Introduction

Les personnes atteintes de troubles mentaux présentent une mortalité globale deux à trois fois plus élevée que celle observée dans la population générale du même âge et du même sexe. La réduction de l’espérance de vie est estimée à environ 20 ans chez les hommes et 15 ans chez les femmes ^1,2. La surmortalité concerne surtout les patients atteints de troubles mentaux sévères, notamment psychotiques et bipolaires. Elle est en grande partie liée à des affections d’origine cardiovasculaire et respiratoire, ainsi qu’à la présence de comorbidités et de facteurs de risque modifiables ^3,4. Une part de cette mortalité est également liée aux comportements suicidaires, directement associés aux troubles psychiatriques. Il semble que le mode de vie et l’exposition aux effets secondaires des médicaments psychotropes expliquent en grande partie le risque accru de la plupart de ces maladies physiques. Par ailleurs, il est clairement établi que les personnes souffrant de troubles mentaux sévères bénéficient moins souvent des soins standards pour la majorité de ces maladies ⁵. Ce constat soulève la question de l’organisation des soins hospitaliers ⁶ et de la survenue d’événements graves au cours des hospitalisations en psychiatrie, alors que les données épidémiologiques restent limitées ^7,8,9. L’objectif principal de cette étude est de décrire la survenue des événements indésirables graves (EIG) au cours d’une hospitalisation en psychiatrie, définis dans ce travail par les décès inattendus survenant durant l’hospitalisation et les transferts non programmés vers un service d’urgences générales et repérés par le dossier médical informatisé. Les objectifs secondaires sont de caractériser les causes de ces EIG, d’explorer la part potentielle de l’iatrogénie, d’analyser leur temporalité de survenue au cours de l’hospitalisation et d’évaluer la mortalité à un et six mois de la survenue de l’EIG.

Méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, dans un Établissement public de santé mentale (EPSM) de 168 lits d’hospitalisation à temps plein, situé dans le sud-est de la France. Les unités d’hospitalisation comptaient trois unités d’entrée sectorisées (psychiatrie aiguë) et des unités intersectorielles (soins intensifs de psychiatrie, psychogériatrie, jeunes adultes, autistes sévères). Les admissions dans l’établissement pouvaient se faire directement depuis le domicile, via les urgences générales d’un autre établissement hospitalier ou sur adressage par les structures ambulatoires du secteur (notamment les centres médico-psychologiques).

Une évaluation clinique était réalisée à l’admission par le psychiatre. L’examen somatique était effectué par un médecin généraliste présent dans l’établissement aux heures ouvrables. En dehors de ces horaires, l’évaluation initiale était assurée par le psychiatre de garde et l’examen somatique pouvait être réalisé secondairement par le médecin généraliste, conformément à l’organisation des soins qui prévoit sa réalisation dans les 48 premières heures d’hospitalisation. Les admissions sous contrainte bénéficiaient, conformément à la réglementation, d’un examen somatique systématique à l’admission.

Selon la situation clinique, un avis urgentiste pouvait également être sollicité avant l’admission ou au cours de l’hospitalisation. Dans ce contexte organisationnel, les transferts vers les urgences générales correspondaient aux situations nécessitant une prise en charge somatique hospitalière et ont été retenus comme critères d’EIG dans cette étude. Tous les EIG survenus au cours d’hospitalisation à temps plein d’adultes ont été inclus. Les caractéristiques démographiques, les comorbidités, les motifs de recours aux urgences et les diagnostics, le délai entre l’hospitalisation en psychiatrie et l’EIG, l’iatrogénie, la mortalité à un et six mois après la survenue de l’EIG ont été répertoriés.

L’iatrogénie est définie comme probable si elle était explicitement mentionnée dans le diagnostic aux urgences, ou comme possible si le motif de transfert correspondait à un effet indésirable décrit dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) d’un médicament administré lors de l’EIG.

Cette approche est descriptive et exploratoire, adaptée au caractère rétrospectif de l’étude et aux informations disponibles dans les dossiers médicaux. L’application de méthodes formelles d’imputabilité, telles que celles proposées par Naranjo ou l’OMS, n’était pas possible en raison de l’absence de certaines données cliniques nécessaires à leur utilisation.

Une urgence vitale est définie par un arrêt cardiorespiratoire (dont les décès inattendus) ou une défaillance critique d’organe ou multiviscérale aiguë. Les critères retenus sont : pour la défaillance respiratoire, une saturation en oxygène inférieure à 92% ou une diminution de 30% par rapport à la valeur habituelle chez les patients présentant une insuffisance respiratoire chronique, pour la défaillance hémodynamique, une tension artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, pour la défaillance neurologique, une échelle de Glasgow inférieure à 13, ou altération significative de la vigilance, et pour la défaillance circulatoire, une douleur thoracique ou un trouble du rythme cardiaque. L’infection associée aux soins (IAS) est définie par tout événement infectieux se manifestant dans un délai supérieur à 48 heures après l’admission, si elle n’était ni présente, ni en incubation avant le début de l’hospitalisation ¹⁰. Le suivi post-transfert inclut la mortalité à un et six mois de la survenue de l’EIG, déterminée grâce au suivi post-hospitalisation par contact avec le patient, sa famille, son médecin traitant, ou via les dossiers de suivi ambulatoire ou de réhospitalisation au sein de l’EPSM.

Les analyses ont principalement une visée descriptive. Une analyse univariée exploratoire des facteurs associés à la mortalité à un mois après la survenue de l’EIG a également été réalisée. Les données ont été étudiées à l’aide du logiciel StatView^® version 5.0, et la signification statistique a été établie pour une valeur α=0,05. Les variables continues ont été comparées à l’aide du test t de Student ou du test non paramétrique de Mann-Whitney. Les proportions ont, quant à elles, été comparées grâce au test Chi2 ou au test exact de Fisher. Cette étude rétrospective repose sur l’analyse de données issues des dossiers médicaux et n’implique aucune intervention sur les patients. Le protocole a été présenté au comité éthique de l’établissement, qui a validé sa réalisation, conformément aux règles de confidentialité et d’anonymisation des données.

Résultats

En 2022 et 2023, sur 2 255 admissions en hospitalisation à temps plein, 144 EIG étaient enregistrés, représentant ainsi 6,4% des admissions. Parmi eux, 137 étaient des transferts aux urgences (95%) et 7 des décès inattendus (5%), soit un taux de mortalité inattendue de 3 pour 1 000 admissions (tableau 1). La moyenne d’âge était de 58 ans (de 16 à 94 ans), avec un sex-ratio hommes/femmes de 1,3. La moyenne d’âge des décès intrahospitaliers était de 60 ans (de 46 à 92 ans). Une cause iatrogène a été suspectée dans 41% des EIG (59/144), dont 10% probables (15/144). Parmi les EIG avec iatrogénie suspectée ou probable, un tiers des cas correspondait à des troubles de vigilance associés à des infections respiratoires basses (pneumopathies d’inhalation) et un tiers à des troubles de vigilance isolés, tous attribuables à l’utilisation – seule ou en association – de benzodiazépines (tableau 2). Les infections représentaient 38% des EIG (55 cas sur 144), et 36% (52 cas sur 144) étaient des IAS. Concernant tous les cas d’infection, la moitié étaient pulmonaires (29 cas sur 55, 53%), suivies des infections urinaires (9 cas sur 55, 16%), digestives (8 cas sur 55, 15%) et de la peau et des tissus mous (8 cas sur 55, 13%). Le délai de survenue d’un EIG était inférieur à 48 heures dans 20% des cas, soulignant une période à haut risque en début d’hospitalisation. Les urgences vitales constituaient 51% des EIG (73 cas sur 144), principalement dues à des défaillances respiratoires (47%, 34 cas sur 73), neurologiques (19%, 14 cas sur 73) et multiviscérales (14%, 10 cas sur 73). Une cause infectieuse était retrouvée dans 42% (31 cas sur 73) des urgences vitales. Les transferts sans urgence vitale (71 cas sur 144) étaient principalement motivés par des causes infectieuses (34%, 24 cas sur 71) et traumatiques (24%, 17 cas sur 71). La mortalité était de 10% (15 cas sur 144) à un mois et atteignait 16% (23 cas sur 144) à six mois après la survenue de l’EIG. En analyse univariée, les décès à un mois faisant suite à l’EIG étaient significativement associés aux troubles liés à l’usage d’alcool (p=0,003) et aux urgences vitales à l’admission (p=0,001).

Discussion

Peu d’études s’intéressent aux EIG chez les patients hospitalisés en psychiatrie. À notre connaissance, cette étude rétrospective est la première en France permettant d’analyser les EIG et leurs causes potentielles au sein d’un établissement psychiatrique. La détresse respiratoire était le principal diagnostic d’urgence vitale, avec mention fréquente de pneumonie d’inhalation.

Ceci peut s’expliquer par les principales causes d’EIG identifiées dans ce travail, à savoir l’iatrogénie et les infections, l’iatrogénie ayant été suspectée dans 41% des EIG, dont 10% qualifiés de probables. Ces chiffres reflètent la nature exploratoire et descriptive de notre analyse, en lien avec les informations disponibles dans les dossiers médicaux. La majorité des EIG suspectés d’être iatrogènes correspondaient à des troubles de vigilance, parfois associés à des infections respiratoires basses, ou à l’utilisation, seule ou en association, de benzodiazépines.

Il convient d’interpréter ces résultats avec prudence, car la définition de l’iatrogénie retenue repose, soit sur la mention dans le diagnostic aux urgences, soit sur la référence aux effets indésirables connus dans les RCP, sans recours à des méthodes formelles d’imputabilité (Naranjo, OMS). Cette approche permet cependant de fournir une estimation indicative de la contribution possible de l’iatrogénie aux événements survenus.

De plus, ces résultats sont cohérents avec deux études australiennes s’intéressant aux facteurs associés et aux diagnostics des appels à une équipe de soins d’urgence réalisés pour les patients hospitalisés en psychiatrie ^8,9. Dans ces travaux, les diagnostics les plus fréquents associés aux transferts aux urgences étaient aussi l’iatrogénie et les infections.

Bien que la mortalité prématurée chez les personnes atteintes de troubles psychiatriques soit largement documentée ^1,2,3,4, les décès survenant durant une hospitalisation psychiatrique restent encore peu explorés. Dans notre travail, 5% des EIG étaient des décès inattendus, soit une mortalité intrahospitalière de 3 sur 1 000 admissions, concernant une population jeune (moyenne d’âge de 60 ans). Ces chiffres peuvent être mis en perspective avec une étude australienne menée en Nouvelle-Galles du Sud ¹¹, qui recensait 471 décès en unités psychiatriques hospitalières sur une période de dix ans, soit environ un sur 100, dont un tiers était jugé potentiellement évitable, soulignant l’importance d’une prise en charge médicale rapide et adaptée pour améliorer la chaîne de survie intrahospitalière. Plusieurs travaux ont mis en évidence le fait que ces décès sont souvent liés à des complications cardiovasculaires, telles que l’allongement de l’intervalle QT ^12,13 ou les arythmies ^13,14, parfois induites par certains psychotropes. La définition des EIG dans ce travail est élargie à la mortalité inattendue intrahospitalière et aux recours aux urgences non programmés, permettant d’étudier la mortalité à un mois de la survenue de l’EIG. Ainsi, des points de vigilance peuvent être soulignés pour diminuer la morbi-mortalité intrahospitalière, tels que la formation aux urgences vitales avec une prise en charge somatique coordonnée. La prévention de l’iatrogénie est un point clé également, puisqu’elle était présente dans 51% des EIG.

De plus, 20% des EIG survenaient dans les 48 premières heures d’hospitalisation en psychiatrie. Ce chiffre élevé souligne la nécessité d’une vigilance particulière en début d’hospitalisation, période de plus grande fréquence d’incidents. On peut questionner, pour expliquer ce résultat, l’erreur d’orientation (avec un possible sous-diagnostic des problématiques somatiques en amont de l’hospitalisation en psychiatrie pour les patients présentant comme comorbidité des troubles mentaux ^15,16), mais aussi l’utilisation de neuroleptiques et de benzodiazépines à plus fortes posologies en phase aiguë d’hospitalisation en psychiatrie. Afin d’affiner l’interprétation de ce résultat et de mieux identifier les périodes à risque, des études de cohortes hospitalières ou une déclaration prospective informatisée des EIG seraient nécessaires afin d’analyser les délais de survenue et les facteurs associés. Après un EIG, la plupart des patients étaient, soit maintenus dans l’EPSM, soit réhospitalisés dans l’établissement, et seuls quelques-uns ont été orientés vers d’autres structures ou n’y sont pas retournés, notamment en cas de décès.

De façon générale, l’occurrence des EIG pour les patients hospitalisés en psychiatrie doit amener à questionner l’organisation des soins. La majorité des études citées concernaient des unités de psychiatrie intégrées à des hôpitaux généraux, bénéficiant d’un accès rapide aux soins somatiques. Or, à l’instar de nombreux EPSM en France, notre établissement n’est pas rattaché à un établissement général ou un CHU, et est situé à 40 minutes du premier service d’accueil des urgences. Selon un rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), en 2020 67% des établissements dispensant des soins psychiatriques étaient monodisciplinaires ¹⁷. Ainsi, une formation spécifique du personnel soignant, la rédaction de protocoles conservatoires et la coopération avec le Samu de rattachement devraient tenir compte de ces caractéristiques ¹⁸.

Au-delà de cette particularité géographique, notre établissement répond à une organisation territoriale et sectorisée couvrant un large territoire géographique d’un département de moyenne densité, et présente également une importante activité d’hospitalisation intersectorielle (psychogériatrie, unité jeunes adultes, soins intensifs psychiatriques, unité d’autistes sévères), permettant une bonne représentativité des EPSM nationaux. Dans notre étude, 33% des EIG se produisaient au sein de l’unité de psychogériatrie, mais seulement un décès intrahospitalier sur sept.

Limites de l’étude

Le caractère rétrospectif expose à des biais de déclaration et de codage. Le renseignement des dossiers ne permettait pas de documenter de façon exhaustive des paramètres cliniques importants, tels que la fréquence respiratoire ou l’échelle de Glasgow. Le faible effectif de cette étude monocentrique limite la puissance statistique. Le nombre limité d’événements ne permettait pas la réalisation d’analyses multivariées robustes, et celles-ci doivent donc être interprétées comme descriptives et exploratoires. L’absence de correction pour comparaisons multiples constitue également une limite. Des études prospectives multicentriques seraient nécessaires pour généraliser ces résultats. Néanmoins, ce type d’étude portant sur les EIG en hospitalisation psychiatrique apporte un éclairage important sur une problématique peu explorée et propose des pistes concrètes d’amélioration et de gestion des risques au sein d’un EPSM.

Conclusion

L’analyse rétrospective des EIG en hospitalisation psychiatrique est un outil pour la mise en place d’axes d’amélioration. Ce travail plaide pour la promotion d’une surveillance renforcée durant les premières 48 heures d’admission, ainsi que pour l’amélioration de la prévention de l’iatrogénie. Ces actions sont essentielles pour renforcer la sécurité des patients et réduire la morbi-mortalité intrahospitalière. Une étude prospective multicentrique et le suivi systématique des EIG définis par le transfert aux urgences et les décès inattendus au sein des EPSM permettrait de préciser les mesures nécessaires à la prévention de la morbi-mortalité hospitalière.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

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