Estimation de la couverture vaccinale chez les adolescents d’Ille-et-Vilaine : résultats d’une enquête transversale répétée menée à la Journée défense et citoyenneté à Rennes, 2015-2018

// Estimation of vaccination coverage in adolescents from Ille-et-Vilaine district: results of repeated cross-sectional survey based on the Defense and Citizenship Day in Rennes, France, 2015-2018

Introduction

Les vaccinations constituent un moyen efficace pour contrôler voire éradiquer les maladies infectieuses ¹. Cependant, certaines couvertures vaccinales (CV) observées en France sont insuffisantes ². Par ailleurs, selon le Baromètre de Santé publique France 2010, près d’une personne interrogée sur cinq (19%) estimait ne pas être à jour de ses vaccinations et plus d’un quart (27%) ne connaissait pas la nature de sa dernière vaccination. Enfin, 45% des adolescents et des jeunes adultes étaient incapables de citer leur dernier vaccin ³.

L’objectif de santé publique est d’atteindre ou de maintenir (selon les maladies) un taux de CV optimum aux âges ciblés par la vaccination afin, outre la protection individuelle, d’induire indirectement une protection collective bénéficiant à l’ensemble de la population.

En France, en 2016, la situation était contrastée, avec des CV élevées et en progression pour certains vaccins du nourrisson tels que ceux contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (DTP) et la coqueluche, et des couvertures insuffisantes contre l’hépatite B chez les adolescents et pour le rappel contre le tétanos chez l’adulte ⁴.

Des études de CV ont lieu en France via les certificats de santé du 24^e mois (CS24) et les enquêtes menées en milieu scolaire chez les enfants et adolescents âgés de 4 à 15 ans ⁵. En revanche, après 15 ans, il n’existe pas à ce jour de système de recueil de données de routine. Si les données de l’assurance maladie commencent à être utilisées pour certains vaccins comme celui contre la rougeole ou le papillomavirus humain (HPV), elles ne permettent pas, pour le moment, de reconstituer un historique pour les adolescents. Une enquête en population sur un échantillon représentatif serait à même de pallier ces carences.

L’objectif de ce travail était d’estimer, chez les jeunes nés entre 1997 et 2000 et résidant en Ille-et-Vilaine au moment de leur Journée défense et citoyenneté (JDC), la CV contre l’hépatite B, la méningite à méningocoque C, l’infection à HPV, la rougeole et celle du rappel coquelucheux entre 11 et 13 ans, et de s’assurer de la qualité des estimations obtenues. L’objectif secondaire était de décrire les évolutions de CV entre les cohortes de naissance et la dynamique de rattrapage vaccinal.

Matériel et méthodes

Principe de la JDC

Le recensement est obligatoire. Il doit être réalisé dans les trois mois qui suivent le jour du 16^e anniversaire pour les citoyens français, ou, pour les personnes ayant acquis la nationalité française entre 16 et 25 ans, dans le mois qui suit cette acquisition. Une fois le recensement effectué, la personne reçoit une convocation à la JDC, environ 45 jours avant la date de la session. Elle est donc en théorie une source optimale d’étude sans biais de sélection dans la tranche d’âge des 16 à 18 ans.

La participation à cette journée est obligatoire. La convocation a lieu entre 16 et 18 ans, ou trois mois après la date de recensement si l’on devient français de 18 à 25 ans ⁶. La date de convocation est aléatoire puisqu’elle dépend uniquement de la date de recensement de la personne. Ceci implique que les participants constituent un échantillon représentatif des jeunes de la zone concernée.

Période et population d’étude

Cette enquête s’est déroulée pendant quatre à cinq jours d’affilée chaque année de 2015 à 2018, au Centre du service national (CSN) de Rennes, après accord du ministère de la Défense. Elle concernait les adolescents résidant dans le département d’Ille-et-Vilaine et convoqués à la JDC au CSN de Rennes, unique dans le département.

Un courrier demandant à chaque participant de se munir de son carnet de santé ou d’un document équivalent (carnet de vaccination ou attestation médicale) a été envoyé par le ministère de la Défense deux semaines avant la date de convocation. Les données ont été collectées pour tous les participants ayant apporté un carnet de santé. Seuls ceux nés entre 1997 et 2000 ont été inclus dans cette analyse. Les données relatives à la couverture vaccinale ont été saisies directement sur place par deux binômes de Santé publique France Bretagne à l’aide du logiciel EpiData 3.1, à partir des informations contenues à la page « Vaccination » du carnet de santé. Chaque carnet de santé était glissé dans une enveloppe ne comportant qu’un numéro de table permettant une anonymisation directe. Les informations collectées étaient : date de la JDC, année de naissance, sexe, département de résidence, données de couverture vaccinale (cf. infra).

Définition du statut vaccinal

Pour chaque vaccin le nombre de doses, leur date d’administration et le nom du vaccin utilisé, lorsque celui-ci était disponible, ont été recueillis dans les carnets de santé.

La vaccination contre la rougeole était considérée comme complète lorsqu’une personne avait reçu au total deux doses de vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) ou de vaccin anti rougeoleux.

Une personne était considérée comme ayant reçu une vaccination complète contre l’hépatite B lorsqu’elle avait reçu deux ou trois doses de vaccin selon des schémas valides. Pour les schémas à trois doses, un délai minimum d’un mois entre les deux premières doses a été considéré valide ⁷. Une personne n’ayant reçu qu’une seule dose de vaccin, ou ayant reçu deux ou trois doses ne respectant pas les schémas décrits ci-dessus était considérée comme ayant une vaccination incomplète.

A été considérée comme vaccinée contre les infections invasives à méningocoque C, toute personne ayant reçu au moins une dose de vaccin conjugué à partir de un an.

A été considérée comme complètement vaccinée contre l’HPV, toute jeune fille ayant reçu trois doses de vaccin quadrivalent (Gardasil^®) ou bivalent (Cervarix^®) entre 14 et 19 ans ou deux doses entre 11 et 13 ans espacées de six mois, avec un délai minimum de quatre semaines entre les deux premières injections des schémas à trois doses ⁷.

La présence d’une injection de rappel de vaccin coquelucheux entre 11 et 13 ans a également été relevée indépendamment du fait que le schéma vaccinal corresponde complètement au calendrier vaccinal.

En parallèle du recueil de données, des présentations d’information sur l’étude en cours et d’information sur la vaccination en général ont été réalisées.

Validation externe des résultats

Nous avons comparé les estimations de CV obtenues à partir des CS24 en Ille-et-Vilaine pour la génération 1997 ⁸ et 1999 (données non publiées, données des cohortes 1996 et 1998 non disponibles) à celles de l’étude JDC à l’âge de 2 ans pour la première dose du vaccin contre la rougeole et pour le schéma complet du vaccin contre l’hépatite B.

Nos estimations de CV contre les infections invasives à méningocoque C ont été comparées à celles réalisées en 2017 à partir des données du Datamart de consommation inter-régimes (DCIR) pour l’Ille-et-Vilaine ⁹. Les estimations issues du DCIR ne sont disponibles que depuis 2010, année d’entrée effective du vaccin contre le méningocoque C au calendrier vaccinal, et ne prennent donc pas en compte les vaccins réalisés avant cette date.

Nos estimations de CV contre l’HPV ont été comparées à celle réalisée fin 2016 à partir du DCIR pour la cohorte née en 2000, résidant en Ille-et-Vilaine et ayant reçu un schéma complet à l’âge de 16 ans ¹⁰.

Analyses statistiques

Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel Stata^® 14 (StataCorp., College Station, Texas, États-Unis). La CV pour chaque vaccin est exprimée en pourcentage avec son intervalle de confiance à 95% (IC95%). Les tendances entre les cohortes ont été testées grâce au test non paramétrique nptrend.

La CV cumulée selon l’âge a été décrite et représentée graphiquement pour chacun des vaccins (à l’exception du rappel coquelucheux qui impliquait un intervalle d’âges).

Résultats

Parmi les 1 543 participants, 1 281 (83%) avaient leur carnet de santé ou un document équivalent et, parmi eux, 1 184 étaient nés entre 1997 et 2000. L’échantillon comprenait 595 garçons (50,3%) et 589 filles (49,7%).

La couverture vaccinale complète contre la rougeole variait de 92,6% à 94,2% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000, avec une augmentation significative selon les années de naissance (p=0,03, tableau 1).

La CV contre les infections invasives à méningocoque variait de 34,6% à 51,5% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000 ; la tendance était à la limite de la signification statistique (p=0,059).

La CV complète contre l’hépatite B variait de 43,5% à 49,1% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000 ; la tendance était à la limite de la signification (p=0,062).

La CV complète contre l’HPV variait de 29,3% à 294% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000, en passant par un maximum de 35,6% pour la cohorte 1999. Il n’y avait pas de tendance significative.

La fréquence d’injection du rappel contre la coqueluche entre 11 et 13 ans variait de 58,8% à 73,4% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000. La proportion d’enfants n’ayant pas reçu de rappel entre 11 et 13 ans diminuait significativement selon les années de naissance (p=0,005).

La figure présente les couvertures vaccinales cumulatives par âge vis-à-vis de la rougeole, de l’hépatite B, des infections invasives à méningocoque C et de l’HPV selon la cohorte de naissance. L’administration de la deuxième dose de vaccin contre la rougeole a été réalisée majoritairement entre 5 et 10 ans, ce qui correspond au calendrier vaccinal pour les cohortes de naissance considérées. La proportion d’adolescents vaccinés dans le cadre du rattrapage, après 8 ans, variait de 16 à 8% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000. Concernant l’hépatite B, la majorité des jeunes ayant reçu une vaccination complète a reçu l’ensemble des doses entre 0 et 2 ans. La proportion d’enfants vaccinés dans le cadre du rattrapage après 2 ans variait de 40 à 35% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000. La proportion d’enfants ayant reçu un rappel contre la coqueluche après 13 ans variait de 12 à 8% entre les cohortes de naissance 1997 et 2000. Enfin, on note une augmentation de la CV contre le méningocoque C entre 9 et 12 ans selon la cohorte de naissance, ce qui correspond à l’introduction du vaccin au calendrier vaccinal en 2010. Ainsi, les cohortes de naissances étudiées entraient toutes dans le cadre du rattrapage vaccinal dont on voit qu’il tend à diminuer au fur et à mesure des cohortes de naissance.

Validation externe des estimations (tableau 2)

Les estimations obtenues lors de la JDC étaient très proches de celles obtenues par le CS24 pour une dose de vaccin contre la rougeole pour les cohortes 1997 et 1999.

Concernant la vaccination complète contre l’hépatite B, les écarts entre les estimations variaient de 4 à 7%.

Chez les adolescents âgés de 15 à 19 ans, la CV contre le méningocoque C était estimée à 38,3% ⁹ et à 50% dans l’étude JDC. Dans notre étude, la CV cumulée en 2009 (avant l’introduction du vaccin au calendrier vaccinal et sa prise en charge par la sécurité sociale) variait de 8 à 12% selon les années de naissance.

Enfin, concernant le papillomavirus, l’estimation réalisée fin 2016 à partir du DCIR indiquait que 25% des jeunes filles âgées de 16 ans (nées en 2000) avaient reçu un schéma vaccinal complet ¹⁰. Dans notre étude, cette proportion était de 26%.

Discussion

Notre étude a permis d’estimer la CV contre la rougeole, les infections invasives à méningocoque C, l’hépatite B, l’infection à papillomavirus, et celle du rappel coquelucheux entre 11 et 13 ans chez les jeunes nés entre 1997 et 2000 et résidant en Ille-et-Vilaine.

Toutes les CV sont inférieures aux objectifs fixés par la loi de santé publique (loi n°2004-806 du 9 août 2004, objectif n°42). Cependant, les niveaux de CV atteints pour la rougeole avoisinent les 95% pour 2 doses à 18 ans.

Dans notre étude, toutes cohortes confondues, 28% des adolescents ne sont théoriquement pas couverts correctement contre la coqueluche. Ce résultat est compatible avec ce qui est connu au niveau national ¹¹. Ce défaut de couverture justifie la stratégie actuelle autour de la grossesse consistant à proposer systématiquement une mise à jour des vaccinations pour les deux futurs parents et la fratrie afin de protéger indirectement les nouveau-nés dans leur premier mois de vie.

La CV contre les infections à papillomavirus est très faible en Ille-et-Vilaine. Rappelons qu’au Royaume-Uni, ce vaccin est recommandé depuis 2008. La CV chez les jeunes filles âgées de 16 à 18 ans était estimée à 84% en 2016 et le portage des sérotypes vaccinaux 16/18 à haut risque de cancer du col de l’utérus a diminué de 80% dans cette classe d’âge depuis 2010 ¹². De plus, depuis 2018, la vaccination contre le papillomavirus y est également proposée aux garçons ¹³.

Outre la minimisation des biais de sélection, notre étude présente les évolutions sur quatre cohortes de naissances consécutives. Si d’autres études ont déjà été réalisées une année donnée chez des adolescents en utilisant une méthodologie identique ou proche, elles ne présentent pas de données sur l’évolution des CV ^14,15,16. La pérennisation de l’étude après 2015, année de sa première réalisation ¹⁴, a permis d’offrir un complément d’information par rapport aux outils déjà existants tels que les bases de données médicoadministratives (DCIR) ou les enquêtes en milieu scolaire. Elle a montré une évolution favorable des taux de CV selon les cohortes en Ille-et-Vilaine.

Les évolutions du rattrapage vaccinal sont faibles entre les cohortes de naissances 1997 et 2000. Elles nécessitent d’être suivies dans les cohortes d’adolescents pour lesquelles peu d’informations sont disponibles, qui ne sont pas concernées par l’obligation vaccinale et ne bénéficient pas d’un suivi médical aussi fréquent que les enfants.

Les deux principales forces de notre étude résident dans le lieu de recrutement et l’utilisation du carnet de santé. La participation à la JDC étant obligatoire, et l’attribution de la date de participation aléatoire, les biais de sélection ont pu être minimisés, dans une tranche d’âge où il reste difficile d’estimer la CV ¹⁷. Rappelons cependant que l’Ille-et-Vilaine ne compte qu’un seul centre de sélection pour la JDC alors que certains départements en comptent plusieurs. Si la méthode devait être étendue à des départements comptant plusieurs centres de sélection, l’ensemble des centres devraient y être investigués pour disposer d’indicateurs représentatifs de la population étudiée.

Par ailleurs, et contrairement à la plupart des études sur la CV réalisées chez les jeunes adultes ¹⁸, les informations n’étaient pas déclaratives mais recueillies à partir du carnet de santé, garantissant ainsi leur validité, sachant que le niveau de connaissances des adolescents sur les vaccins et leur statut vaccinal est faible et que la qualité des estimations issues d’enquêtes déclaratives est moindre ^16,19. En outre, dans notre étude, l’information sur tous les vaccins réalisés a été recueillie quel que soit le mode de prise en charge. Or, les vaccins réalisés par les centres de protection maternelle et infantile ne sont parfois pas prescrits mais administrés directement à partir de stocks disponibles et n’apparaissent donc pas dans les bases de l’Assurance maladie (DCIR).

Bien que ne disposant pas d’informations sur les 17% d’adolescents n’ayant pas apporté leur carnet de santé, nous pensons qu’ils n’ont pas introduit de biais de sélection car nos estimations sont très comparables à celles issues d’autres sources à différents âges.

Par rapport à une estimation basée uniquement sur le nombre de doses reçues, la classification adoptée pour la présentation des résultats sousestime la CV de 7% au maximum pour l’hépatite B, et de 2% pour l’HPV (résultats non présentés). Ce qui signifie que 7% des adolescents avaient reçu un nombre de doses contre l’hépatite B (et 2% contre le papillomavirus) suffisant pour correspondre à un schéma valide mais avec un espacement des doses insatisfaisant.

Ainsi, les différences de 4 à 7% obtenues en comparant nos estimations à celles des CS24 pourraient s’expliquer en partie par la manière de comptabiliser les doses valides.

Les différences observées pour le méningocoque C lors de la validation externe s’expliquent quant à elles par le fait que le DCIR ne comptabilise les doses de ce vaccin que depuis qu’il est remboursé par la sécurité sociale et donc depuis qu’il est inscrit au calendrier vaccinal (2010). Ainsi, la CV vaccinale obtenue dans notre étude en se limitant à la période où le vaccin contre le méningocoque C figure au calendrier vaccinal est de 38%, identique à celle issue du DCIR.

Les estimations de CV contre les infections à papillomavirus sont assez proches selon les sources.

Le recueil de la dernière dose reçue contre la coqueluche a permis d’obtenir un indicateur sur un éventuel défaut de CV de la population en attendant le rappel recommandé à 25 ans.

Enfin ce travail, dans l’intervention dispensée en parallèle du recueil, a donné l’opportunité de transmettre des messages de prévention et d’information sur la vaccination à une population peu informée sur le sujet ¹⁹.

Conclusion

Cette étude a permis d’obtenir une estimation de bonne qualité de la couverture vaccinale des jeunes âgés de 16 à 18 ans résidant en Ille-et-Vilaine. Elle pourrait servir de référence pour évaluer la pertinence des données du DCIR qui ne prennent pas forcément en compte les vaccinations réalisées sans remboursement individuel.

La pérennisation de cette enquête permet de suivre l’évolution de la CV dans cette tranche d’âge où peu d’informations sont disponibles tant que les historiques ne peuvent pas être reconstitués via le DCIR. Si cette étude apporte peu d’information nouvelle sur la petite enfance comme le montre la très bonne concordance des estimations avec celles issues des CS 24, elle permet de suivre la dynamique de rattrapage vaccinal et la vaccination des adolescents.

En outre, elle constitue un moyen de continuer à diffuser des messages de prévention et d’information sur la vaccination. Les CV estimées sont inférieures aux recommandations visant à éradiquer les maladies contre lesquelles les vaccins étudiés sont administrés. Ceci justifie la poursuite des efforts de promotion de la vaccination entrepris par l’ARS Bretagne depuis 2012.

Remerciements

Références

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