Mortalité des agents et ex-agents de la Régie autonome des transports parisiens (RATP) entre 1980 et 2012

// Mortality among current and former employees of the RATP Group between 1980 and 2012

Introduction

Les travailleurs de la Régie autonome des transports parisiens (RATP) sont exposés, selon les métiers, et parfois de manière simultanée, à de multiples nuisances ou contraintes professionnelles : pollution de l’air des enceintes ferroviaires souterraines, pollution de l’air extérieur (notamment pour les conducteurs de bus et de tramway), produits chimiques dans les ateliers de maintenance, contraintes organisationnelles (rythme de travail, horaires décalés) ou psychosociales (comportements potentiellement hostiles du public). Peu de données épidémiologiques existent sur les différents métiers présents à la RATP, et aucune dans le contexte français à l’exception d’une étude de cohorte menée à la RATP. En effet, une première étude de mortalité (cohorte Edgar) sur la période 1980-1999 a été réalisée dans les années 2000 dans laquelle un excès de mortalité par cardiopathies ischémiques avait été observé dans l’ensemble de la cohorte ¹. Pour compléter ce résultat, un prolongement de la période d’observation de la cohorte en y intégrant les non-statutaires (agents hors régime spécial) a été réalisé.

Les objectifs de cette étude étaient de comparer la mortalité globale et par cause des salariés de la RATP à celle de la population d’Île-de-France entre 1980 et 2012 et d’analyser la mortalité selon les métiers exercés.

Matériel et méthodes

Constitution de la cohorte

La population d’étude correspond à tous les salariés de la RATP ayant travaillé entre le 1^er janvier 1980 et le 31 décembre 2012 avec au moins un an d’ancienneté. Ont été inclus, à partir des fichiers du personnel, les agents statutaires, dépendant du régime spécial de retraite, et les contractuels, affiliés au régime général.

Données de mortalité

Les agents présents dans les listes du personnel et ceux qui percevaient une pension de retraite au 1^er janvier 2013 ont été considérés comme vivants. Pour les autres, le statut vital a été déterminé à partir du Répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP) de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee). La cause initiale de décès définie à partir des informations du certificat de décès a été obtenue auprès du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces données sont venues compléter celles qui sont disponibles dans le premier volet de l’étude (1980-1999).

Les causes initiales de décès, codées selon la Classification internationale des maladies, 9^e révision
(CIM-9) de 1979 à 1999 et 10^e révision (CIM-10) depuis 2000, ont été regroupées en suivant la nomenclature de la liste européenne succincte des causes de décès à 86 modalités ² en y ajoutant deux causes de décès : les décès par tumeur maligne de la plèvre et les décès par pneumoconiose due à l’amiante et à d’autres fibres minérales. Inversement, les causes de décès intitulées « autres » (excepté pour les cancers) et celles codées comme inconnues ou mal définies (code CIM-10 R00-R99) ne sont pas détaillées car difficilement interprétables.

Données professionnelles

Les caractéristiques professionnelles, transmises par le service du personnel, comprenaient pour chaque agent les dates d’embauche et de sortie éventuelle de l’entreprise (avec le motif), le type de contrat et l’historique du parcours professionnel. Les différents postes et fonctions occupés étaient répertoriés, ainsi que la catégorie socioprofessionnelle (CSP). La carrière au sein de l’entreprise a été reconstituée sous forme d’épisodes professionnels successifs. Après homogénéisation des données avant et après 2008 (changement de système informatique), il a été défini, pour chaque individu et de façon dynamique dans le temps (i) le statut d’emploi (actif dans l’entreprise, retraité, sortie de l’entreprise non liée à la retraite), (ii) la CSP du salarié en activité (cadre, agent de maîtrise, employé, ouvrier) et (iii) le métier exercé.
Vingt-deux groupes de métiers imbriqués dans les CSP ont été établis à partir des professions renseignées et présentant des conditions de travail similaires.

Le statut d’emploi a été déterminé à partir du motif de sortie renseigné dans les fichiers de l’entreprise ou de l’âge et du statut (statutaire, contractuel) du salarié.

Stratégie d’analyse

Le suivi du statut vital débute le 1^er janvier 1980 pour les personnes ayant plus d’un an d’ancienneté à cette date et un an après la date d’entrée dans l’entreprise pour les autres. La fin du suivi est le 31 décembre 2012 (date de point) pour les personnes vivantes à cette date ; la date de décès pour les personnes décédées ; la date de sortie de l’entreprise pour les personnes dont le statut vital était inconnu après recherche dans le RNIPP.

Analyse de la mortalité par comparaison à une population de référence

La mortalité globale et par cause des agents de la cohorte a été comparée à celle de la population générale d’Île-de-France en calculant des indices comparatifs de mortalité (standardized mortality ratios, SMR) et leurs intervalles de confiances à 95% (IC95%) en tenant compte de l’âge et de l’année ³ séparément chez les hommes et les femmes. Le nombre de décès attendus (att.) a été calculé en utilisant les taux de mortalité d’Île-de-France. Les analyses ont été réalisées en considérant l’ensemble de la cohorte puis chacun des 22 groupes de métiers, un salarié étant inclus dans l’analyse à partir de la première fois où il exerce ce métier (définition « avoir été »). Les SMR ont été considérés interprétables si au moins 10 décès étaient observés (obs.) ou attendus (att.).

Des SMR ont été calculés par CSP en prenant comme référence les taux de mortalité toutes causes de la population hexagonale française âgée de 30 ans et plus ⁴ (non disponibilité des données de mortalité par CSP à l’échelle régionale). Dans ces analyses, la CSP au moment de l’activité et la dernière CSP connue pour les agents sortis de l’entreprise ont été utilisées en cohérence avec les données de référence.

Dans le cadre d’une analyse de sensibilité, afin de tenir compte de la sous-estimation différentielle entre régions (et plus forte en Île-de-France) du nombre de suicides à partir des données des certificats de décès ⁵, un nombre de décès corrigé pour la sous-estimation a été calculé en appliquant un coefficient de correction ⁵ (1,094 pour l’ensemble de la France ; 1,48 pour l’Île-de-France) et en faisant l’hypothèse que tous les décès par suicide chez les moins de 60 ans avaient lieu en Île-de-France et que la moitié des décès chez les 60 ans et plus avaient lieu hors d’Île-de-France (répartition observée d’après les lieux de résidence dans les certificats de décès). Le nombre de décès attendu a été corrigé (att. corrigé) pour la sous-estimation d’Île-de-France.

Analyses de survie au sein de la cohorte

Les risques relatifs de décès toutes causes ont été comparés entre les groupes de métiers les plus longtemps exercés, en prenant comme référence le métier d’agent de maîtrise tertiaire (métiers administratifs). Pour cela, séparément pour les hommes et les femmes, un modèle de Cox utilisant l’âge comme axe du temps et prenant en compte la troncature à gauche a été estimé en ajustant sur le statut d’emploi et la période (1980-1984, 1985-1989, 1990-1994, 1995-1999, 2000-2004, 2005-2009, 2010-2012). L’hypothèse des risques proportionnels a été évaluée graphiquement à partir des résidus standardisés de Schoenfeld. Les métiers pour lesquels moins de 30 décès étaient observés ont été regroupés par CSP.

Le seuil de significativité a été fixé à 5% et toutes les analyses ont été réalisées à l’aide des logiciels SAS Enterprise guide^® 8.1 et R Studio^® 4.3.0. L’étude a bénéficié d’une autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil, n° 902381v2).

Résultats

Description et suivi de la cohorte

La cohorte est composée de 96 634 agents (78 702 hommes et 17 932 femmes), dont les caractéristiques sont présentées dans le tableau 1. Environ trois-quarts des agents sont entrés dans l’entreprise à partir de 1970 (71,7% des hommes et 77,8% des femmes). Au début du suivi, la majorité des agents étaient embauchés depuis tout juste un an (63,1% des hommes et 72,6% des femmes), alors que 28,3% des hommes et 22,2% des femmes avaient au moins 10 ans d’ancienneté. Les hommes ont été suivis en moyenne 21,1 années (écart-type, ET=10,9) et les femmes 20,2 années (ET=10,7). À la date de point (31 décembre 2012), 43,4% des hommes et 47,4% des femmes étaient toujours actifs à la RATP. Parmi les autres, 35,3% des hommes et 31,8% des femmes avaient quitté l’entreprise pour prendre leur retraite. L’âge moyen à la fin du suivi était de 53,0 ans (ET=15,9).

La très grande majorité des salariés (96,5% des hommes et 90,8% des femmes) étaient statutaires au sein de l’entreprise (dernier contrat). Parmi eux, 56 979 hommes (72,4%) et 11 802 femmes (65,8%) étaient présents dans le premier volet de l’étude (1980-1999). Les salariés contractuels avaient soit un contrat à durée indéterminée (1 228 hommes (1,5%) et 445 femmes (2,5%)), soit à durée déterminée (1 546 hommes (2,0%) et 1 199 femmes (6,7%)).

Chez les hommes, le métier de machiniste-receveur (conducteur de bus) était le plus fréquent, il a été exercé au moins une fois par 34 065 agents de la cohorte et comptait pour 675 860 personnes-années
(p-a). Chez les femmes, il s’agissait du métier d’agent de station avec un total de 202 711 p-a (8 933 agentes) (figure 1).

Mortalité toutes causes

Les listes du personnel et des bénéficiaires d’une pension de retraite ont permis d’identifier respectivement 42 630 et 29 240 agents vivants au 31 décembre 2012. Parmi les autres, les recherches auprès du RNIPP ont révélé 11 466 décès chez les hommes (14,6%) et 1 174 décès chez les femmes (6,5%), soit 12 640 décès sur la période de suivi. Le statut vital est resté inconnu pour moins de 1% des agents (461 hommes et 232 femmes). Au total, 84,8% des hommes (n=66 775) et 92,2% des femmes (n=16 526) de la cohorte étaient considérés vivants au 31 décembre 2012.

La mortalité toutes causes était significativement inférieure à celle de la population francilienne.
Chez les hommes, une sous-mortalité globale de 6% était observée (SMR=0,94 [0,93-0,96], 11 466 obs.
vs 12 148 att.). Chez les femmes, elle était de 9% (0,91 [0,86-0,97], 1 174 obs. vs 1 288 att.). Chez les retraités, la mortalité n’était pas significativement différente de celle de la population francilienne (hommes : 1,00 [0,98-1,02], 8 513 obs. vs 8 500 att. ; femmes : 0,94 [0,88-1,01], 855 obs. vs 905 att.).

La comparaison de la mortalité chez les 30 ans et plus selon la CSP indiquait, chez les hommes de la RATP, une sous-mortalité significative de 11% pour les cadres (0,89 [0,84-0,95], 959 obs. vs 1 072 att.),
de 6% pour les agents de maîtrise (0,94 [0,90-0,98], 2 180 obs. vs 2 311 att.) et de 20% pour les ouvriers (0,80 [0,78-0,82], 6 053 obs. vs 7 598 att.) par rapport aux personnes de la même CSP au niveau national. En revanche, une surmortalité significative de 15% était observée pour les employés (1,15 [1,10-1,21], 1 720 obs. vs 1 496 att.). Chez les femmes, la mortalité n’était pas significativement différente de la population française pour les cadres, les agents de maîtrise et les ouvrières. Pour les employées, une surmortalité significative de 12% était constatée (1,12 [1,04-1,21], 719 obs. vs 641 att.).

Mortalité par cause de décès

La cause initiale de décès était inconnue chez 1,2% des décédés (137 hommes et 14 femmes). Les causes de décès les plus fréquentes chez les hommes comme chez les femmes étaient les tumeurs (environ 4 décès sur 10), les maladies de l’appareil circulatoire (environ 2 décès sur 10), les causes externes de mortalité (accident, suicide, etc.) (1 décès sur 10), les causes de décès inconnues/mal définies ou celles liées aux maladies de l’appareil digestif (moins de 1 décès sur 10).

Tous métiers confondus (tableau 2), une sous-mortalité par rapport à la population francilienne était observée pour plusieurs grandes causes de décès : maladies infectieuses et parasitaires, tumeurs malignes dans leur ensemble, maladies de l’appareil respiratoire, maladies de l’appareil génito-urinaire. Néanmoins, le cancer du rein (1,24 [1,03-1,48], 125 obs. vs 101 att.), les infarctus aigus du myocarde
(1,17 [1,08-1,26], 675 obs. vs 577 att.), les cirrhoses, fibroses et hépatites chroniques (1,11 [1,01-1,21], 450 obs. vs 407 att.) ainsi que les suicides et lésions auto-infligées (1,20 [1,08‑1,32], 383 obs. vs 320 att.) étaient des causes de décès significativement en excès chez les hommes. L’excès de mortalité par suicide était observé chez les 60-69 ans (2,01 [1,56‑2,56], 67 obs. vs 33 att.) et les 70-79 ans (1,75 [1,22-2,42], 36 obs. vs 21 att.). Dans l’analyse de sensibilité réalisée sur les décès par suicide, un excès toujours statistiquement significatif était observé (1,15 [1,06‑1,25], 545 obs. corrigé vs 474 att. corrigé). Chez les femmes, une surmortalité significative par accidents de transport a été mise en évidence (1,85 [1,22-2,69], 27 obs. vs. 15 att.). Les résultats pour l’ensemble des causes initiales de décès sont présentés dans l’annexe 1.

Dans les analyses par cause de décès et groupe de métiers (figure 2, annexe 2), aucune surmortalité significative chez les hommes cadres n’était observée. Parmi les métiers appartenant à la CSP des agents de maîtrise, deux causes étaient significativement en excès : les tumeurs malignes de la plèvre chez les agents de maîtrise maintenance (gestion managériale et programmation des activités de maintenance) et la maladie d’Alzheimer chez les agents de maîtrise exploitation (gestion managériale et programmation des activités de conduite).

Parmi les métiers appartenant à la CSP des employés, les agents de station présentaient une surmortalité significative par tumeur du larynx et tumeur du rein. Le diabète sucré était également une cause de mortalité significativement en excès. Les agents du tertiaire présentaient une surmortalité significative par tumeur du côlon, rectum et anus, par tumeur de la plèvre, ainsi que par diabète, infarctus du myocarde, et cirrhoses, fibroses et hépatites chroniques. Chez les agents de contrôle, une surmortalité significative par tumeur du rein était observée. L’infarctus aigu du myocarde était significativement en excès chez les agents de sécurité.

Parmi les métiers appartenant à la CSP des ouvriers, les machinistes-receveurs (conducteurs de bus) présentaient un excès significatif de décès par tumeur de la prostate, infarctus du myocarde et suicide. Une surmortalité significative par tumeur de la plèvre, tumeur du rein et suicide était observée chez les ouvriers qualifiés de maintenance (groupe incluant notamment des mécaniciens et les poseurs de voie). Parmi ce groupe, les poseurs, régleurs, soudeurs présentaient une surmortalité significative par tumeur maligne, toutes localisations confondues ainsi que par maladies de l’appareil circulatoire et par accidents.

Les ouvriers non qualifiés de maintenance (ouvriers des ateliers de maintenance des matériels roulants) présentaient une surmortalité significative par tumeur maligne toutes localisations confondues et par tumeur de l’œsophage, tumeur de la trachée, des bronches et du poumon et tumeur de la prostate. Le diabète, l’abus d’alcool et les cirrhoses, fibroses et hépatites chroniques étaient également des causes de décès significativement en excès, tout comme les maladies de l’appareil circulatoire, incluant les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébrovasculaires.

Chez les agents de manœuvre et transport, la maladie d’Alzheimer et les cirrhoses, fibroses et hépatites chroniques étaient deux causes de décès significativement supérieures à l’attendu. Les conducteurs réseau (métro ou RER) et les électroniciens/électrotechniciens présentaient une sous-mortalité significative pour plusieurs pathologies et aucune cause significativement en excès.

Chez les femmes, une surmortalité significative par accidents, en particulier accidents de transport (1,48 [1,08-1,96], 47 obs. vs 32 att.) était observée chez les agentes de station. Les machinistes-receveuses (conductrices de bus) présentaient un excès de mortalité significatif par accident de transport (1,73 [1,06-2,67], 20 obs. vs 12 att.) et par maladies cérébrovasculaires (1,85 [1,23-2,68], 28 obs. vs 15 att.). Les analyses n’ont pas mis en évidence de surmortalité statistiquement significative pour les autres groupes de métiers.

Comparaison relative du risque de décès par métier

Les résultats du modèle de Cox indiquent un risque de décès significativement plus faible chez les cadres (risque relatif, RR= 0,69 [0,60-0,78]) et les agents de maîtrise exploitation (0,75 [0,66-0,86]) par rapport aux agents de maîtrise tertiaire (métiers administratifs pris comme référence) (figure 3). Parmi les ouvriers, le risque relatif de décès était significativement plus élevé chez les machinistes-receveurs (1,17 [1,06-1,30]), les ouvriers qualifiés de maintenance (1,23 [1,11-1,37]), les conducteurs de véhicule léger ou poids lourd (1,41 [1,09-1,81]), les agents manœuvres et transport (1,50 [1,33-1,69]) et les ouvriers non qualifiés de maintenance avant 65 ans (2,39 [2,09-2,73]) et après 65 ans (1,39 [1,19-1,62]) (divisé selon l’âge en raison de l’hypothèse des risques proportionnels). Parmi les employés, les agents de station (1,68 [1,49-1,90]) et de gare (1,54 [1,31-1,80]) présentaient un risque de décès significativement plus élevé que les agents de maîtrise tertiaires, tout comme les agents tertiaires avant 65 ans (2,44 [2,07-2,89]).

Chez les femmes, en comparaison à celles ayant été le plus longtemps agentes de maîtrise tertiaire,
un risque accru de décès statistiquement significatif est observé pour celles ayant été le plus longtemps agentes tertiaires (1,47 [1,13-1,91]), de station (1,51 [1,23-1,85]) ou machinistes-receveuses (1,56 [1,24-1,97]).

Discussion

Dans le cadre d’un suivi épidémiologique de plus de 30 ans de l’ensemble des personnes ayant travaillé à la RATP entre 1980 et 2012, soit plus de 95 000 personnes, une mortalité plus faible statistiquement significative en comparaison à celle des habitants franciliens est observée, en lien avec l’effet du travailleur sain classiquement observé dans les études de mortalité conduites auprès de travailleurs. Certaines causes de décès sont observées en excès : chez les hommes, il s’agit des cardiopathies ischémiques, du cancer du rein, des cirrhoses et du suicide ; chez les femmes, des accidents de transports. Les analyses par groupe de métiers montrent des risques de décès plus élevés dans certains groupes de métiers (tels que les ouvriers non qualifiés de maintenance, les agents de gare ou de station) par rapport aux agents tertiaires de l’entreprise. Des causes de surmortalité sont également observées parmi les agents ayant exercé certains groupes de métiers (notamment les tumeurs de la plèvre parmi les ouvriers qualifiés de la maintenance ou les cardiopathies ischémiques parmi les conducteurs de bus, les agents de sécurité et les ouvriers non qualifiés de la maintenance).

Gradient social de mortalité au sein de la RATP

Un gradient social est fréquemment observé dans les études de mortalité au niveau national ⁶ et dans d’autres entreprises en France ⁷. Dans les comparaisons externes de mortalité tenant compte de la CSP, une sous-mortalité statistiquement significative est observée chez les hommes pour toutes les CSP, sauf pour celle des employés où une surmortalité est observée. Ce résultat se voit également chez les femmes employées. Cette différence peut tenir au fait que certains postes appartenant à la catégorie des employés, en particulier les agents tertiaires et les agents de station, sont en partie occupés par des salariés à la suite d’un reclassement pour raison médicale. De plus, les agents de station (métro) et les agents des gares (RER) – nombreux compte tenu de la spécificité de l’activité de la RATP – sont classés comme employés par la RATP, alors que des métiers similaires dans d’autres structures peuvent être classés – et être considérés dans les données de référence – comme des ouvriers (code 655a de la nomenclature professions et catégories socioprofessionnelles (PCS) « autres agents et ouvriers qualifiés (sédentaires) des services d’exploitation des transports »). Ainsi, si la comparaison externe par CSP permet de tenir compte partiellement des différences de comportements de santé entre les CSP ⁸, elle présente la limite que les résultats peuvent s’expliquer par une composition différente des métiers de la catégorie dans l’entreprise par rapport aux données de référence. En outre, pour ces analyses, les taux de mortalité de France hexagonale, et non d’Île-de-France, ont été utilisés, en raison de la non-disponibilité des taux par CSP par région.

Le risque augmenté de décès toutes causes des agents tertiaires (métiers administratifs) de moins de 65 ans, peut se comprendre par le fait que ce groupe de métiers inclut des postes d’appel au reclassement pour inaptitude médicale au travail (par exemple, en reprographie, au courrier ou à l’accueil), donc qu’il inclut une proportion plus importante de personnes en moins bon état de santé. Pour les autres métiers où un risque de décès plus élevé est observé, ces analyses soulignent la particularité de ces populations pour lesquelles plusieurs déterminants de santé, qu’ils soient professionnels ou non, doivent intervenir. Sans pouvoir émettre d’hypothèses spécifiques compte tenu des données disponibles, ces résultats appellent à renforcer les actions existantes ⁹ de prévention globales auprès de ces groupes dans une démarche d’« aller-vers » afin de réduire les inégalités observées.

Causes de décès en excès dans la cohorte

Observé lors de l’analyse sur la période 1980-1999 ¹, un excès statistiquement significatif de cardiopathies ischémiques (code CIM-10 I20 à I25), d’un ordre de grandeur similaire, reste observé sur la période 1980-2012. La spécificité des conducteurs de bus vis-à-vis du risque cardiovasculaire a été observée dans d’autres études épidémiologiques ^10,11,12. Un excès de décès par maladies cardiovasculaires a également été observé parmi des salariés de la maintenance de voies de chemin de fer aux États-Unis ¹³. Les facteurs de risque professionnels de cardiopathies ischémiques sont le stress au travail, le travail posté, le déséquilibre de la balance effort-récompense, les longues heures de travail, l’insécurité vis-à-vis de son emploi et le bruit au travail ^14,15. Ces facteurs pouvant interagir de façon indépendante ou non avec les facteurs de risque non professionnels de cardiopathies ischémiques que sont l’âge, la consommation de tabac, l’obésité abdominale, les anomalies lipidiques, l’hypertension, la consommation d’alcool, l’absence de consommation de fruits ou de légumes, le manque d’exercice, et le diabète ¹⁶. Sans exclure le rôle de ces facteurs dans cette population, dans l’enquête Sumer 2017, une plus grande proportion des conducteurs de véhicules franciliens déclaraient être exposés à des nuisances sonores (62% vs 23%), des comportements hostiles (31% vs 17%), un manque de reconnaissance (62% vs 54%) et de fortes tensions psychosociales (forte demande psychologique et faible latitude décisionnelle) (22% vs 20%) par rapport à l’ensemble des salariés franciliens ¹⁷. Par ailleurs, compte tenu des connaissances entre mortalité cardiovasculaire – dont les cardiopathies ischémiques – et pollution atmosphérique ¹⁸, cette nuisance peut également intervenir. Dans l’attente d’investiguer et d’expliquer les motifs de cet excès au niveau de la population, le service de prévention et de santé au travail de la RATP a proposé un protocole spécifique aux machinistes-receveurs (conducteurs de bus) lors de leur visite périodique avec un suivi cardiorespiratoire renforcé.

L’excès de décès par tumeurs malignes de la plèvre (CIM-10 C384, C450, C459) observé dans deux métiers de la maintenance (ouvrier qualifié de la maintenance et agent de maîtrise de maintenance) se comprend par une exposition à l’amiante qui a existé dans les ateliers notamment par la présence de fibre minérale dans les plaquettes de frein et les boîtes d’embrayage de bus (pour les ouvriers de la maintenance du réseau bus), dans les revêtements d’insonorisation des caisses de voiture des trains (pour les ouvriers de la maintenance du réseau ferré) et dans des colles amiantées (pour les ouvriers des équipements et systèmes des espaces).

Concernant l’excès de décès par cancer du parenchyme rénal (code CIM-10 C64) observé dans la cohorte, il ne peut pas être expliqué par l’augmentation de l’incidence décrite en France pour cette pathologie ¹⁹ car les indicateurs sont standardisés sur l’année. Aucun excès significatif de décès pour cette cause n’avait été observé lors la précédente analyse sur la période 1980-1999 (SMR=1,06 [0,78‑1,41]) ¹. Ceci peut s’expliquer par le fait que lors des précédentes analyses plus de 70% des hommes avaient moins de 60 ans en 1999 et que les âges médians au diagnostic et au décès associés aux tumeurs du rein sont respectivement de 68 ans et 74 ans ¹⁹. En plus de l’âge et du sexe masculin, les principaux facteurs de risque non génétiques avérés pour le cancer du rein sont le tabagisme, l’obésité, l’hypertension et l’exposition à des produits de type solvants ²⁰. Le tabagisme ne semble pas une hypothèse pertinente pour comprendre l’excès observé car aucun excès de décès par cancer du poumon n’est observé dans la cohorte, alors que le tabagisme est plus fortement associé à cette pathologie qu’au cancer du rein (risque de décès par cancer du poumon 21,3 fois plus élevé chez les fumeurs actuels en comparaison aux non-fumeurs vs risque de décès 2,5 fois plus élevé pour le cancer du rein ²¹). La consommation d’alcool ne semble pas non plus une hypothèse pertinente car les résultats concernant son association avec le cancer du rein sont contradictoires et une association inverse a même été rapportée dans une méta-analyse de 24 études ²⁰. Si une exposition au trichloréthylène utilisé dans certains secteurs de la maintenance entre 1973 et 1989 pourrait expliquer l’excès de décès par cancer du rein parmi les ouvriers qualifiés de maintenance, comme cela a été observé parmi des salariés de la maintenance de rail aux États-Unis ¹³, cette hypothèse semble peu pertinente pour les agents de station ou les agents de contrôle où une surmortalité pour cette cause est aussi observée. Des travaux complémentaires sont nécessaires pour essayer de comprendre l’excès observé dans ces deux populations.

Concernant l’excès de décès par cirrhoses, fibroses et hépatites chroniques (code CIM-10 K70, K73-K74), compte tenu de l’importance du rôle de l’alcool dans la cirrhose ²² et de l’observation d’un excès de décès par troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool (code CIM-10 F10) parmi les ouvriers non qualifiés, les actions visant à sensibiliser sur les risques des addictions dont l’alcool sur la santé doivent être poursuivies.

L’analyse de sensibilité permet d’exclure le fait que l’excès de suicide (code CIM-10 X60-X84, Y87.0) observé puisse être expliqué par les différences régionales de taux de suicide. L’interprétation de cet excès est néanmoins délicate car le suicide est un phénomène complexe et multifactoriel ²³. Le rôle du travail dans sa survenue est hétérogène avec un rôle potentiellement aggravant via la charge de travail importante ou le harcèlement au travail par exemple, mais aussi un rôle protecteur via le soutien entre collègues ²⁴. Concernant l’excès observé chez les machinistes-receveurs, dans le mesure où les comportements hostiles des usagers sont la première cause d’inaptitude dans ce groupe, et compte tenu des connaissances épidémiologiques ²⁵, on peut faire l’hypothèse que les violences constituent un élément à prendre en compte dans la survenue de syndromes dépressifs et/ou de conduites suicidaires.

Parmi les agentes de la RATP, l’excès de décès par accident de transport (code CIM-10 V01-V99, Y85), notamment pour celles ayant été machinistes-receveuses, incite à renforcer la prévention des risques d’accident de la circulation auprès de cette population spécifique. Pour l’excès observé parmi les agentes de station, on peut faire l’hypothèse qu’il est lié à la venue plus fréquente sur le lieu de travail avec un véhicule individuel (transports collectifs fermés) pendant des heures de nuit (ouverture et fermeture des stations) par rapport à la moyenne des salariées franciliennes. Pour ces deux populations, le travail en 3x8 (par tranche de 8 heures) peut avoir joué un rôle et incite à renforcer la prévention des accidents de la route auprès des salariés ayant des horaires décalés.

Avantages et limites

L’archivage des données de l’entreprise a permis d’identifier tous les agents éligibles. Les informations sur les statuts vitaux et causes de décès ont été obtenues pour 99% d’entre eux, assurant une validité interne élevée de l’étude. Une autre force est l’utilisation des données des certificats de décès qui permet d’obtenir une information médicale et standardisée pour des évènements de santé de nature variée (cancer, accident, suicide, etc.).

L’effet du travailleur sain (healthy worker effect) connu dans les cohortes professionnelles est observé dans cette étude avec une sous-mortalité globale statistiquement significative chez les hommes (-6%) et chez les femmes (-9%) par rapport à la population francilienne. Même s’il s’est amoindri avec l’augmentation du suivi et le vieillissement de la cohorte (-12% chez les hommes dans le premier volet de l’étude), il reste présent et tend, dans les comparaisons à la population française, à sous-estimer les excès de mortalité et à ne pas permettre de mettre en évidence des excès de décès d’amplitude modérée.

Les données des ressources humaines ont permis d’attribuer un métier à la majorité des agents (94,5%), les métiers indéterminés correspondant aux données les plus anciennes. Pour cette étude, lorsque la disponibilité de l’information le permettait, les données professionnelles de gestion (et non de paie comme lors du premier volet) ont été privilégiées, car elles étaient plus proches de l’activité effectivement exercée par l’agent, par exemple à la suite d’un reclassement. La mise en place d’un nouveau système de gestion des ressources humaines en 2008 avec une nomenclature interne actualisée a pu engendrer quelques erreurs dans la classification des épisodes de carrière sur la période la plus récente, mais de façon similaire pour tous les agents. Enfin, en raison de la classification des métiers en 22 groupes, il peut exister des métiers ou des environnements professionnels particuliers, peu fréquents et caractérisés par une mortalité spécifique que l’étude n’a pas mis en évidence. De même, cette dernière ne rend pas compte de conditions de travail qui seraient caractérisées par une mortalité spécifique limitée à une courte période. Et elle ne permet pas d’apporter des connaissances associées aux nouvelles conditions de travail qui seraient apparues dans l’entreprise depuis 2012.

Comme pour le premier volet, l’Île-de-France a été choisie comme population de référence pour la majorité des analyses, dans la mesure où les activités de la RATP se situent sur le territoire francilien et que la très grande majorité du personnel actif habite cette région (92% en septembre 2007, près de 93% en décembre 2018, source service du personnel). Néanmoins, cette proportion diminue avec le passage à la retraite : les retraités étaient 48% à toujours y résider à la fin de l’année ¹ et 47% des décédés de 55 ans ou plus entre 2000 et 2012 résidaient en Île-de-France (données de mortalité de la cohorte). Ceci peut biaiser les estimations de SMR pour les causes de décès pour lesquelles les taux de mortalité franciliens diffèrent de ceux des autres régions. Néanmoins, l’analyse de sensibilité réalisée pour les suicides, pour lesquels une forte différence régionale est documentée ⁵, montre que ce n’est pas de nature à expliquer l’excès observé.

Les différences de comportements de santé (tabagisme, consommation d’alcool, activité physique, etc.) pouvant exister entre les agents de la RATP et la population francilienne, et entre les agents de la RATP, ne sont pas pris en compte dans les analyses, notamment en raison de l’absence de ce type de données. Néanmoins, cette absence ne remet pas en cause les excès observés. Les profils de mortalité décrits sont suffisants à eux seuls pour orienter la mise en place d’actions de prévention au regard des connaissances sur les différentes pathologies. Compte tenu du rapprochement entre la santé au travail et la santé publique, l’employeur peut avec l’aide de son service de prévention et de santé au travail proposer des interventions sur les facteurs professionnels et non professionnels connus pour les événements de santé observés en excès dans l’étude.

Conclusion

La description de la mortalité à l’échelle de l’entreprise en incluant l’ensemble des agents permet au service de prévention et de santé au travail de la RATP et aux acteurs de la prévention des risques professionnels de l’entreprise de disposer d’un panorama objectif de l’état de santé des salariés via la mortalité. Des études de morbidité sont prévues par le service de prévention et de santé au travail pour compléter ce panorama et une nouvelle convention de partenariat, signée en janvier 2024 entre la RATP et Santé publique France, comprend l’extension de la description de la mortalité jusqu’en 2022. Sans pouvoir émettre de nouvelles hypothèses spécifiques, les résultats de l’étude incitent dès à présent à renforcer les actions existantes limitant l’exposition au bruit, aux situations de stress, aux violences au travail et aux horaires décalés, et de mieux identifier les travailleurs les plus exposés à ces nuisances dans une démarche « d’aller-vers » afin de réduire les inégalités observées. Les actions de prévention des addictions et des facteurs de risque cardiovasculaires mises en place par le service de prévention et de santé au travail sont à continuer (sommeil, activité physique, nutrition). Les différentes actions de prévention étant interconnectées, l’approche holistique sur différentes thématiques – déjà mise en œuvre dans l’entreprise ⁹ – doit être poursuivie. Cela conforte dans l’entreprise la démarche de rapprochement entre la santé au travail et la santé publique. Plus largement, les résultats de l’étude apportent des informations épidémiologiques sur les métiers de conducteur de bus, de conducteur de métro et d’ouvriers de la maintenance.

Remerciements

Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont participé à la mise en place de la cohorte et notamment la direction de la RATP. Ils remercient le service des ressources humaines pour sa contribution au recueil des données de carrière et les services de la CRP (caisse de retraite du personnel RATP) pour leur contribution à la détermination des statuts vitaux des salariés retraités. Ils remercient le Dr Valérie Jouannique, médecin coordonnateur du service de prévention et de santé au travail de la RATP pour sa contribution scientifique.

Liens d’intérêts

Cette étude a été conduite sous la responsabilité scientifique du médecin du travail dont l’indépendance technique est encadrée réglementairement par l’article L4622-4 du code du travail. En l’espèce, l’indépendance a été garantie dans la méthodologie et la conduite de l’étude, aussi bien concernant le protocole que les analyses et leurs interprétations.

Financement

Le financement de l’étude (ressources humaines, matériel, locaux, récupération des statuts vitaux et des causes de décès) a été assuré par le département des ressources humaines de la RATP.

Références

Citer cet article