Impact du plan AVC sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ischémiques constitués : évolution 2011-2016 des indicateurs d’évaluation de la Haute Autorité de santé

// Impact of the Stroke Plan on the management of acute ischemic stroke in France: Trends of assessment indicators of the French National Authority for Health from 2011 to 2016

Introduction

L’accident vasculaire cérébral (AVC) demeure en France, comme dans la plupart des pays développés, la première cause de handicap acquis de l’adulte et la troisième cause de mortalité ^1,2.

En 2009, un rapport sur la prise en charge des AVC en France indiquait que le sujet était méconnu et mésestimé et que son poids financier était considérable (8,4 milliards d’euros/an) ³. On estimait alors que seuls 1% des patients bénéficiaient d’une thrombolyse. La prévention et la prise en charge des AVC ont donc été identifiées comme des thématiques nationales pour les années 2010 à 2014, afin que l’organisation de « filières AVC », dans chaque territoire de santé, permette une réduction de la mortalité et de la morbidité liées aux AVC ⁴. Une des principales actions du plan était le développer l’accessibilité des unités neuro-vasculaire (UNV) pour permettre aux patients de bénéficier d’une prise en charge spécialisée et, le cas échéant, d’un traitement par thrombolyse. La thrombolyse était, en 2009, le seul traitement médicamenteux permettant d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel des patients à la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral ischémique constitué (AIC). Pour un maximum d’efficacité et un risque plus faible de complications, ce traitement doit être administré dans les 4h30 qui suivent l’apparition des symptômes et, dans l’idéal, la première heure ⁵.

Entre 2011 et 2017, quatre campagnes d’évaluation de la prise en charge des patients victimes d’AVC ont été coordonnées par la Haute Autorité de santé (HAS) sur l’ensemble du territoire français. Un ensemble de critères d’évaluation, déterminés par un collège d’experts, ont été analysés tous les deux ans.

La présente étude propose d’exploiter l’évolution des résultats de ces critères d’évaluation pour apprécier l’impact de ce plan sur la prise en charge des patients victimes d’AIC en s’intéressant à l’évolution (i) des délais de prise en charge, (ii) du taux de patient bénéficiant d’une prise en charge spécialisée et (iii) du taux de thrombolyses réalisées.

Méthode

Méthode d’élaboration des indicateurs

Dans le cadre du suivi du plan AVC 2010-2014, des indicateurs de processus ont été élaborés par un groupe d’experts coordonnés par la HAS. Ces indicateurs ont été construits à partir de critères d’évaluation supportés par la littérature, puis validés par une analyse métrologique avant leur déploiement au niveau national. Après la campagne de validation en 2010, des campagnes ont été réalisées en 2012, 2013, 2015 et 2017 (sur les données de l’année précédant chaque campagne). Quatre critères d’évaluation ont été retenus pour la réalisation de cette étude : délai symptômes-arrivée, délai arrivée-imagerie en première intention, type d’imagerie en première intention et réalisation d’un traitement par thrombolyse (ainsi que son délai de réalisation).

Méthode de sélection des dossiers audités et des établissements

Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossier et sur base de données.

La sélection des établissements est effectuée à partir de la base PMSI-MCO (Programme de médicalisation des systèmes d’information – médecine, chirurgie, obstétrique). L’ensemble des établissements MCO français prenant en charge au moins 10 patients avec un infarctus ou une hémorragie cérébrale à la phase aiguë ont l’obligation de s’engager dans la démarche de recueil des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) sur le thème de l’AVC. En 2011, 2012, 2014 et 2016, les patients admis avec mention d’un AVC en diagnostic principal figurant sur leur résumé de sortie anonyme ont été sélectionnés (figure). Pour cette sélection, l’AVC a été défini par les codes de la classification internationale des maladies, 10^e révision (CIM-10) suivants : codes I61 (hémorragie intracérébrale), I63 (infarctus cérébral) et I64 (accident vasculaire cérébral, non précisé). Les codes I63.6 (infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale) et G45 (accident ischémique transitoire) n’ont pas été retenus pour la sélection des dossiers. Ont été exclus : les séjours de moins de 24h, les séjours de patients âgés de moins de 18 ans, les séjours faisant l’objet d’une prestation inter-établissements (en dehors du télé-AVC ou des séjours de moins de 24h) et les séjours avec un groupe homogène de malades (GHM) classé en erreur. Pour la présente étude ont aussi été exclus les AVC hémorragiques (I61 : hémorragie intracérébrale). Après ce premier filtre, l’échantillon des dossiers audités a été réalisé au sein de chaque établissement par tirage au sort aléatoire parmi les dossiers éligibles. Tous les établissements de santé français inclus ont évalué jusqu’à un maximum de 80 séjours (échantillon réalisé par tirage au sort aléatoire pour les établissements ayant plus de 80 séjours). L’objectif de cette méthode de sélection des dossiers est de permettre un audit le plus large possible des établissements de soins prenant en charge des patients AVC. Depuis 2012, la qualité du recueil des indicateurs a été contrôlée de façon indépendante par les Agences régionales de santé dans un échantillon d’établissements, à l’issue du recueil des indicateurs.

Recueil des données

Le traitement des données a reçu un avis favorable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) le 07/02/2017 (référence 1526777v5).

Le type d’établissement, la présence d’une UNV, la durée de séjour et les données démographiques des patients sont extraits directement du PMSI. En 2011 et 2012, le groupe d’experts en charge de l’élaboration des indicateurs a estimé que les données recueillies ne permettaient pas d’identifier de façon suffisamment fiable une prise en charge en UNV et une prise en charge dans un établissement de soins comportant une UNV.

Les critères d’évaluation : délai arrivée-imagerie, type imagerie en première intention, délai symptômes-arrivée, réalisation d’un traitement thrombolytique (ainsi que le délai arrivée-thrombolyse) ont été renseignés à partir des données tracées dans le dossier de chaque patient. Ces informations étaient disponibles dans respectivement 68,7%, 99,2%, 78,8%, 91,2% des dossiers analysés lors des quatre campagnes. Le délai compatible avec un traitement thrombotique a été défini comme inférieur à 4h par le groupe d’experts en charge de l’élaboration des indicateurs. Ces derniers ont estimé qu’il fallait moins de 30 mn pour organiser cette prise en charge et donc rester dans la fenêtre de délai symptômes-arrivée-réalisation de la thrombolyse inférieure à 4h30. Parmi les dossiers tirés au sort, il a été relevé si les patients avaient bénéficié d’un avis télémédecine au cours de leur prise en charge.

Analyses statistiques : redressement par pondération

Compte tenu des disparités dans l’activité de prise en charge de l’AVC en France, la contribution des établissements au recueil n’est pas la même. Il convenait donc de redresser les données recueillies lors de la campagne en attribuant à chaque dossier un poids dépendant du niveau d’activité de l’établissement.

La pondération pour un dossier a été calculée comme suit :

Où :

Nb séjours éligibles_ES = le nombre de séjours éligibles dans l’ES où a été tiré au sort le dossier i,

Nb séjours éligibles = le nombre total de séjours éligibles tous ES confondus,

Nb dossiers tirés au sort_ES = le nombre de dossiers tirés au sort dans l’ES où a été tiré au sort le dossier i,

Nb dossiers tirés au sort = le nombre total de dossiers tirés au sort tous ES confondus.

Pour les variables qualitatives ou discrètes, les différences significatives entre sous-groupes ont été recherchées à l’aide du test de Chi2 de tendance. Au besoin, des odds ratio (OR) ont été calculés et restitués avec leurs intervalles de confiance. Pour les variables quantitatives, une analyse de variance a été appliquée. Les tests sont bilatéraux avec un seuil de significativité de 5%. Les analyses ont été réalisées au moyen du logiciel SAS^® Enterprise Guide, version 7.1.

Résultats

Près de 500 établissements de santé et plus de 20 000 dossiers de patients ont été analysés chaque année (tableau 1).

Délais de prise en charge (tableau 2)

Le délai médian entre l’apparition des symptômes et l’arrivée à l’hôpital est resté stable entre 2011 et 2016 (respectivement 3h03mn et 3h07mn, p=0,013). Le pourcentage des patients arrivant à l’hôpital dans un délai compatible avec la réalisation de la thrombolyse (défini comme inférieur à 4h) est lui aussi resté stable sur la période d’étude (57,5% en 2016, p=0,248).

Le délai médian arrivée à l’hôpital-imagerie a significativement diminué entre 2011 et 2016 (médiane à 1h42mn en 2016, p=0,001), et la proportion de patients pour lesquels le délai est inférieur 60 mn a significativement augmenté (p<0,001).

Prise en charge (tableaux 1, 2 et 3)

Le pourcentage de patients ayant une prise en charge au sein d’un établissement possédant une UNV a significativement évolué, passant de 63,3% en 2011 à 72,6% en 2016 (OR=1,53 [1,47-1,60]). Un avis spécialisé a été obtenu via une consultation de télémédecine dans 5,9% des cas en 2016. Le pourcentage de recours à l’IRM en première intention a augmenté de 16 points entre 2011 et 2016 (respectivement 18,1% et 33,8%). Le taux de thrombolyse a augmenté entre 2011 et 2016, pour atteindre 14,3% de patients thrombolysés en 2016 (OR=1,77 [1,66-1,89]). Le délai médian entre l’arrivée et la réalisation de la thrombolyse est resté stable aux alentours de 69 mn (p=0,253).

Concernant les patients arrivés dans un délai compatible avec un traitement fibrinolytique (défini ici comme inférieur à 4h), le taux de thrombolyse était de 32% et le délai médian arrivée-imagerie était de 46 mn.

Lors de la dernière campagne (2016), la réalisation d’une thrombectomie mécanique a été renseignée. Elle a été réalisée pour 4% des patients.

Discussion

Cette étude a permis de mettre en avant une amélioration de la qualité de la prise en charge aiguë des patients victimes d’un AIC en établissement MCO entre 2011 et 2016, déjà évoquée dans de précédents travaux ^2,6,7.

Plan AVC : améliorer les délais de prise en charge

Des efforts importants ont été réalisés, en particulier dans l’information de la population française sur les signes évocateurs d’un AVC. Cela a pu être réalisé via la radio, les journaux et des sites Internet dédiés, et des journées d’informations spécifiques ont été organisées dans chaque région de France. Le coût total de ces actions a été de l’ordre de 31 millions d’euros. Le but principal de cette démarche était d’améliorer le délai d’arrivée des patients à l’hôpital. Nous voyons ici, cependant, que cette démarche a eu peu d’impact sur ce délai : il reste long, à plus de 3 heures, et la proportion des patients arrivant dans un délai compatible avec un traitement fibrinolytique est restée stable sur la période d’étude.

Plan AVC : améliorer l’accès à une prise en charge spécialisée

Une des priorités du plan AVC 2010-2014 était d’améliorer l’accès des patients à une prise en charge spécialisée à la phase aiguë d’un AIC. Pour cela, le nombre d’UNV est passé de 117 en 2011 à 139 en 2016. La répartition des sites a été organisée pour que la majorité du territoire français soit à moins de 1h30 d’une structure spécialisée. De plus, parmi les UNV, 48/139 (34%) peuvent donner un avis via le télé-AVC et 200 structures d’urgences bénéficient d’un contact possible avec un médecin spécialisé en AVC grâce à cet outil.

En 2016, près des trois-quarts des patients ont été hospitalisés dans une structure hospitalière possédant une UNV. On constate ici une importante augmentation du nombre de patients bénéficiant d’une prise en charge en établissement spécialisé. Cela confirme des travaux précédemment publiés sur la même période en France. Ainsi, deux études récentes issues d’une analyse du PMSI ont montré l’augmentation encourageante de la proportion de patients hospitalisés en UNV (plus de la moitié pour les AVC ischémiques) et la baisse de la létalité hospitalière ^2,7. Les auteurs insistaient sur les disparités régionales constatées et la nécessité de poursuivre les restructurations engagées. En effet, le pourcentage des patients hospitalisés au sein même d’une UNV doit encore s’améliorer.

Plan AVC : améliorer le délai arrivée-imagerie

Le développement des nouvelles UNV a été accompagné par une réorganisation des services de radiologie et l’implantation de nouvelles IRM. Les structures prenant en charge des AVC ont été sensibilisées pour améliorer la rapidité d’accès à un service de radiologie en cas de suspicion d’AVC. On constate que les délais médians ont tendance à s’améliorer entre 2011 et 2016. En 2016, il est de 1h42mn pour l’ensemble des patients et de 46 mn pour ceux arrivés dans un délai compatible avec la réalisation d’un traitement par fibrinolyse. Ces délais restent néanmoins plus longs que ceux recommandés (respectivement 60 et 30 mn) ⁸. La faible évolution du délai arrivée-imagerie s’explique probablement par la concentration des patients sur les structures spécialisées et l’augmentation des recours à une IRM en première intention. Cela dit, il existe certainement une marge d’amélioration de la coordination entre les différents acteurs de la filière pour permettre d’améliorer ces délais. Enfin, le recours à une IRM de première intention a pratiquement été multiplié par 2, probablement sous l’effet du déploiement de nouvelles IRM et de la mise en place d’accès directs pour les patients victimes d’AVC.

Plan AVC : améliorer le taux de thrombolyse

En développant le nombre d’UNV et les recours possibles à la télé-expertise, le principal objectif était d’augmenter le nombre de patients bénéficiant d’un traitement fibrinolytique. Ce traitement permet d’augmenter de 12% le taux de patient autonomes à 3 mois et d’abaisser d’environ 5% la mortalité ⁵.

Dans les études observationnelles internationales multicentriques publiées au début des années 2000, le taux de patients AIC thrombolysés se situait entre 1,2 et 13,6% ⁹. Des travaux plus récents montrent que les taux nationaux restent bas : de 3,4% aux États-Unis (3,7% dans la population Medicare) à 14,6% en Hollande ^10,11. La plupart des auteurs estiment que si les patients étaient pris en charge dans un délai optimal, 24% de ceux ayant un AVC ischémique constitué devraient pouvoir bénéficier d’un traitement par thrombolyse ¹². On constate ici que ce taux a significativement augmenté entre 2011 et 2016, pour atteindre 14,3% de l’ensemble des patients et 32% des patients arrivés dans un délai compatible avec la réalisation d’un traitement par fibrinolyse. Cette étude incluant un grand nombre d’établissements de santé, ces taux sont donc remarquablement élevés. Le délai d’arrivée dans les établissements étant relativement stable depuis 2009, cette augmentation s’explique probablement par le développement et la structuration des UNV.

Limites

Il aurait été intéressant d’avoir des données plus précises avant le début du plan AVC ainsi que sur les années 2013 et 2015. Étant donné la charge de travail que le recueil de ces données représente pour la HAS et les établissements de santé, la HAS a fait le choix d’espacer les recueils, ce qui explique la non disponibilité des données pour les années précédant le plan AVC et pour les années 2013 et 2015.

Au cours de chaque campagne ont été analysés rétrospectivement les dossiers médicaux de patients identifiés sur l’année N-1. La traçabilité de l’information n’était donc pas systématique et a pu biaiser les résultats (par exemple le délai arrivée-imagerie n’a pu être recueilli que dans 68,7% des dossiers). Cela dit, des expérimentations et une campagne à blanc avaient été réalisés en 2009-2010 pour sensibiliser les cliniciens à la traçabilité des critères d’évaluation retenus. Ainsi, l’ensemble des informations ont été tracées dans la majorité des 87 365 dossiers analysés. Le retour au dossier a permis d’obtenir des informations sur les délais qui n’étaient pas disponibles dans le PMSI. Enfin, une partie de l’amélioration de la qualité constatée dans ce travail est probablement aussi liée à une meilleure traçabilité des données au fil des campagnes.

Conclusion

Hormis pour ce qui concerne le délai apparition des symptômes-arrivée à l’hôpital, cette étude met en avant une amélioration importante de la qualité de la prise en charge aiguë des patients ayant un AIC, cohérente et concomitante avec les restructurations organisées dans le cadre du plan AVC.

Références

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