Faut-il réaliser une IRM multiparamétrique avant chaque biopsie de prostate ?

// Should multiparametric MRI be performed prior to each prostate biopsy?

Olivier Rouvière1, 2, 3 (olivier.rouviere@chu-lyon.fr)
1 Hospices civils de Lyon, Service d’imagerie urinaire et vasculaire, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France
2 Université de Lyon ; Université Lyon 1, Faculté de médecine Lyon-Est, Lyon, France
3 Inserm, U1032, LabTau, Lyon, France
Soumis le 04.07.2016 // Date of submission: 07.04.2016
Mots-clés : Cancer de la prostate | IRM | Biopsie de prostate | Surveillance active
Keywords: Prostate cancer | MRI | Prostate biopsy | Active surveillance

Résumé

Le rôle de l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) dans la prise en charge du cancer de la prostate est en pleine mutation. Si elle garde un rôle (limité) dans le bilan d’extension local, elle est de plus en plus utilisée pour la détection de foyers de cancer agressif avant biopsie. Chez les patients aux antécédents de biopsie négative avec un doute persistant de cancer de la prostate, la littérature montre clairement une augmentation du taux de détection des cancers agressifs lorsque des biopsies ciblées sont ajoutées aux biopsies systématiques. En conséquence, la plupart des sociétés savantes recommandent la réalisation d’une IRM-mp avant re-biopsie. La valeur ajoutée de l’IRM-mp est moins nette dans la population des patients adressés pour une première série de biopsie, mais plusieurs études multicentriques contrôlées sont en cours pour quantifier son apport. Il est logique de proposer une IRM-mp à l’entrée en surveillance active pour détecter un cancer agressif qui aurait été manqué par les biopsies initiales, et la plupart des recommandations vont dans ce sens. Il manque encore des données pour préciser le rôle de l’IRM-mp pendant la durée de la surveillance active. Pour l’heure, la plupart des sociétés savantes ne recommandent pas de se passer des biopsies systématisées lorsque l’IRM-mp est négative. Ce dernier point reste controversé et épineux puisque la valeur prédictive négative de l’IRM-mp dépend de la prévalence du cancer. Chaque population cible devra donc être étudiée avec soin pour déterminer si l’IRM-mp peut ou non éviter des biopsies inutiles.

Abstract

The role of multiparametric MRI (mp-MRI) in the management of prostate cancer is rapidly evolving. Although MRI plays a (limited) role in prostate cancer staging, it is increasingly used to detect aggressive cancer foci before biopsy. In patients with persistent suspicion of prostate cancer in spite of negative biopsy, existing literature clearly shows that adding targeted biopsies to systematic biopsies increases the detection rate of aggressive cancers. As a consequence, most guidelines from scientific institutions recommend performing mp-MRI before repeat biopsy. The added value of mp-MRI is less clear in biopsy-naïve patients, but several ongoing multicentric controlled trials may assess it in the future. It seems logical to propose mp-MRI at enrolment in active surveillance to detect aggressive cancers that could have been missed by the systematic biopsy, and most guidelines recommend it. There are no clear data to assess the role of mp-MRI during active surveillance period. As yet, most scientific institutions do not recommend omitting systematic biopsy when mp-MRI is negative. This remains a controversial and complex issue as mp-MRI negative predictive value depends on cancer prevalence. Therefore, it will be necessary to carefully evaluate each target population before assessing whether mp-MRI can avoid useless prostate biopsies or not.

Introduction

Parce que le cancer de la prostate est réputé mal visible en imagerie, son diagnostic se fait par des biopsies dites « systématisées », c’est-à-dire réalisées dans des positions prédéfinies qui quadrillent la glande de manière systématique. Ces biopsies « aveugles » sont faites par voie endorectale et échantillonnent surtout la partie postérieure de la zone périphérique de la prostate. Elles exposent donc à un double risque : une sous-détection de tumeurs agressives, notamment en position antérieure, et un sur-diagnostic fortuit de foyers de cancers indolents qui ne nécessitent pas d’être traités. Par ailleurs, le cancer de la prostate étant histologiquement hétérogène, les biopsies systématisées peuvent mal refléter l’agressivité et le volume des cancers détectés 1,2.

Pendant longtemps, l’IRM (imagerie pas résonance magnétique) prostatique a reposé sur l’imagerie pondérée en T2 et a été confinée à l’évaluation de l’extension locale du cancer de la prostate. Si sa spécificité est excellente, sa sensibilité reste faible pour les envahissements extra-glandulaires de petite taille 3. En conséquence, elle n’est conseillée qu’en cas de tumeur à haut risque, ou, au minimum, en cas de tumeur contenant un contingent majoritaire de grade 4 de Gleason (score ≥7) 4.

L’apparition de nouvelles séquences dites « fonctionnelles » (spectroscopie 1H, imagerie de perfusion, imagerie de diffusion) il y a une quinzaine d’années a provoqué un net changement de paradigme dans l’utilisation de l’IRM de la prostate 5. Grâce à ces nouvelles séquences, et surtout grâce à leur combinaison dans ce qu’il est désormais convenu d’appeler l’IRM multiparamétrique (IRM-mp), il est possible de détecter et de localiser avec fiabilité les cancers agressifs. Ceci a ouvert la voie à l’utilisation de l’IRM-mp en amont des biopsies pour localiser les zones suspectes et guider ainsi les prélèvements. Après un temps de scepticisme 6, les urologues prescrivent de plus en plus d’IRM-mp, comme l’ont montré deux études françaises récentes 7,8.

Dans un contexte de controverse quant à l’utilité ou non d’un dépistage du cancer de la prostate, l’apport de l’IRM-mp avant biopsie de la prostate nécessite d’être évalué précisément. Cet article résume les connaissances, les incertitudes et les recommandations actuelles quant à la place de l’IRM-mp dans le diagnostic précoce du cancer de la prostate.

Données des corrélations aux pièces de prostatectomie

Les études corrélant les données de l’IRM-mp aux pièces de prostatectomie ont montré que trois facteurs principaux influençaient le taux de détection du cancer de la prostate en IRM-mp : le volume (les grosses tumeurs étant mieux détectées que les petites), l’agressivité (les cancers de score de Gleason ≥7 étant mieux détectés que les cancers de score ≤6) et la forme histologique (les tumeurs denses, c’est-à-dire composées uniquement de tissu tumoral, étant mieux visibles que les tumeurs infiltrantes, où les glandes tumorales se mélangent aux glandes normales) 9,10,11,12. Dans une série de 175 IRM-mp relues par deux lecteurs indépendants, les taux de détection étaient, pour les tumeurs Gleason ≤6, de 21-29% et 49-60% pour un volume de moins et de plus de 0,5 cc, respectivement ; pour les tumeurs Gleason 7, de 56-63% et 88-92% pour un volume de moins et de plus de 0,5 cc, respectivement ; et de 96% pour les tumeurs Gleason ≥8 11. Dans une autre étude, les taux de détection étaient de 88% pour les tumeurs Gleason ≥7 de plus de 1 cc versus 82% pour les tumeurs Gleason ≤6 et de volume de 0,5-1 cc 12.

Ces bons résultats peuvent laisser penser que l’IRM-mp est le chaînon manquant idéal entre le taux de PSA (antigène spécifique de la prostate) et les biopsies de la prostate et qu’elle pourrait utilement guider les biopsies vers les zones suspectes. Cependant, la valeur d’un test diagnostique dépend aussi de la population dans laquelle il est utilisé, et notamment de la prévalence du cancer dans cette population. Il convient donc d’évaluer l’apport de l’IRM-mp dans chaque population cible.

IRM-mp avant biopsie chez les patients sans antécédents de cancer de la prostate

Une méta-analyse récente a montré que les biopsies ciblées sur des anomalies IRM-mp après fusion écho/IRM détectaient significativement plus de cancers cliniquement significatifs que les biopsies systématisées (taux médian 33,3% versus 23,6%). Le nombre médian de prélèvements nécessaires pour diagnostiquer un patient avec un cancer agressif était également plus faible (9,2 versus 37,1). La médiane de la différence absolue des taux de détection était de 6,8% (fourchette de 0,9 à 41,4%), et toujours en faveur des biopsies ciblées 13.

Dans une autre méta-analyse, non limitée aux méthodes de guidage utilisant une fusion écho/IRM, les biopsies ciblées offraient une meilleure détection des cancers cliniquement significatifs que les biopsies systématisées (sensibilité relative de 1,20 (intervalle de confiance à 95% [1,09-1,32]) et une plus faible détection des cancers non significatifs (sensibilité relative de 0,56 [0,37-0,85]). Cependant, la meilleure détection des cancers cliniquement significatifs était marquée chez les patients aux antécédents de biopsies négatives (sensibilité relative de 1,54 [1,05-2,57]) mais non retrouvée chez les patients sans antécédent de biopsie (sensibilité relative de 1,10 [1,00-1,22]). Il y avait une tendance à la sous-détection par les biopsies ciblées des cancers non significatifs dans les deux sous-groupes (sensibilité relative respective de 0,82 [0,03-21,4] et 0,51 [0,25-1,04]), mais la différence entre biopsies ciblées et systématisées n’était pas significative 14. Une autre revue systématique a également conclu que les biopsies ciblées amélioraient la détection du cancer chez les patients aux antécédents de biopsie négative, mais pas chez ceux adressés pour une première biopsie 15.

La différence entre ces deux groupes de patients s’explique par le fait que les tumeurs localisées dans des parties de la glande mal échantillonnées par les biopsies systématisées (moitié antérieure, extrême apex et extrême base) sont concentrées chez les patients aux antécédents de biopsie négative. Logiquement, la valeur ajoutée des biopsies ciblées est plus difficile à mettre en évidence dans la population de patients adressés pour première biopsie, et elle dépendra beaucoup des critères de sélection de ces patients. Ceci peut expliquer les résultats contradictoires des essais randomisés monocentriques ayant étudié l’apport des biopsies ciblées chez les patients adressés pour une première biopsie 16,17.

Plusieurs essais contrôlés multicentriques sont actuellement en cours pour évaluer l’apport des biopsies guidées chez les patients adressés pour une première biopsie. En France, l’étude MRI-FIRST regroupe 16 centres hospitaliers publics et privés. Tous les patients auront une IRM-mp avant biopsie. Les patients seront biopsiés par deux opérateurs : l’un n’ayant pas eu connaissance des données de l’IRM-mp et qui devra réaliser 12 biopsies systématisées, et l’autre qui devra obtenir trois biopsies guidées par cible IRM (dans la limite de deux cibles maximum). Les patients avec une IRM-mp négative auront 12 biopsies systématisées seulement. Le critère de jugement principal est le taux de cancer Gleason ≥7 détecté par les biopsies systématisées et ciblées, après relecture centralisée des lames. L’inclusion des 275 patients prévus s’est terminée en août 2016. L’étude PRECISION est quant à elle une étude multicentrique internationale. Elle propose une randomisation des patients adressés pour première biopsie de la prostate. La moitié des patients aura 12 biopsies systématisées et l’autre moitié aura une IRM-mp au préalable. Les patients avec une IRM-mp anormale auront quatre biopsies ciblées par lésion suspecte (avec une limite de trois lésions ciblées, soit 12 biopsies maximum). Ceux ayant une IRM-mp négative n’auront pas de biopsie. Le critère de jugement principal est le taux de cancer Gleason ≥7 détecté dans les deux bras. L’étude a commencé en janvier 2016 et doit recruter 470 patients sur une période de 18 mois.

IRM et surveillance active

La « surveillance active » repose sur le fait qu’une large proportion des cancers de la prostate diagnostiqués sont peu agressifs et ne représentent pas une menace pour la vie du patient. Ils ne doivent donc pas être traités, les traitements actuels induisant un risque non négligeable d’impuissance et d’incontinence urinaire. En revanche, le patient doit être surveillé et un traitement actif proposé en cas de progression du cancer. Il ne s’agit donc pas d’une absence de traitement, mais d’un concept qui repousse le moment du traitement chez les patients avec un cancer jugé à faible risque, tout en restant (en théorie) dans la fenêtre de curabilité de la maladie 18.

La surveillance active est désormais largement présente dans les différentes recommandations internationales. Elle se heurte cependant à un double écueil : la définition de critères précis, d’une part pour la sélection des patients relevant de cette surveillance et, d’autre part, pour la décision de traitement. Les critères d’entrée et de sortie de la surveillance active reposent pour l’instant uniquement sur le taux de PSA (taux absolu et cinétique de progression), le toucher rectal et les biopsies systématisées (score de Gleason, nombre de prélèvements positifs et longueur d’envahissement de chaque biopsie). En France, les critères de l’étude SURACAP sont largement utilisés (Stade <T2b au TR, taux de PSA <10 ng/mL, score de Gleason ≤6 sur les biopsies systématisées, pas plus de trois biopsies positives sur 12 et pas plus de 3 mm de cancer sur chaque biopsie positive) 19. D’autres auteurs acceptent davantage de biopsies positives, voire des cancers de Gleason 7 (3+4) jugés de petit volume 20.

Cependant, les biopsies systématisées restent insuffisantes dans l’appréciation du volume tumoral et de l’agressivité du cancer de prostate. Parmi les patients ayant des biopsies systématisées montrant des données compatibles avec une surveillance active et qui ont choisi la prostatectomie radicale, 14% avaient une tumeur de stade ≥T3 et 43% avaient un cancer de score de Gleason ≥7 14. L’un des enjeux actuels reste donc d’améliorer les critères de sélection de la surveillance active pour ne pas faire perdre une chance de guérison à des patients dont le cancer a été sous-estimé, en volume ou en agressivité, par les biopsies systématisées. L’IRM-mp, grâce à ses bons taux de détection des tumeurs agressives, pourrait jouer ce rôle de filtre à l’entrée de la surveillance active. Une méta-analyse récente arrive à cette conclusion 14, mais les données sur ce sujet restent encore limitées.

Les modalités de suivi des patients en surveillance active (et notamment le rythme des biopsies de contrôle) restent encore très mal codifiées. Il n’y a pas assez de données dans la littérature pour savoir quel rôle l’IRM-mp jouera dans cette surveillance, et notamment si elle pourra permettre de déclencher des biopsies en cas de progression ou, au contraire, d’éviter des biopsies en cas de résultat négatif 14.

Le problème de la valeur prédictive négative de l’IRM-mp

Lorsqu’elle est réalisée avant biopsie, l’IRM-mp peut être utilisée de deux façons différentes. Jusqu’à présent, elle a été utilisée pour sensibiliser les biopsies : elle induit des biopsies ciblées en plus des biopsies systématisées ; un patient avec une IRM-mp négative a des biopsies systématisées malgré tout. Certains auteurs ont proposé d’utiliser l’IRM pour décider des biopsies 21. Dans cette stratégie, un patient avec une IRM-mp négative n’a pas de biopsie du tout. En cas d’IRM positive, seules des biopsies ciblées sont réalisées.

Le choix entre ces deux stratégies dépend de la valeur prédictive négative (VPN) de l’IRM-mp. Étant donné les bons taux de détection des cancers agressifs en IRM-mp, la seconde stratégie est séduisante. Elle permettrait d’éviter de nombreuses biopsies inutiles. Cependant, le problème est plus épineux qu’il n’y parait. La VPN d’un test dépend en effet de la prévalence de la maladie : plus la prévalence augmente, plus la VPN diminue. La VPN ne peut pas non plus s’envisager seule. La valeur prédictive positive (VPP) du test, qui varie en sens inverse de la VPN, doit aussi être prise en compte. Une revue systématique de la littérature est actuellement en cours sur ce sujet, sous l’égide du comité des recommandations de l’Association européenne d’urologie. Ses résultats préliminaires (non encore publiés) suggèrent que le couple VPP/VPN de l’IRM-mp pour la détection des cancers de prostate (quel que soit leur score de Gleason) serait de 43%/88% pour une prévalence de 30% et de 64%/76% pour une prévalence de 50%. La littérature est trop hétérogène pour apprécier finement la VPP/VPN pour les cancers de score de Gleason ≥7.

Sans présager de la façon dont évolueront les recommandations internationales sur ce sujet, une population pourrait bénéficier de la VPN de l’IRM-mp : celle des patients en cours de surveillance active. Si une sélection rigoureuse (incluant une IRM-mp) a été faite à l’entrée de la surveillance active, alors la prévalence de cancers agressifs doit être (très) basse dans cette population. La VPN de l’IRM-mp sera donc (très) élevée et les biopsies de suivi pourraient être évitées si l’IRM-mp reste négative. Ceci mérite cependant d’être confirmé par les données expérimentales.

Le problème de la reproductibilité de l’interprétation de l’IRM-mp

L’IRM-mp doit suivre un protocole rigoureux 22 et son interprétation reste difficile. En effet, les différentes séquences peuvent donner des résultats contradictoires difficiles à interpréter. Par ailleurs, beaucoup de lésions bénignes peuvent avoir un aspect proche de celui des cancers. En raison de ce chevauchement des aspects des lésions bénignes et malignes, il n’est généralement pas possible de caractériser les anomalies visibles comme formellement bénignes ou malignes. On en est donc réduit à leur attribuer un score de suspicion (de 1 à 5). La pertinence de ce score dépend beaucoup de l’expérience du radiologue 23. Il est ainsi fondamental que l’IRM-mp soit réalisée et interprétée par un radiologue entraîné.

En 2012, la Société européenne d’uroradiologie a proposé un score standardisé (score PIRADS), qui a été révisé en 2015, en collaboration avec le Collège américain de radiologie 24. Malheureusement, la reproductibilité inter-lecteurs des scores PIRADS reste imparfaite 25,26. L’utilisation de seuils quantitatifs pourrait améliorer la reproductibilité de l’interprétation 27, mais les bons résultats obtenus par les études préliminaires méritent d’être confirmés à grande échelle.

Recommandations actuelles

Le tableau ci-après recense le rôle de l’IRM-mp avant biopsie dans les principales recommandations internationales sur le cancer de la prostate 4,19,28,29. La plupart des sociétés savantes recommandent désormais de réaliser une IRM-mp avant re-biopsie en cas de première biopsie négative. La plupart évoquent aussi un rôle potentiel de l’IRM-mp à l’entrée ou en cours de surveillance active. Seules les recommandations britanniques du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ont franchi le pas de ne pas recommander de re-biopsie si l’IRM-mp est négative (à la condition que le TR soit normal et que la biopsie initiale n’ait pas montré de néoplasie intra-épithéliale de haut grade ou de prolifération acinaire atypique (ASAP)).

Tableau : Principales recommandations françaises et internationales concernant l’utilisation de l’IRM multiparamétrique avant biopsie de prostate
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Conclusion

Il est désormais acquis qu’une IRM-mp doit être réalisée avant re-biopsie, lorsque la première série de biopsies a été négative et que la suspicion de cancer persiste. La valeur ajoutée de l’IRM-mp chez les patients adressés pour leur première biopsie reste débattue et devrait être clarifiée par les études prospectives multicentriques MRI-FIRST et PRECISION actuellement en cours.

Il parait logique de proposer une IRM-mp au début de la surveillance active pour s’assurer que le patient ne présente pas de cancer agressif. Le rôle de l’IRM-mp en cours de surveillance active reste à définir. Un point crucial de la recherche des prochaines années portera certainement sur la façon d’éviter des biopsies inutiles. La VPN de l’IRM-mp est en cours d’évaluation. Si elle n’est pas jugée suffisante, son association au taux de PSA ou aux nouveaux marqueurs sériques sera peut-être utile 30,31. Il faut cependant se souvenir que la valeur prédictive d’un test dépend de la prévalence de la maladie et chaque population de patients dans laquelle l’IRM-mp pourrait permettre d’éviter des biopsies devra être définie avec soin. En l’état des connaissances actuelles, et en attendant les résultats des études multicentriques en cours, l’IRM-mp ne doit pas être considérée comme l’examen qui décide si une biopsie est justifiée ou non.

Enfin, la reproductibilité de l’interprétation de l’IRM-mp reste imparfaite. Il est donc fondamental que toute IRM-mp soit réalisée et interprétée par un radiologue entraîné.

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Citer cet article

Rouvière O. Faut-il réaliser une IRM multiparamétrique avant chaque biopsie de prostate ? Bull Epidémiol Hebd. 2016; (39-40):706-11. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2016/39-40/2016_39-40_3.html

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