Mortalité cardio-neuro-vasculaire et désavantage social en France en 2011

// Neuro-cardiovascular mortality and social deprivation in France in 2011

Camille Lecoffre (camille.lecoffre@santepubliquefrance.fr), Elsa Decool, Valérie Olié
Santé publique France, Saint-Maurice, France
Soumis le 05.04.2016 // Date of submission: 04.05.2016
Mots-clés : Désavantage social | Mortalité | Infarctus du myocarde | Accident vasculaire cérébral | Insuffisance cardiaque | Embolie pulmonaire
Keywords: Keywords: Social deprivation | Mortality | Myocardial infarction | Stroke | Heart failure | Pulmonary embolism

Résumé

Introduction -

Les différences de niveau socioéconomique d’une population sont à l’origine de disparités en termes de mortalité. Cet article décrit le lien entre mortalité et désavantage social pour l’infarctus du myocarde (IdM), l’accident vasculaire cérébral (AVC), l’insuffisance cardiaque (IC) et l’embolie pulmonaire (EP), en France métropolitaine en 2011.

Méthodes -

Les données proviennent de la base nationale des causes médicales de décès. Pour chacune des causes retenues, les taux de mortalité ont été calculés par quintile de population selon l’indice écologique de désavantage social Fdep09. L’association entre la mortalité et le désavantage social a été mesurée par le rapport entre le taux standardisé dans le quintile le plus défavorisé (Q5) et celui dans le quintile le moins défavorisé (Q1). L’interaction avec l’âge et avec le sexe a été testée par régression de Poisson.

Résultats -

La mortalité était significativement plus élevée dans le quintile de population le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé pour l’IdM (ratio Q5/Q1=1,51, IC95%: [1,43-1,59]), l’AVC (1,36 [1,30-1,41]), l’IC (1,45 [1,42-1,49]) et l’EP (1,39 [1,31-1,48]). Quelle que soit la cause, les écarts de mortalité étaient significativement plus importants chez les sujets de moins de 65 ans que chez ceux de 65 ans et plus, chez les hommes et chez les femmes. Pour l’AVC, les écarts étaient plus importants chez les hommes que chez les femmes.

Conclusion -

Pour les quatre principales causes de décès cardio-neuro-vasculaires, la mortalité augmentait avec le désavantage social. La mise en œuvre de mesures de réduction de ces inégalités, priorité de la stratégie nationale de santé, doit s’accompagner d’un suivi de l’évolution de ces indicateurs dans le temps et l’espace.

Abstract

Introduction –

Socioeconomic differences in a population are the cause of mortality disparities. This article describes the relationship between mortality and social deprivation concerning myocardial infarction (MI), stroke, heart failure (HF) and pulmonary embolism (PE), in mainland France in 2011.

Methods –

Data were extracted from the French national medical causes of death database. For each cause of death, mortality rates were calculated by quintile of the French geographical deprivation index Fdep09. The association between mortality and social deprivation was determined using the rate ratio defined as the standardized rate in the most deprived quintile (Q5) divided by the one in the least deprived quintile (Q1). Interaction with age and sex was tested by using Poisson regression.

Results –

The mortality rate was significantly higher in the most deprived quintile than in the least deprived quintile for MI (Q5/Q1 ratio =1.51, CI95%: [1.43-1.59]), stroke (1.36 [1.30-1.41]), HF (1.45 [1.42-1.49]) and PE (1.39 [1.31-1.48]). For each cause of death, mortality disparities were significantly higher among people younger than 65 years old than among people aged 65 years and older, in men and in women. For stroke, disparities were larger in men than in women.

Conclusion –

For the four main neuro-cardiovascular causes of death, mortality rates increased with social deprivation. The implementation of measures to decrease these inequalities, which is a priority of the France’s national health strategy, should go along with a follow-up of the spatial and temporal trends of these indicators.

Introduction

En France, les inégalités sociales de santé (ISS) sont plus marquées que dans la plupart des autres pays européens et ont tendance à augmenter 1,2. Leur réduction constitue un défi prioritaire des politiques et système de santé 3.

Le poids du désavantage social sur la mortalité cardio-neuro-vasculaire a été décrit dans de nombreux pays industrialisés, avec un risque de décès plus élevé pour les populations les plus défavorisées socioéconomiquement 4,5. Cet impact a été mis en évidence aussi bien avec des données individuelles qu’avec des indices écologiques de désavantage social. G. Rey et coll. ont ainsi montré, pour la période 1997-2001 en France, que le taux de mortalité cardio-neuro-vasculaire dans son ensemble augmentait avec le niveau de désavantage social 6. Face à la diversité des maladies cardio-neuro-vasculaires, des données sur des groupes plus homogènes paraîtraient plus adaptées pour orienter les actions de santé publique.

Des études ont ainsi décrit l’existence d’une association positive entre le désavantage social et la mortalité pour les cardiopathies ischémiques, notamment l’infarctus du myocarde, ainsi que pour les maladies cérébrovasculaires, en particulier l’accident vasculaire cérébral, dans plusieurs pays y compris en France, où les données sont anciennes 7,8,9,10,11. Bien que moins étudiée, la mortalité liée à l’embolie pulmonaire a également été décrite comme plus élevée dans les populations les plus défavorisées socioéconomiquement 12,13. En revanche, pour l’insuffisance cardiaque, l’association est modeste, peu robuste ou significative uniquement pour certaines populations 14,15.

L’impact du désavantage social sur la mortalité cardio-neuro-vasculaire semble également plus important chez les sujets jeunes que chez les plus âgés et ce pour les différentes maladies 10,16. En revanche, il ne semble pas y avoir de différence significative de l’impact en fonction du sexe 4,7,17,18, bien que les résultats soient contrastés pour l’accident vasculaire cérébral ou l’embolie pulmonaire 12,19.

Face au constat de l’augmentation des inégalités sociales de santé en France, le besoin de disposer de données nationales actualisées régulièrement a été fortement affirmé dans la stratégie nationale de santé 3.

L’objectif de cette étude est de décrire l’association entre la mortalité et le désavantage social pour l’infarctus du myocarde (IdM), l’accident vasculaire cérébral (AVC), l’insuffisance cardiaque (IC) et l’embolie pulmonaire (EP), en fonction de l’âge et du sexe.

Matériel et méthodes

Données de mortalité

Les données de mortalité proviennent de la base nationale de données sur les causes médicales de décès du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC-Inserm). Ces données sont collectées à partir des certificats de décès et codées selon la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10). Pour les personnes domiciliées en France métropolitaine, les décès par IdM (codes I21 à I23 en cause initiale) et par AVC (codes I60 à I64 ou G46 en cause initiale) et les décès liés à l’IC (codes I50, I11.0, I13.0, I13.2, I13.9, J81 et K 76.1 en cause initiale ou associée) et à l’EP (codes I26 en cause initiale ou associée) enregistrés en 2011 ont été dénombrés.

Désavantage social

Le niveau de désavantage social de la commune de résidence au moment du décès a été estimé à partir de l’indice FDep (French deprivation index) 6. Cet indice écologique est construit à partir de quatre variables : le revenu médian par ménage, le pourcentage de bacheliers dans la population de plus de 15 ans, le pourcentage d’ouvriers dans la population active et le taux de chômage. Il a été calculé à l’échelle communale, pour la France métropolitaine, à partir des données de l’Institut national de la statistique des études économiques (Insee) de l’année 2009. Après pondération par le nombre d’habitants de la commune, il permet de définir des quintiles de population en fonction du niveau de désavantage social. Les 20% de la population habitant dans les communes les moins défavorisées font partie du premier quintile (Q1), les 20% de la population habitant dans les communes les plus défavorisées font partie du dernier quintile (Q5). Pour chacune des causes de décès étudiées, la commune de résidence était manquante pour moins de 0,10% des décès, impliquant une valeur manquante pour l’indice FDep09. Aucune différence en termes de répartition par âge et sexe n’a été relevée entre la population exclue pour valeur manquante de l’indice Fdep09 et la population d’étude.

Analyse statistique

Pour chaque cause de décès retenue, les taux bruts de mortalité ont été calculés par quintile de population selon l’indice FDep09, par sexe et par classe d’âge (avant et après 65 ans), en prenant les données du recensement de la population 2011 (Insee) comme dénominateur. Ils sont exprimés pour 100 000 habitants. Pour chaque quintile de population, des taux standardisés sur l’âge ont été calculés par la méthode directe, en utilisant la population européenne de 2010 (Eurostat) comme population de référence.

L’association entre la mortalité et le désavantage social a été mesurée au moyen d’un indice de surmortalité, noté « Q5/Q1 », défini comme le rapport entre le taux de mortalité standardisé dans le quintile le plus défavorisé (Q5) et le taux dans le quintile le moins défavorisé (Q1) 16. Un intervalle de confiance à 95% (IC95%) a été calculé pour chaque ratio avec la formule de l’intervalle de confiance du Comparative Mortality Figure (CMF). L’interaction entre le désavantage social et, d’une part, la classe d’âge, d’autre part le sexe après ajustement sur l’âge, a été testée par régression de Poisson, pour les deux quintiles extrêmes.

Les analyses ont été réalisées au moyen du logiciel SAS-EG® version 4.3.

Résultats

Parmi les décès survenus en 2011 et pour lesquels l’indice de désavantage social FDep09 était disponible, 16 185 étaient dus à un IdM et 27 664 à un AVC, 71 091 étaient liés à une IC et 12 513 à une EP (tableau).

Tableau : Caractéristiques de la population, taux bruts de mortalité en fonction des quintiles de population selon l’indice de désavantage social de la commune de résidence (FDep09), pour l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque et l’embolie pulmonaire, tous sexes confondus, France métropolitaine, 2011
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Pour chacune des causes de décès retenues, les taux bruts de mortalité et les taux standardisés sur l’âge augmentaient avec le désavantage social (tableau et figure 1). La mortalité était significativement plus élevée dans le quintile le plus défavorisé que dans le moins défavorisé pour l’IdM (Q5/Q1=1,51, IC95% [1,43-1,59]), l’AVC (1,36 [1,30-1,41]), l’IC (1,45 [1,42-1,49]) et l’EP (1,39 [1,31-1,48]) (figure 2a).

Effet du sexe

Les écarts de mortalité entre quintiles extrêmes étaient significativement plus marqués chez les hommes que chez les femmes pour l’AVC (respectivement 1,52 [1,42-1,62] et 1,25 [1,19-1,32]) (figure 2b). Pour les trois autres causes de décès, les écarts n’étaient pas significativement différents.

Effet de l’âge

Quelle que soit la cause de décès retenue, les écarts de mortalité entre les quintiles 5 et 1 étaient significativement plus importants chez les sujets de moins de 65 ans que chez les personnes âgées de 65 ans et plus (figure 2c). Cette différence significative était retrouvée chez les hommes et chez les femmes (non présenté).

Les disparités de mortalité étaient particulièrement marquées pour l’IC chez les sujets de moins de 65 ans (2,38 [2,14-2,66]).

Figure 1 : Taux de mortalité standardisés sur l’âge* en fonction des quintiles de population selon l’indice de désavantage social de la commune de résidence (FDep09), pour l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque et l’embolie pulmonaire, tous sexes confondus, France métropolitaine, 2011
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Figure 2 : Ratio du taux de mortalité standardisé* dans le quintile le plus défavorisé (Q5) sur le taux dans le quintile le moins défavorisé (Q1) et intervalle de confiance à 95%, pour l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque et l’embolie pulmonaire, France métropolitaine, 2011
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Discussion

Les résultats de notre étude montrent i) qu’à structure d’âge identique la mortalité augmente avec le niveau de désavantage social de la commune de résidence pour les quatre maladies cardio-neuro-vasculaires étudiées et ii) que les écarts de mortalité selon le désavantage social sont plus marqués chez les moins de 65 ans que chez les 65 ans et plus. Pour l’accident vasculaire cérébral, le lien entre mortalité et désavantage social est également plus marqué chez les hommes que chez les femmes.

L’existence d’inégalités sociales de mortalité mise en évidence dans notre étude a également été observée dans des études internationales portant sur les cardiopathies ischémiques, l’accident vasculaire cérébral et l’embolie pulmonaire 5,12,13,20. En revanche, les résultats des études portant sur l’insuffisance cardiaque diffèrent entre eux 14,21. Ces différences s’expliquent pour partie par des schémas d’étude différents : mortalité en population générale dans notre étude versus mortalité au sein d’un groupe de patients atteints d’insuffisance cardiaque dans les autres. Cet argument est conforté par les conclusions de certains auteurs suggérant un impact limité des facteurs socioéconomiques chez les sujets ayant une insuffisance cardiaque stable 14. Enfin, les mécanismes de l’impact du désavantage social sur la mortalité liée à l’insuffisance cardiaque sont complexes et encore mal connus, cette maladie étant la résultante de nombreux phénomènes physiopathologiques.

Le caractère écologique de notre étude rend complexe l’interprétation de l’association observée entre la mortalité et le désavantage social dans la mesure où elle reflète probablement un effet combiné de facteurs liés aux individus, à leur prise en charge et à leur environnement. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer ces résultats. L’incidence des maladies cardio-neuro-vasculaires est très corrélée au désavantage social pour la plupart des maladies artérielles 14,22,23,24. Cela s’explique, en grande partie, par l’adoption plus fréquente par les personnes les plus défavorisées socioéconomiquement de comportements défavorables à la santé (tabagisme, alimentation déséquilibrée, sédentarité par exemple), une prévalence plus importante des principaux facteurs de risque cardiovasculaire (diabète de type 2, hypertension artérielle…) chez ces personnes et un moins bon contrôle de ces facteurs 4,16,22,25,26. De plus, une prévalence plus importante des facteurs psychosociaux type stress ou dépression, des comorbidités cardiovasculaires ou une plus grande fragilité des sujets âgés vivant dans les zones les plus défavorisées seraient également des hypothèses possibles 5,11,21. Pour la mortalité par embolie pulmonaire, l’hypothèse d’une prévalence plus importante des comorbidités comme l’obésité chez les personnes les plus défavorisées est également cohérente avec l’augmentation de l’incidence chez les plus défavorisés 27.

Une prise en charge médicale plus tardive lors de l’apparition de signes cliniques de la maladie, possiblement liée à une mauvaise connaissance des signes évocateurs et à un moindre recours au système de santé, pourrait également expliquer une augmentation de la mortalité en fonction du désavantage social 14,28.

La qualité des soins après un événement cardio-neuro-vasculaire, le soutien social et le suivi des recommandations thérapeutiques après hospitalisation pourraient aussi jouer un rôle important dans la relation entre désavantage social et mortalité cardiovasculaire. Ainsi, pour les patients du registre dijonnais des accidents vasculaire cérébraux, la mortalité à 90 jours augmentait avec le désavantage social, alors qu’aucune relation n’était observée entre la mortalité en soins intensifs et le désavantage social 11. De même, pour l’insuffisance cardiaque, le désavantage social était associé avec la mortalité à un an 21. Par ailleurs, chez les patients souffrant de cette affection, la mortalité était plus élevée chez ceux présentant une limitation dans les activités de la vie quotidienne 15, facteur lui-même lié à la catégorie sociale 29. Pour l’embolie pulmonaire, l’observance du traitement anticoagulant, négativement associée à la mortalité, était associée positivement au niveau d’éducation, l’une des composantes de l’indice de désavantage social 28.

Enfin, l’environnement physique du lieu de résidence pourrait également expliquer une partie des inégalités sociales en matière de mortalité cardiovasculaire. Un environnement dégradé, non-sûr ou dépourvu d’installations sportives et culturelles peut être source de stress et/ou favoriser la sédentarité, ces caractéristiques de l’environnement étant par ailleurs des facteurs de risque artériel et veineux 27. La pollution atmosphérique, facteur de risque cardiovasculaire reconnu 30, est aussi plus importante dans les zones les plus défavorisées socioéconomiquement 31. Enfin, le niveau d’accessibilité des structures de soins peut également retarder la prise en charge médicale des personnes.

Dans notre étude, les écarts de mortalité cardio-neuro-vasculaire entre les quintiles extrêmes de population selon l’indice de désavantage social étaient plus importants chez les moins de 65 ans, quelle que soit la cause de décès. Cette relation inverse est bien décrite dans la littérature pour la mortalité toutes causes et spécifique 10,16. Elle s’explique notamment par un effet de sélection : les personnes vivant dans des conditions socioéconomiques plus défavorables décèdent plus jeunes, réduisant ainsi les écarts de situations au sein des populations plus âgées. Ce résultat est également retrouvé pour les hospitalisations pour maladies cardio-neuro-vasculaires 22,24.

Les écarts de mortalité entre les plus défavorisés et les moins défavorisés étaient similaires chez les hommes et les femmes, excepté pour l’accident vasculaire cérébral, pour lequel l’association était plus forte chez les hommes. Si la grande majorité des études n’ont pas mis en évidence de différence significative en fonction du sexe, y compris pour l’accident vasculaire cérébral, d’autres aboutissent à des conclusions contradictoires 4,6,7,12,17,18. C. Li et coll. ont toutefois observé une mortalité à 28 jours et à un an après un AVC significativement plus élevée chez les hommes ayant de bas revenus mais pas chez les femmes 19. Les hypothèses avancées étaient une prévalence plus élevée des comorbidités chez les hommes ayant un AVC que chez les femmes, des attitudes différentes en termes de recours aux soins ou de suivi des recommandations médicales ou hygiéno-diététiques, elles-mêmes liées à la position socioéconomique.

Forces et limites de l’étude

Les principales forces de notre étude sont l’utilisation de données nationales exhaustives concernant les causes médicales de décès et la très faible part de données manquantes concernant l’indice FDep09.

Les données de mortalité sont codées sur la base des recommandations internationales (CIM-10), ce qui leur confère une homogénéité dans l’espace et dans le temps, et une comparabilité avec les données internationales. Toutefois, nos résultats concernant les plus âgés peuvent être légèrement impactés par une surestimation modérée des décès cardiovasculaires, notamment chez les sujets de plus de 85 ans 32. De plus, du fait de l’absence de spécificité et de la multiplicité des symptômes de l’embolie pulmonaire, certains cas de décès dus à cette maladie ne sont pas diagnostiqués, conduisant à une sous-estimation des taux de mortalité. De la même manière, l’insuffisance cardiaque est sous-diagnostiquée comme cause initiale de décès (notamment en présence de cardiopathies ischémiques). Afin de limiter l’impact de ces sous-estimations sur nos résultats, nous avons sélectionné pour ces maladies les codes en causes multiples.

Les inégalités sociales ont été mesurées par un indice écologique construit pour le contexte français et calculé à l’échelle communale 6. Cet indice, disponible dans les bases de données médico-administratives nationales, permet en partie de pallier l’absence de données socioéconomiques individuelles dans ces bases. En tant qu’indicateur écologique, le FDep intègre plusieurs dimensions du désavantage social et son interprétation est soumise à plusieurs limites. Il est notamment impossible de prendre en compte la variabilité des situations socioéconomiques existant entre les habitants d’une même commune (biais écologique), le FDep étant calculé à l’échelle communale. Autre limite de notre étude, nous avons pris en compte le désavantage social au niveau de la commune de domicile. Or, les caractéristiques des autres communes fréquentées par les individus pour leurs activités professionnelles ou de loisirs peuvent également impacter leur santé. De plus, d’autres paramètres importants pour la compréhension des mécanismes liés aux inégalités de santé n’ont pas pu être pris en compte : l’accessibilité des soins, l’environnement physique, le soutien social, les comportements et mode de vie, les risques professionnels.

Nous n’avons pas pu ajuster nos résultats sur les principaux facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, sédentarité, diabète…), ceux-ci étant absents des bases de données de mortalité. Enfin, notre étude concerne uniquement la France métropolitaine, le FDep n’étant pas disponible pour les régions d’outre-mer. Cette restriction pourrait conduire à une légère sous-estimation des écarts de mortalité nationaux, les régions ultra-marines étant probablement défavorisées.

Conclusion

En France métropolitaine, il existe des inégalités importantes de mortalité cardio-neuro-vasculaire en fonction du désavantage social, notamment chez les plus jeunes. Face à ce constat, et dans un contexte d’accroissement des ISS, il semble important de mettre en place un suivi de l’évolution de ces inégalités et d’intensifier la mise en œuvre de mesures de réduction de ces inégalités, que ce soit dans le champ de la prévention primaire (réduction du tabagisme, promotion d’habitudes de vie favorables à la santé…), secondaire ou tertiaire (amélioration de la prise en charge, éducation thérapeutique du patient…), dans ceux de l’amélioration de l’environnement professionnel et résidentiel (accès aux soins, réduction des nuisances…) ou dans celui du soutien social.

Remerciements

À Edwige Bertrand (Santé publique France) pour son appui pour la recherche bibliographique et à Maud Gorza (Santé publique France) pour son expertise sur les inégalités sociales de santé.

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Citer cet article

Lecoffre C, Decool E, Olié V. Mortalité cardio-neuro-vasculaire et désavantage social en France en 2011. Bull Epidémiol Hebd. 2016;(20-21):352-8. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2016/20-21/2016_20-21_1.html
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