, Pays-Bas, Italie...) intègrent aussi, dans leur PNDOCCR, les personnes à risque élevé, ce qui leur permet de bénéficier des avantages offerts par le programme, notamment les invitations, les relances et le suivi de pratique 18. Aux États-Unis, où plusieurs modalités de dépistage figurent dans les recommandations, le taux de couverture est passé de 63% en 2012 à plus de 70% en 2020 pour les 50-75 ans (essentiellement par coloscopie, 65%), selon l’enquête téléphonique Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) 19.
Parmi les limites de ce travail, la population utilisée dans notre étude, issue du SNDS, est différente de celle utilisée dans d’autres travaux publiés (Institut national de la statistique et des études économiques – Insee), ce qui peut compliquer les comparaisons. Ce choix nous permettait de considérer les mêmes personnes au numérateur et au dénominateur du calcul du taux de couverture. Par ailleurs, nous avons restreint notre étude aux FIT réalisés dans les deux ans précédents, sans aucune marge. Nous aurions pu considérer que les personnes avec un FIT datant de deux ans et trois mois étaient aussi couvertes par une modalité de dépistage du CCR, ce qui aurait mécaniquement augmenté les taux de couverture. Il est possible aussi que nous sous-estimions le taux de couverture en surestimant la population éligible, car nous ne pouvons pas, à partir des données du SNDS, identifier les personnes avec des antécédents familiaux d’adénomes ou de CCR et seul le repérage par ALD a été utilisé pour identifier les personnes souffrant de CCR ou MICI. Les données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) ont été utilisées pour repérer les actes réalisés, mais elles auraient également pu être exploitées pour identifier les antécédents de CCR. Les coloscopies diagnostiques effectuées pour l’exploration de patients symptomatiques ont été comptabilisées au même titre que les coloscopies de dépistage effectuées chez des personnes asymptomatiques. Nous calculons en effet dans cette étude un taux de couverture pour toute la population de 50 à 74 ans, pas seulement celle à risque moyen asymptomatique. Il est impossible de différencier les coloscopies diagnostiques des coloscopies de dépistage dans les bases de données, ce d’autant que la frontière n’est pas toujours bien nette entre ces deux entités. À la différence du mode de calcul du taux de couverture du BRFSS aux États-Unis et dans l’enquête européenne EHIS (10 ans quel que soit le type de coloscopie), nous avons choisi d’attribuer une durée de protection différente aux coloscopies diagnostiques (10 ans) et thérapeutiques (cinq ans) : il est démontré que le risque de CCR et de décès par CCR est significativement réduit plus de 10 ans après une coloscopie normale 20 et nous avons considéré qu’un individu ayant bénéficié d’une résection endoscopique d’adénome n’était correctement dépisté que pour cinq ans, une surveillance endoscopique étant habituellement recommandée, le plus souvent dans un délai de cinq ans 21. Ce délai de cinq ans a été adopté quel que soit le type de polypectomie car les codes les plus fréquemment utilisés ne permettent pas de distinguer les cas nécessitant un suivi à trois ou cinq ans (notamment parce qu’il n’est pas possible de prendre en considération la dysplasie de haut grade).
En France, les recommandations en matière de dépistage préconisent, pour la population à risque moyen, le recours au FIT tous les deux ans. Mais il existe, parallèlement, une pratique d’exploration endoscopique colorectale que le taux de couverture global calculé ici permet de mesurer. Des travaux récents montraient que, comparé à l’absence de dépistage, le dépistage par coloscopie ou sigmoïdoscopie était la stratégie la plus efficace en termes d’années de vie ajustée sur la qualité (QALY), mais que le dépistage par FIT était le plus coût-efficace 22. Néanmoins, en France, le dépistage du CCR reste moins médiatisé que les autres dépistages, ne ciblant que les femmes, et portant sur des zones corporelles plus faciles à évoquer. Le taux de couverture en France est d’ailleurs parmi les plus faibles des pays comparables 9 et révèle d’importantes disparités géographiques. La multiplication des modes d’obtention du kit de dépistage (pharmacies, commande en ligne) en 2022 pourrait contribuer à augmenter l’adhésion au PNDOCCR. Parallèlement, la reprise des invitations par l’Assurance maladie, début 2024, dans l’optique de mieux cibler les envois d’invitations et de déployer des stratégies individuelles « d’aller vers » parmi les populations non participantes constitue un autre changement d’envergure. Les taux de participation au PNDOCCR font déjà l’objet d’une évaluation annuelle par Santé publique France, aux niveaux national, régional et départemental 15. Cette analyse montre l’utilité d’y ajouter l’évaluation régulière des taux de couverture, meilleur reflet de la réalité du dépistage du CCR.
Remerciements
Nous remercions l’ensemble des CRCDC pour la qualité de nos échanges, l’ensemble de l’équipe dépistage ainsi que Michel Vernay et Anne Moulin pour leur relecture.
Liens d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.