Utilisation de la cigarette électronique et du tabac : premières données de la cohorte Constances, France, 2014
// Electronic cigarette and tobacco smoking: preliminary results from the CONSTANCES cohort, France, 2014
Résumé
Introduction –
L’usage de la cigarette électronique (E-cig) s’est très rapidement répandu. Cependant, on dispose de peu de données concernant son innocuité, son efficacité pour l’arrêt du tabagisme ou sa facilitation vers le passage au tabac. Les données préliminaires issues de la cohorte Constances décrivent la prévalence de l’usage du tabac et de la E-cig et les trajectoires sur un an.
Matériel-méthodes –
Une analyse transversale (n=24 157) décrit l’usage de la E-cig et du tabac selon des caractéristiques sociodémographiques, l’état de santé perçu et la dépressivité. Sont également présentées les trajectoires de consommation sur un an (n=8 042).
Résultats –
L’usage de la E-cig chez les non-fumeurs est très rare (11 sujets), un peu plus fréquent chez les ex-fumeurs (1%) ; l’usage mixte de la cigarette avec la E-cig est deux fois plus fréquent. Les prévalences sont voisines dans les deux genres et diminuent avec l’âge pour les consommateurs mixtes et ex-fumeurs. La fréquence de l’usage mixte semble plus importante parmi les employés et ouvriers. Les consommateurs mixtes présentent la plus faible proportion de personnes se jugeant en Très bon / Bon état de santé et la fréquence de dépressivité la plus élevée. Il existe un gradient de la fréquence de E-cig en fonction des paquets-années de tabac. L’évolution sur un an montre qu’aucun usager exclusif de E-cig n’est devenu fumeur un an après.
Discussion –
Ces résultats préliminaires ne suggèrent pas que la E-cig puisse faciliter le passage au tabac et suggèrent qu’elle est plutôt largement utilisée pour arrêter de fumer ; un suivi de longue durée dans Constances est prévu.
Abstract
Introduction –
The use of electronic cigarettes (E-cig) is rapidly growing, but only scarce information is available about their safety or their efficacy in quitting or reducing tobacco smoking. These preliminary data describing the prevalence of tobacco and E-Cig use and the trajectories over one year follow-up come from the population-based CONSTANCES cohort.
Methods –
A cross-sectional analysis (n=24,157) describes the use of tobacco and E-Cig according to sociodemographic characteristics, self-rated health and depressivity. Changes regarding habits over one year are also presented (n=8,042).
Results –
The use of E-cig is very rare among non-smokers (11 subjects), slightly more frequent among ex-smokers, and mixed use is twice more frequent. Prevalence is similar among men and women, and decreases with age among ex-smokers and mixed users. Frequency of mixed use seems to be higher among employees and blue-collar workers. Mixed users show the lowest prevalence of Very good-Good self-rated health and the highest prevalence of depressivity. There is a clear gradient in E-cig use according to the number of pack-years of tobacco smoking. Trends over one year show that no E-cig exclusive user had become a smoker one year later.
Discussion –
These preliminary findings do not show that the use of E-Cig induces initiation to smoking, and suggest it is rather largely used for trying to quit tobacco-smoking. A longer follow-up in CONSTANCES is needed for studying long-term effects.
Introduction
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’environ le quart de la population mondiale adulte fume et qu’il y aura environ un milliard de décès occasionnés par le tabac au cours 21e siècle 1. En France, 78 000 décès sont dus chaque année au tabac 2. De plus, la consommation de tabac est souvent accompagnée de l’usage d’autres produits toxiques comme l’alcool et les drogues illicites 3,4.
La façon la plus efficace de lutter contre les effets nocifs du tabac est de dissuader de commencer à fumer ou d’aider les fumeurs à arrêter. Or, les données montrent que peu de fumeurs réussissent à arrêter sans aide 5. Dans ce contexte, la cigarette électronique (E-cig) peut être considérée comme susceptible d’aider les fumeurs à arrêter ou comme un produit de substitution permettant d’éviter de commencer à fumer. Son usage s’est très rapidement répandu : des données récentes du National Health Interview Survey montrent qu’en 2014, aux États-Unis, 12,6% des adultes ont essayé au moins une fois dans leur vie la E-cig et que 3,7% d’entre eux sont des vapoteurs quotidiens ou occasionnels 6. En France, les résultats du Baromètre santé 2014 indiquent qu’au moment de l’enquête (décembre 2013-mai 2014), 20% de la population avait expérimenté la E-cig et que 6% étaient des vapoteurs, ces chiffres ayant plus que doublé par rapport à ceux observés en 2013 7. Cependant, de nombreuses questions se posent, notamment du fait du caractère récent de ce phénomène : innocuité de la E-cig à long terme, efficacité pour aider à arrêter de fumer ou à réduire la consommation, facilitation vers le passage au tabac et accoutumance à la nicotine, effets de l’usage conjoint de la E-cig et du tabac 8. Actuellement, on dispose de peu de données, y compris au plan international, et de pratiquement aucune étude longitudinale de grande échelle 9, alors que les habitudes d’usage de la E-cig évoluent rapidement et que les pouvoirs publics hésitent encore concernant la réglementation à mettre en œuvre 10.
Les résultats présentés, issus de la cohorte Constances, décrivent la prévalence de l’usage du tabac et de la E-cig selon les principales caractéristiques sociodémographiques et de santé des participants, ainsi que les trajectoires d’usage sur un an, en relation avec le tabagisme et l’arrêt du tabac. Il s’agit de résultats préliminaires concernant une cohorte de sujets volontaires, et donc susceptibles à des effets de sélection interdisant à ce stade de l’analyse de proposer des estimations de prévalence dans la population française. Néanmoins, les comparaisons internes à la cohorte permettent d’ores et déjà d’observer le rôle potentiel de diverses caractéristiques des sujets vis-à-vis des comportements d’usage du tabac et de la E-cig.
Méthodes
Constances est une cohorte en population en cours de constitution, dont le recrutement a commencé fin 2012 après une phase pilote en 2009-2010 et qui doit s’étendre jusqu’en 2017 pour atteindre 200 000 participants. La population cible est restreinte aux personnes affiliées au régime général de l’Assurance maladie, à l’exclusion des affiliés au régime agricole et au régime des indépendants. Les participants volontaires, âgés de 18 à 69 ans à l’inclusion, sont tirés au sort parmi la population éligible résidant dans 16 départements de France métropolitaine représentant les différentes régions françaises et invités à se rendre dans un Centre d’examens de santé de la Sécurité sociale pour l’examen d’inclusion. Ils font l’objet d’un recueil de données très diversifié provenant de plusieurs sources au moment de l’inclusion (examen de santé, questionnaires, appariement à des bases de données médico-administratives), ainsi que d’un suivi annuel par auto-questionnaire 11.
Les questions sur la E-cig ont été introduites pour la première fois dans le questionnaire de suivi annuel de 2013. Pour décrire les prévalences des statuts des participants vis-à-vis de la E-cig et du tabac en 2014 selon leurs caractéristiques, nous avons utilisé les données des sujets inclus pendant la phase pilote, en 2012 et en 2013, ayant répondu au questionnaire de suivi 2014 et pour lesquels la catégorie socioprofessionnelle (PCS) était disponible. Le taux de participation au questionnaire de suivi 2014 était de 81,3% (n=24 157).
L’analyse des données transversales concerne les principales caractéristiques sociodémographiques des participants de Constances : l’âge (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 ans et plus), le genre et la PCS.
Les paramètres de santé étudiés sont des proxys de l’état de santé général et mental :
- état de santé perçu déclaré sur une échelle allant de A (très bon) à H (très mauvais), regroupé selon trois catégories : très bon et bon (A, B), assez bon (C), mauvais à très mauvais (D à H) ;
- dépressivité évaluée par le score CES-D (Center for Epidemiologic Studies - Depression scale) 12 et catégorisée en deux classes : état normal et état dépressif.
Des régressions logistiques ont également été réalisées pour estimer le risque d’être usager de E-cig en fonction du statut tabagique (fumeur versus ex-fumeur, non-fumeur versus ex-fumeur), de la PCS (profession intermédiaire versus cadre, ouvrier versus cadre) et de l’âge, la référence étant les sujets âgés de 60 ans et plus. La fréquence de l’usage de la E-cig selon la consommation cumulée de tabac en paquets-années (PA) est également présentée.
Enfin, ont été étudiées les trajectoires de modification de statut vis-à-vis de la E-cig et du tabac sur un an, en présentant les prévalences de chaque statut en 2013 et 2014. Pour cette analyse longitudinale les données du suivi de 2014 ont été comparées à celles du suivi de 2013 pour les sujets ayant complété les deux questionnaires (n=8 042).
Résultats
Le tableau 1 présente la prévalence des différents statuts des participants de Constances vis-à-vis du tabac et de la E-cig en 2014. Dans cette cohorte de volontaires pour une étude sur la santé, on observe une fréquence de non-fumeurs et d’ex-fumeurs plus élevée que dans l’ensemble de la population française ; la prévalence du tabagisme (tabac seul et tabac et E-Cig) est de presque 13%, alors qu’elle atteint, pour la même année, 34% parmi les 15-75 ans 7. Concernant l’usage de la E-cig, la proportion d’utilisateurs est nettement plus élevée parmi les fumeurs (15,3%) que parmi les ex-fumeurs (2,8%). Elle est pratiquement inexistante chez les personnes n’ayant jamais fumé puisque seuls 11 sujets le déclarent (0%). Son usage exclusif est un peu plus fréquent chez les ex-fumeurs (251 sujets, soit 1% des participants), et l’usage mixte est deux fois plus élevé (environ 2%).
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Le tableau 2 présente les principales caractéristiques sociodémographiques des sujets concernant leur statut vis-à-vis du tabac et de la E-cig. La prévalence du tabagisme est comparable chez les femmes et les hommes, avec une proportion d’ex-fumeurs plus importante chez les hommes et de personnes n’ayant jamais fumé chez les femmes. Concernant l’usage de la E-cig, les fréquences sont voisines dans les deux genres.
La distribution de l’âge concernant l’usage du tabac suit un gradient : la proportion de ceux qui n’ont jamais fumé diminue avec l’âge, de même que la prévalence du tabagisme actuel, alors que la proportion des ex-fumeurs augmente avec l’âge. Pour ce qui est de l’usage de la E-cig, la prévalence est stable de 30 à 59 ans et plus faible parmi les plus jeunes et les plus âgés des fumeurs actuels (consommation mixte) ; parmi les ex-fumeurs, la prévalence est stable jusqu’à 49 ans, puis diminue avec l’âge. Le nombre des consommateurs parmi les personnes n’ayant jamais fumé est trop faible pour qu’on puisse observer un effet de l’âge.
Concernant la PCS, la prévalence du tabagisme actuel diminue avec le niveau de cette dernière. En revanche, on ne note pas de différences sensibles pour le fait de n’avoir jamais été fumeur, excepté pour la catégorie ouvrier où cette condition est nettement moins fréquente ; pour les ex-fumeurs, il n’est pas non plus observé de différence notable selon la PCS, sauf pour les employés, qui le sont moins souvent. Concernant l’usage de la E-cig, il semble que la fréquence de l’usage mixte (tabac + E-cig) soit plus importante parmi les employés et ouvriers par rapport aux cadres et professions intermédiaires, alors qu’il n’est pas possible de de dégager de tendance nette parmi les ex-fumeurs utilisateurs de la E-cig en raison de la faiblesse des effectifs. De la même façon, l’effectif des usagers de E-cig n’ayant jamais fumé interdit toute analyse.
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Le tableau 3 concerne les paramètres de santé selon le statut vis-à-vis du tabac et de la E-cig. La prévalence des niveaux d’état de santé perçu comme très bon et bon est maximale parmi les non-fumeurs ; cette prévalence est plus faible chez les ex-fumeurs, consommateurs ou non de E-cig, et encore inférieure chez les fumeurs actuels, la prévalence la plus basse étant observée parmi les consommateurs mixtes (tabac + E-cig). Concernant le score CES-D, ce sont les non-fumeurs et les ex-fumeurs non usagers de E-cig qui présentent la prévalence la plus faible de dépressivité ; les fumeurs actuels et ex-fumeurs usagers de E-cig présentent des prévalences plus élevées de dépressivité, de niveau comparable, et la catégorie où la prévalence est la plus élevée est celle des consommateurs mixtes. Là encore, le nombre d’usagers de la E-cig n’ayant jamais fumé est trop faible pour tirer la moindre conclusion.
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Les régressions logistiques indiquent que, dans les deux genres, le facteur le plus associé au fait d’être usager de E-cig est d’être actuellement fumeur (ORFumeur/ex-Fumeur = 5,3 [4,1-6,8] chez les hommes, 5,9 [4,5-7,7] chez les femmes). Comme le montre la figure 1, on observe parmi les hommes un net effet de l’âge : par rapport aux 60 ans et plus, les OR sont élevés pour toutes les classes d’âge plus jeunes de manière significative ; cet effet de l’âge n’est pas observé chez les femmes. La PCS n’est pas associée à l’usage de E-cig, pour les hommes comme pour les femmes (la catégorie « Ouvriers » n’a pas été analysée chez les femmes en raison d’effectifs trop faibles).
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La figure 2 confirme le rôle majeur du tabagisme sur l’usage de la E-cig : alors qu’on ne compte pas d’usagers de E-cig parmi les sujets n’ayant jamais fumé, il existe un net gradient de l’augmentation de la fréquence des consommateurs de E-cig en fonction du nombre de PA fumés. Ceci apparait dans toutes les classes d’âge, même chez les plus jeunes, parmi lesquels on n’observe pas de consommations de plus de 20 PA.
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Le tableau 4 montre l’évolution sur un an des statuts de consommation : parmi les fumeurs exclusifs de tabac en 2013, plus de 13% ont cessé de fumer en 2014, dont 3,1% sont passés à la E-cig et 9,5% à un usage mixte tabac + E-cig. Parmi les ex-fumeurs sans E-cig de 2013, 3,1% ont rechuté vers le tabagisme exclusif, 0,6% sont passés à la E-cig de façon exclusive et 0,4% à un usage mixte. Chez les non-fumeurs de 2013, on n’observe pas de changement en 2014, de même que parmi les usagers exclusifs de E-cig n’ayant jamais fumé, dont aucun n’est devenu fumeur un an après.
Les modifications les plus importantes concernent les ex-fumeurs consommateurs de E-cig et les consommateurs mixtes en 2013. Dans la première catégorie, 11,1% sont redevenus fumeurs et ont abandonné la E-cig, 24,1% ont arrêté la E-cig sans redevenir fumeurs et 11,1% sont devenus des consommateurs mixtes. Chez ceux qui avaient un usage mixte en 2013, 48,7% ont abandonné la E-cig tout en restant fumeurs ; 8,4% ont arrêté les deux types de consommation et 5% utilisent uniquement la E-cig. Il faut néanmoins considérer ces données avec beaucoup de prudence en raison des faibles effectifs concernés (54 ex-fumeurs consommateurs de E-cig et 119 consommateurs mixtes en 2013).
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Discussion
Les principaux résultats rapportés dans la cohorte Constances concernant les caractéristiques d’usage du tabac sont, pour l’essentiel, cohérents avec ce qui est bien établi vis-à-vis de l’effet de l’âge et de la PCS 6, avec quelques particularités vraisemblablement dues aux effets de sélection liés au volontariat des participants. Concernant l’usage de la E-Cig, il semble que celui-ci est également moins répandu parmi les volontaires de la cohorte Constances : ainsi, on y compte 3% de vapoteurs actuels, sans distinction entre utilisateurs quotidiens et occasionnels, alors que le Baromètre santé 2014 retrouve ce même pourcentage pour les vapoteurs quotidiens 7 et que l’enquête Etincel, réalisée en novembre 2013, comptabilise 6% d’utilisateurs au cours des 30 derniers jours 13. Cette sous-représentation des vapoteurs dans Constances est cohérente avec celle des fumeurs, dans la mesure où l’usage de la E-Cig est fortement associé à celui du tabac. Malgré cette sous-représentation, on observe dans Constances les mêmes tendances concernant l’âge ou le genre que dans le Baromètre santé et l’enquête Etincel.
Il faut considérer ces résultats de Constances comme préliminaires : ainsi, les effets de sélection expliquent que la prévalence du tabagisme dans la population générale est nettement sous-estimée. Le caractère transversal de l’analyse des variables sociodémographiques et des paramètres de santé interdit tout raisonnement de type causal. En outre, malgré un effectif total important de plus de 20 000 sujets, les consommateurs de E-cig sont peu nombreux au sein de la cohorte ; ainsi, pour les hommes de 18-29 ans, l’effet de l’âge comparativement aux 60 ans et plus n’atteint pas le degré de significativité statistique, vraisemblablement du fait de l’effectif moins important pour cette catégorie. Les interprétations concernant cet usage doivent donc rester très prudentes. Enfin, on note de fortes différences de la proportion de données manquantes et « Autres » pour le statut vis-à-vis du tabac et de la E-Cig selon la PCS, ce qui rend fragile l’étude des différences socioéconomiques.
Néanmoins, ces premiers résultats permettent d’observer des tendances concernant l’usage de la E-cig et d’esquisser des réponses vis-à-vis de certaines questions que pose le développement de son usage. Ainsi, l’hypothèse que la E-cig pourrait faciliter le passage au tabac chez les non-fumeurs ne semble pas être confirmée, puisque qu’aucun vapoteur exclusif ne fumant pas en 2013 n’est devenu fumeur en 2014 ; cependant, le très faible nombre de sujets concernés (n=11) ne permet évidemment pas de conclure dans ce sens. Une autre question débattue concerne l’efficacité de la E-cig pour aider à arrêter de fumer ou pour réduire sa consommation de tabac ; nos résultats montrent un net gradient de l’augmentation de la fréquence des consommateurs de E-cig en fonction du nombre de paquets-années fumés. Il apparait donc que la E-cig ne semble pas être une voie d’entrée dans le tabagisme mais qu’elle est plutôt associée à une volonté de cesser de fumer ou de réduire sa consommation de tabac.
Cependant, l’efficacité à long terme de l’usage de la E-cig dans ce but ne peut véritablement être appréciée ici : on observe une certaine instabilité de l’usage de la E-cig sur une durée d’une année et un suivi de plus longue durée est nécessaire. Par ailleurs, les faibles effectifs n’ont pas permis de distinguer ici le type de E-cig utilisé (jetable, 1ère, 2e génération), qui peut influencer l’efficacité de la E-cig comme aide à l’arrêt du tabac 9.
Dans les années qui viennent, il est prévu d’étudier ces questions dans la cohorte Constances de façon plus solide. L’allongement de la durée de suivi permettra de mieux comprendre les évolutions d’usage et de juger de l’efficacité de la E-cig pour aider à arrêter de fumer ou pour réduire la consommation de tabac. L’augmentation du nombre de participants et la mise en œuvre de méthodes de redressement s’appuyant sur la cohorte de non-participants, qui se met en place en parallèle de l’inclusion des sujets dans Constances 11, permettront d’obtenir des estimations plus précises et plus proches de la prévalence des phénomènes étudiés dans la population française.
Remerciements
Les auteurs remercient les personnels des Centres d’examens de santé de la Sécurité sociale pour leur participation au recueil de données.
La cohorte Constances bénéficie de financements de la CnamTS et d’une aide de l’état gérée par l’Agence nationale de recherche au titre du programme « Investissement d’Avenir », référence ANR-11-INBS-0002.