Santé perçue dégradée et inégalités d’accès aux soins en Guadeloupe : les personnes vulnérables plus souvent concernées

// A deterioration in perceived health and inequalities in access to healthcare in Guadeloupe: Vulnerable people more often affected

Introduction

La réduction des inégalités d’accès aux soins demeure un enjeu majeur des politiques publiques des collectivités territoriales en matière d’aménagement et d’attractivité des territoires. Ces inégalités affectent plus fortement les personnes vulnérables, c’est-à-dire, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), celles qui disposent de ressources insuffisantes pour leur permettre de protéger leurs propres intérêts et qui présentent ainsi un risque accru de renoncement aux soins.

La Guadeloupe, archipel de six îles, présente à cet égard, des vulnérabilités spécifiques liées à sa configuration géographique, à son contexte socio-économique et à l’organisation de son système de santé. Tout comme d’autres territoires ultramarins, elle est exposée à des contraintes climatiques et migratoires différentes de la France hexagonale. Le territoire est marqué par un contexte socio-économique défavorable caractérisé par une précarité sociale et une économie fragile. En 2022, le taux de chômage s’élevait à 18% contre 7% en France hexagonale ⁽¹⁾, et 21% de la population bénéficiait du Revenu de solidarité active (RSA) contre 5% dans l’Hexagone ⁽²⁾.

Certains indicateurs démographiques se distinguent de ceux de la France hexagonale. La part des femmes représente 54% de la population (52% en France hexagonale) en 2022. La part des personnes âgées de 65 ans et plus a augmenté de 6% entre 2012 et 2022, contre +3% en France hexagonale ⁽¹⁾. Le taux d’illettrisme est aussi plus élevé, 7% contre 4% en France hexagonale ¹. Sur le plan sanitaire, certaines pathologies sont particulièrement préoccupantes : les cancers, les maladies cardio-vasculaires, l’obésité ou encore le diabète avec 12% des Guadeloupéens ayant un diabète connu en 2021 (contre 6% en France hexagonale) ². Les troubles psychiatriques constituent aussi un enjeu majeur, avec 4% de personnes prises en charge en 2022 ⁽³⁾.

La densité des médecins spécialistes reste inférieure à celle de la France hexagonale (74 pour 100 000 habitants contre 87 en 2023) ⁽⁴⁾. De plus, l’offre de soins est inégalement répartie sur le territoire. On observe une densité de 203 médecins spécialistes pour 100 000 habitants dans la zone centrale Cap Excellence (Capex : Baie-Mahault, Pointe-à-Pitre, Les Abymes) et 85 dans la zone du sud Basse‑Terre (Basse-Terre, Saint-Claude). À l’inverse, dans la Communauté d’agglomération du nord Basse-Terre (CANBT), on observe une densité plus faible avec 18 médecins spécialistes pour 100 000 habitants ⁽⁴⁾. Ces disparités sont d’autant plus marquées par une hétérogénéité des moyens de transports, alors que la mobilité constitue un déterminant clé dans l’accès aux soins sur le territoire. L’île de Terre-de-Haut ou celle de la Désirade sont ainsi affectées par leur double insularité : l’éloignement à la fois du continent et des pôles urbains principaux.

Par ailleurs, la crise sanitaire de la Covid-19 en 2020 a mis en évidence cette vulnérabilité. En Guadeloupe, elle a révélé les disparités de prise en charge médicale, liées à l’état de santé des habitants, aux conditions de vie précaires, au manque de professionnels et aux limites dans la coordination des soins.

En 2021, le Conseil régional de Guadeloupe a mis en place une consultation citoyenne en ligne, afin de recueillir les avis des Guadeloupéens sur leurs conditions d’accès aux soins. Les résultats ont mis en évidence ces difficultés, cependant l’étude présentait quelques limites en termes de représentativité ³.

En 2023, l’enquête a été reconduite avec des améliorations méthodologiques destinées à améliorer la représentativité de l’échantillon. Cet article présente donc les résultats de cette enquête dont l’objectif principal était d’analyser les conditions d’accès au système de soins en Guadeloupe et d’identifier les déterminants des inégalités d’accès, en mettant un accent particulier sur les populations vulnérables (un rapport complet est disponible sur le site de l’Orsag ⁴).

Méthodologie de l’enquête

Une étude descriptive transversale a été réalisée par enquête téléphonique auprès de 400 personnes par l’institut de sondages Etom Outre-mer. Afin de garantir une structure d’échantillon représentative, la méthode des quotas a été appliquée en s’appuyant sur les principales caractéristiques sociodémographiques de la population : sexe, âge (18-30 ans, 30-39 ans, 40-49 ans, 50-59 ans et 60 ans et plus), commune de résidence (32 communes) et catégorie socioprofessionnelle (CSP) (nomenclature PCS2003 de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee)). Le recensement de la population réalisé par l’Insee en 2019 a été utilisé comme référence. L’enquête téléphonique s’est déroulée entre novembre et décembre 2023.

Base de sondage

La base des numéros de téléphone était constituée à 80% de numéros mobiles et 20% de numéros de téléphone fixe. L’enquête a été réalisée sur la base d’un tirage aléatoire des numéros.

Population de l’étude

Les personnes majeures et qui résidaient en Guadeloupe de manière permanente au moment de l’enquête étaient éligibles. Dans cette étude, la notion de vulnérabilité renvoie aux situations de fragilité : personnes aux ressources limitées, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, peu diplômées, âgées ou présentant une maladie chronique ou un handicap.

Variables recueillies

Le questionnaire était composé de 55 questions. Des données sur les caractéristiques démographiques des répondants (sexe, âge, situation professionnelle, commune de résidence, couverture médicale) ont été recueillies, ainsi que leur perception de leur état de santé physique et psychologique et leur situation au regard d’une ou plusieurs pathologies chroniques ou d’un handicap. L’accès aux soins, le renoncement et les causes de celui-ci ont également été examinés. Les actions prioritaires à mettre en place selon les répondants pour améliorer l’accès aux soins ont été aussi enregistrées.

Analyse des données

Les analyses ont été réalisées avec les logiciels Stata 9^® et Rstudio^®. Les proportions pour les variables catégorielles et les moyennes pour les variables continues sont présentées dans cet article. Les comparaisons des proportions ont été effectuées à l’aide du test Chi2 ou de Fisher, avec un seuil de significativité de 5%.

Résultats

Caractéristiques des répondants

La part des femmes était la plus importante, représentant 56% de l’échantillon. Les personnes âgées de 60 ans ou plus représentaient 35% et les affiliés à la complémentaire santé solidaire 26%. Les personnes rapportant un problème de santé chronique constituaient 31% des répondants et 6% ont déclaré être en situation de handicap. Interrogés sur leurs revenus, 30% des personnes n’ont pas souhaité répondre. Celles percevant moins de 1 000 euros mensuels dans leur foyer représentaient 27% (tableau 1).

Les Guadeloupéens et leur santé

Dans la population étudiée, 56% des répondants se sentaient en bonne, voire très bonne santé physique, avec une différence statistique selon le sexe, les femmes se sentant en meilleure santé que les hommes (respectivement 60% et 49%). La bonne santé physique diminuait fortement avec l’âge (35,5% chez les 60 ans et plus), chez les personnes aux faibles revenus (36% chez les personnes percevant moins de 1 000 euros par mois) et chez les malades chroniques (25%) (tableau 2).

En ce qui concerne la santé psychique, 59% de l’ensemble de la population étudiée a déclaré être en bonne, voire très bonne santé psychique avec une différence statistique selon la tranche d’âge, la CSP, le diplôme, la couverture médicale, la présence d’une maladie chronique ou d’un handicap (tableau 2).

Consultation auprès du médecin généraliste

Dans l’enquête, 97% des répondants ont déclaré avoir un médecin généraliste habituel. Au cours des 12 mois précédant l’enquête, presque 9 répondants sur 10 (85%) ont consulté un médecin généraliste pour eux-mêmes, dont 60% plusieurs fois. La fréquence de consultation variait significativement en fonction de la tranche d’âge, du diplôme, de la couverture médicale et de la présence d’une maladie chronique (tableau 3).

Les délais d’obtention des rendez-vous étaient globalement satisfaisants pour les répondants. En moyenne, ils ont obtenu leur rendez-vous en six jours. Parmi eux, 17% l’ont obtenu le jour même. Les répondants ont indiqué, à part égale (37%), soit se rendre directement au cabinet médical sans avoir pris rendez-vous, soit prendre rendez-vous par téléphone avec le médecin. Un peu moins (13%) sont passés par une plateforme téléphonique, 7% ont pris un ticket sur place et à peine 6% ont utilisé Internet pour prendre rendez-vous.

Consultation auprès du médecin spécialiste

Les données ont montré que moins de la moitié (43%) des répondants ont consulté un médecin spécialiste. La part de personnes en ayant consulté un variait en fonction de la tranche d’âge, de la CSP, du diplôme, des revenus, de la couverture médicale et de la présence d’une maladie chronique ou d’un handicap (tableau 3).

La plus grande part des répondants (32%) a obtenu un rendez-vous avec le spécialiste dans un délai de 1 à 3 mois. Les trois principaux médecins spécialistes consultés étaient le gynécologue (40% des femmes en ont consulté un), l’ophtalmologue et le cardiologue (respectivement 15% et 11% parmi l’ensemble des personnes interrogées).

Les données ont montré que les répondants résidant dans la Communauté d’agglomération de Cap Excellence ou de la Communauté d’agglomération Grand Sud Caraïbe (CAGSC) consultaient plus fréquemment des médecins spécialistes au sein de leur établissement public de coopération intercommunale (EPCI) de résidence ⁽⁵⁾ (tableau 4).

Recours aux autres professionnels de santé et soins hospitaliers

Près de quatre répondants sur 10 (39%) ont eu recours au moins une fois à un autre professionnel de santé, hors médecine générale et spécialisée au cours des 12 mois précédant l’enquête. La part de répondants ayant consulté un de ces professionnels variait en fonction de la CSP, du diplôme, des revenus, de la présence d’une maladie chronique ou d’un handicap. Contrairement aux médecins, les seniors de 60 ans et plus consultaient ces professionnels dans des proportions comparables aux autres tranches d’âge (38%) (tableau 3). Les principaux professionnels consultés étaient : le dentiste (46%), le kinésithérapeute (19%), l’ostéopathe (17%), le médecin du travail (17%) et l’infirmier (10%).

En ce qui concerne les soins hospitaliers au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête, les données ont montré qu’une faible proportion de répondants y avait eu recours. Au total, ils étaient 37 (9%) à avoir été hospitalisés dans un établissement de santé en Guadeloupe et 31 (8%) ont eu recours aux urgences hospitalières au cours de cette période.

Les transports utilisés

Entre 6 et 7 répondants sur 10 ont utilisé leur moyen de déplacement personnel pour se rendre à leurs rendez-vous médicaux. Environ 1 personne sur 10 a utilisé les transports urbains collectifs. La durée moyenne du trajet pour aller chez le médecin généraliste était de 16 minutes et de 30 minutes pour aller chez le médecin spécialiste.

Pour se rendre dans un établissement de santé, le moyen de déplacement personnel était aussi le moyen de transport le plus souvent utilisé (76%), suivi du transport médicalisé (16%).

Pour se rendre chez un autre professionnel de santé hors médecine générale et spécialisée, les répondants ont majoritairement utilisé leur moyen de déplacement personnel (76%). Les transports urbains collectifs et médicalisés sont peu utilisés (5% et 2% respectivement). Enfin, on observe qu’1 personne sur 10 a bénéficié d’une visite à domicile. Les enquêtés ont majoritairement indiqué (97%) privilégier l’usage d’un moyen de déplacement personnel pour des raisons de convenance personnelle.

Renoncement aux soins

Un répondant sur 10 a déclaré avoir renoncé à un soin pour lui-même au cours des 12 mois précédant l’enquête. Les femmes étaient significativement plus nombreuses à renoncer à un soin que les hommes (respectivement 12% et 6%).

Les données indiquent que les consultations auprès des médecins spécialistes étaient celles auxquelles les répondants avaient le plus renoncé (46%), suivies des examens médicaux (26%). Pour 41% de ceux qui ont renoncé à un soin, les principaux motifs étaient les délais trop longs pour obtenir un rendez-vous et les problèmes d’accessibilité. La raison financière concernait 21% des répondants ayant renoncé à un soin et pour 18% de ces personnes, il était question d’indisponibilité liée à leur emploi. Enfin, pour 15% d’entre elles, le renoncement était dû à la non-disponibilité du professionnel de santé (figure).

Les actions prioritaires pour améliorer l’accès aux soins

Les Guadeloupéens ont été interrogés sur les trois actions prioritaires à mettre en place pour améliorer l’accès aux soins dans leur commune. Les actions les plus souvent citées étaient : le soutien à l’installation de professionnels de santé (57%), l’accompagnement des habitants pour l’accès à leurs droits de santé (56%) et l’accompagnement des habitants pour l’accès aux différents types d’aides à domicile en cas de dépendance (42%).

Discussion

Les résultats de l’enquête montrent que la perception de l’état de santé des Guadeloupéens s’est dégradée entre 2021 et 2023. En 2021, les personnes se sentant en bonne santé représentaient 72% des répondants ³. Elles ne représentent que 56% de l’échantillon interrogé en 2023. Cette évolution est préoccupante, dans la mesure où la santé perçue constitue un indicateur clé de la morbidité et du recours aux soins. La dégradation observée est un constat national depuis plusieurs années. Le vieillissement de la population, les difficultés d’accès aux soins, la montée des inégalités sociales sont des marqueurs majeurs de cette évolution ⁵.

Dans les territoires ultramarins, ces facteurs sont accentués par des contraintes structurelles spécifiques : l’éloignement géographique, une offre de soins limitée et inégalement répartie, des difficultés de mobilité liées aux transports, ainsi que des inégalités socio-économiques plus marquées. Les résultats de notre enquête montrent que 77% des employés se déclarent en bonne ou très bonne santé, contre 49% des personnes sans emploi. Ce gradient social de santé est également observé dans le baromètre d’opinion de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ⁶ qui montre qu’en France la part des personnes se déclarant en mauvaise santé parmi les inactifs est de cinq points supérieure à celle des actifs (9% contre 4%).

Les données de notre enquête indiquent par ailleurs que près d’un tiers des répondants (31%) déclarent être atteints d’une maladie chronique. Ce résultat est cohérent avec les données de suivi des pathologies chroniques produites en Guadeloupe ⁷, mais reste néanmoins inférieur à l’estimation du Baromètre de Santé publique de France DROM 2021, qui l’établissait à 39%. Cet écart pourrait s’expliquer par la faiblesse de notre échantillon, ainsi que par des biais de sélection et de déclaration inhérents aux enquêtes en population générale, certaines personnes en moins bon état de santé étant moins susceptibles de participer ou n’ayant pas la même définition de ce qu’est une maladie chronique.

Dans notre enquête, un peu plus de 6% des répondants ont déclaré être en situation de handicap. Ce résultat est proche des 7% de bénéficiaires d’une reconnaissance administrative de leur handicap observés en Guadeloupe dans l’enquête « Vie quotidienne et santé » de la Drees (2021). Toutefois, selon l’indicateur GALI (Global Activity Limitation Indicator) ⁽⁶⁾, fondé sur les limitations dans les activités de la vie quotidienne, 16,5% des Guadeloupéens seraient concernés (13% en France hexagonale) ⁸. L’écart entre reconnaissance administrative et limitation fonctionnelle est fréquent et pourrait s’expliquer par des différences d’accès à l’information ou par la complexité des démarches administratives. Ce non-recours peut retarder l’accès aux soins et aux aides, et ainsi aggraver l’état de santé des personnes concernées. Des actions d’accompagnement existent déjà et doivent être renforcées afin de réduire ce non-recours aux droits.

Ces situations de maladie chronique, de handicap ou plus largement de précarité sociale se traduisent par une perception plus dégradée de l’état de santé en Guadeloupe, comme dans les autres départements et régions d’outre-mer (DROM).

En 2019, 55% de la population martiniquaise de 15 ans ou plus se déclaraient en bon état de santé. Ce taux s’élevait à 65% à La Réunion, contre 71% en France hexagonale ⁹. Ces données soulignent la nécessité de renforcer la prévention et l’accès aux soins dans les DROM pour réduire les inégalités de santé.

Les données de notre enquête montrent également une perception préoccupante de la santé mentale, avec moins de six personnes sur 10 qui déclarent se sentir en bonne santé psychique. Les personnes les plus vulnérables, notamment les seniors et les personnes à faibles revenus, sont les plus touchées, confirmant que la vulnérabilité s’accompagne d’un risque accru de dégradation psychique. Entre 2014 et 2021, la part de personnes présentant un épisode dépressif caractérisé est passée de 6,3% à 7,1% en Guadeloupe, corroborant une dégradation de la santé mentale, aussi bien dans les DROM qu’en France hexagonale ^10,11. Cette dégradation a été amplifiée par le climat anxiogène lié à la crise sanitaire, mais aussi par les difficultés de prise en charge (manque de places, de personnels…) sur le territoire, augmentant ainsi les risques de décompensation et de perte de chance. La crise a également accentué l’isolement de certaines populations et aggravé la situation financière des ménages précaires. La Guadeloupe était classée troisième département le plus concerné par une aggravation de la situation financière ressentie par ses habitants en France ¹².

Enfin, les résultats de l’enquête soulignent que le recours aux professionnels de santé varie selon les situations de vulnérabilité sociale et sanitaire. La grande majorité (85%) des répondants ont déclaré avoir consulté un médecin généraliste dans les 12 mois précédant l’enquête. Les résultats de l’enquête ont montré que les personnes atteintes de maladies chroniques ou de handicap consultent davantage et à plusieurs reprises dans l’année. Par ailleurs, les répondants ont un recours fréquent aux consultations sans rendez-vous auprès des médecins généralistes. Ces résultats soulignent la nécessité d’adapter l’organisation des soins de premiers recours, afin de mieux répondre aux besoins de la population, notamment par le développement de modalités d’accès plus flexibles et par le renforcement du suivi coordonné de ces patients.

En ce qui concerne les consultations de spécialistes, une part importante de répondants déclarent ne pas en avoir consulté, souvent en raison de l’absence de besoin perçu.

On observe des inégalités très marquées dans l’accès aux consultations de médecins spécialistes, ainsi qu’aux autres professionnels de santé. Les personnes les plus favorisées socialement déclarent plus fréquemment y avoir recours. À l’inverse, les personnes aux revenus les plus faibles consultent beaucoup moins ces professionnels.

L’accès aux spécialités médicales et paramédicales pour tous doit demeurer une priorité des politiques de santé publique. Une étroite collaboration entre les communautés professionnelles territoriales de santé et les autorités de santé permet d’envisager la prise en compte concrète des particularités de chaque territoire de la Guadeloupe et de ses habitants dans l’objectif d’un accès équitable aux soins.

En Guadeloupe, la consultation auprès des médecins spécialistes est celle à laquelle les habitants renoncent le plus, en raison de délais trop longs, de problèmes d’accessibilité et de difficultés financières. Comme les auteurs de l’enquête de la Drees l’ont souligné ¹³, les personnes aux conditions de vie difficiles ont trois fois plus de risques de renoncer aux soins, ce qui peut entraîner des retards de diagnostic et de prise en charge, augmentant les risques pour leur santé. Les résultats du volet « Population en situation de précarité » de l’étude « Inégalités sociales dans l’accessibilité aux soins en Guadeloupe » ⁴ montrent que 35% des personnes accompagnées par les centres communaux d’action sociale (CCAS) déclarent avoir renoncé à des soins et ils étaient 37% pour les bénéficiaires du RSA ¹⁴. Ces résultats confirment que le renoncement aux soins constitue un marqueur fort des inégalités sociales et territoriales de santé, en imbriquant des facteurs individuels (état de santé, ressources, mobilité) et structurels (offres de soins, organisation territoriale).

La question de la mobilité apparaît comme un déterminant central de l’accès aux soins pour les collectivités locales. La mauvaise organisation des transports urbains collectifs et le manque de transports médicalisés sont souvent des obstacles majeurs pour utiliser ces derniers sur le territoire. Le moyen de transport privilégié reste par conséquent le véhicule personnel. Les personnes résidant dans les zones rurales, loin des pôles urbains, pâtissent ainsi d’un cumul de désavantages en matière d’accessibilité avec des conséquences sur leur qualité de vie, leur suivi et, à terme, leur santé. Ces éléments mettent en évidence la nécessité d’améliorer la mobilité et les transports sanitaires sur le territoire.

Les répondants soulignent que les priorités pour améliorer l’accès aux soins dans leur commune sont le soutien à l’installation de professionnels de santé, une meilleure organisation de l’accès aux soins sur tout le territoire et un accompagnement des habitants dans l’accès à leurs droits en santé. Ces attentes montrent l’importance d’une prise en charge dite de proximité, pour réduire les obstacles à l’accès aux soins et améliorer l’état de santé des habitants.

Limites

Bien que l’enquête téléphonique par quotas permette de structurer l’échantillon en fonction des critères définis, elle présente quelques limites telles que des biais de couverture, de désirabilité sociale ou de sélection. Les résultats présentés ici reflètent des tendances et non la représentativité stricte de la population. Ils sont donc à interpréter avec prudence.

Le caractère déclaratif des données expose à des biais de perception ou de mémoire, notamment pour l’évaluation de l’état de santé ou des délais d’obtention des rendez-vous. Par ailleurs, l’analyse fine en sous-groupe a été limitée en raison de la faiblesse de notre échantillon. Il aurait également été pertinent d’obtenir des informations sur les soins d’imagerie, sur lesquels les répondants n’ont pas été interrogés. Les résultats de l’enquête permettent toutefois de disposer de données fiables sur l’accès aux soins et sur les inégalités de santé en Guadeloupe.

Conclusion

Cette enquête met en évidence une dégradation de la santé perçue et les difficultés persistantes d’accès aux structures de soins en Guadeloupe, touchant plus particulièrement les populations les plus vulnérables. Les conséquences sur leur santé sont multiples : retard de diagnostic, risque plus élevé de mortalité, mal-être profond. Le contexte actuel du territoire imbriquant insularité, fragilité socio-économique, morbidité élevée et organisation territoriale inégale nécessite la mise en place de politiques publiques adaptées et ciblées sur le renforcement de l’offre de soins, l’amélioration de l’accessibilité physique et organisationnelle des structures, en passant notamment par l’amélioration de l’accès aux transports collectifs et médicalisés, et le développement d’actions dédiées (telles que l’« aller vers ») en faveur des populations les plus exposées aux inégalités.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Remerciements

Nous remercions l’ensemble des participants qui ont accepté de répondre à cette enquête.

Références

Citer cet article