Retour au sommaireTuberculose
Traitement et prévention
Tableau 1. Les principaux masques disponibles en milieu hospitalier et leurs caractéristiques
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Les principes En filtrant les gouttelettes qui forment l'aérosol vecteur des bacilles tuberculeux soit lors de l'inspiration par une personne exposée à un malade contagieux, soit lors de l'expiration par un malade contagieux, les masques permettent, s'ils répondent à certains critères techniques, de réduire la quantité de bacilles tuberculeux inspirée et donc de réduire le risque d'infection tuberculeuse chez les personnes exposées. Il convient tout de même de remarquer que la protection conférée par les masques n'est pas totale et que son efficacité épidémiologique n'est pas connue.
L'efficacité d'un masque dépend de sa capacité de filtration, de son adhérence au visage pour éviter les fuites et de sa durée d'action. Pour que le port en soit accepté, il doit être facile à revêtir et relativement confortable, ne pas gêner la respiration, ne pas entraver la conversation et ne pas entraîner de réactions cutanées (irritation, allergies...), il convient par ailleurs de considérer le coût du masque et la facilité d'approvisionnement.
Les gouttelettes qui forment l'aérosol vecteur de Mycobactenum tuberculosis ayant une taille de 1 à 5 microns, la capacité de filtration du média filtrant du masque devra être suffisante (> 95 %) pour les particules de 1 micron et plus. Une bonne adhérence au visage (masque épousant bien la forme du nez, des joues, de la bouche et du menton ; système de fixation élastique avec 4 points d'attache au masque) est nécessaire sinon l'air inspiré passera préférablement par les fuites entre le masque et le visage. Ces fuites se produiront d'autant plus que la résistance au passage de l'air du masque est importante. Par ailleurs, une résistance élevée au passage de l'air risque d'induire une gêne respiratoire.
Les masques disponibles et masques de protection
Les masques habituellement disponibles dans les établissements de soins sont soit des masques de soins, soit des masques anti-projection et sont détaillés dans le tableau 1. Ils sont destinés à éviter les projections de gouttelettes de salive lors de l'expiration du soignant vers le patient. Ils ne sont donc pas prévus pour protéger celui qui les porte lors de l'inspiration mais pour protéger le patient des projections émanant de la bouche du soignant. Les critères nécessaires sont très différents selon le type d'objectif visé : protection du soignant qui nécessite un masque efficace à l'inspiration et protection du patient qui doit protéger des projections d'aérosols à l'expiration. Ce dernier type de masque n'est pas bien adapté à la prévention de la transmission aérienne de la tuberculose.
Parmi les masques anti-projection, le moins imparfait pour l'objectif cité est le masque chirurgical anti-projection à fixation par élastiques rétroauriculaires. Le choix devrait se porter vers des masques antérieurement utilisés dans l'industrie pour la protection contre les aérosols. Les masques classés P1 selon la norme européenne autorisent une fuite au visage de moins de 20 %, pour un aérosol de 0,6 micron de diamètre moyen (particules de 0,01 à 1 micron). L'efficacité réelle prenant en compte la fuite au niveau du visage est de 80 % minimum pour un aérosol supérieur à 1 micron. Ces masques se présentent sous forme de cône avec des fixations élastiques à placer derrière la tête. Ils sont imperméables à l'eau et leur résistance à l'air est acceptable (3 M, Racall,...). Depuis 1994, d'autres types de masques ont été mis sur le marché (tel que le P.C.M. 2000 de Fluidshield). Ceux-ci possèdent une bonne adhérence au visage et offrent une meilleure protection que le masque chirurgical anti-projection classique sans être de véritables masques de protection type P1. Des travaux réalisés aux U.S.A. ont montré que ce type de masques était efficace pour la protection des soignants en limitant le risque d'infection tuberculeuse chez les soignants, mesuré par la positivation des tests tuberculiniques en milieu de soins.
Cette efficacité démontrée lorsque d'autres mesures étaient appliquées (chambre seule, isolement respiratoire, traitement précoce des malades...) n'était pas augmentée par l'utilisation de masques à haut pouvoir filtrant (HEPA). L'essentiel est donc de disposer de masques filtrant des particules de 1 micron et possédant une bonne adhérence au visage, permettant à l'essentiel de l'air inhalé d'être filtré préalablement. Il est aussi essentiel de choisir des masques qui ne compromettent pas la communication avec le patient et donc ne perturbent pas la qualité et la durée de l'isolement. Les masques que le patient doit porter en cas de sortie de sa chambre doivent être des masques anti-projection pour l'expiration.
Les masques choisis pour la prévention de la transmission de la tuberculose
(masques anti-projection ou masques de protection adaptés aux soins) devront être
utilisés dans les services susceptibles de prendre en charge des patients
tuberculeux (service de pneumologie, de médecine infectieuse, accueillant des
patients sidéens...) chaque fois qu'il existe un risque de transmission aérienne
de la tuberculose :
- en cas d'hospitalisation de malades atteints de tuberculose pulmonaire
bacillifère (frottis des crachats ou du tubage gastrique positifs à l'examen
direct) et jusqu'à négativation de leurs frottis, en moyenne 2 à 3 semaines
après la mise en route d'un traitement efficace pour une souche sensible ;
- à la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire contagieuse ;
- lors de certaines procédures à risque de déclencher la production d'aérosols
de gouttelettes contaminées par Mycobacterium tuberculosis (aérosol de
pentamidine, toux induite...) ;
- en cas de suspicion de résistance au traitement (absence de négativation des
examens de crachats et d'évolution clinique favorable) ; le port du masque sera
alors prolongé au-delà des 2 à 3 semaines de traitement et jusqu'à évolution
favorable.
Les modalités pratiques de l'application des précautions respiratoires seront discutées avec le personnel soignant avant leur mise en place. Chaque malade contagieux sera informé du risque de transmission et des mesures de "précautions respiratoires". Une affiche annonçant "précautions respiratoires, port de masque" sera appliquée sur la porte du patient pendant la durée requise. Toute personne (personnel soignant et visiteur) qui entre dans la chambre, même de façon brève, portera un masque qui doit être correctement appliqué sur le visage jusqu'à la sortie. Une boîte de masques neufs sera disposée à l'extérieur de la chambre juste avant la porte pour que chaque personne entrant dans la chambre puisse le revêtir. Un réceptacle sera disposé immédiatement à l'extérieur de la chambre pour que les masques usagés y soient déposés. Un masque ne sera pas réutilisé même après un seul usage.
Pour le patient, le port du masque n'est pas indiqué s'il est hospitalisé
seul, porte fermée, sauf en cas de déplacement hors de la chambre pour subir
des examens par exemple. Dans ce cas, il portera un masque anti-projection.
Le masque sera utilisé par le personnel de soins lors des séances d'aérosols
de pentamidine et d'expectoration induites.
Un effort d'organisation sera fait pour limiter le nombre des personnes et le
nombre des allées et venues dans la chambre et pour regrouper les soins. Les déplacements
de malades contagieux seront limités au maximum.
Il convient de prévoir le nombre de masques nécessaires et le coût induit par leur utilisation. Sur la base de l'expérience d'un service de médecine infectieuse parisien, le nombre de masques nécessaire par jour pour un patient en "précautions respiratoires" a été estimé à 20 en moyenne. Cette estimation permettra donc de calculer le nombre de masques nécessaires pour un service donné sur la base du nombre moyen de patients tuberculeux bacillifères, ou suspects de l'être, hospitalisés sur une période donnée.
Protection du personnel au contact des malades contagieux ventilés
L'assistance respiratoire en unité de soins intensifs, des malades tuberculeux contagieux, représente un risque accru pour le personnel lors des aspirations trachéales. Le débranchement du respirateur est répétitif, toutes les heures ou plus, si le malade est très encombré. Les manœuvres d'aspiration et d'instillation provoquent une toux et donc des projections pouvant contenir des bacilles tuberculeux.
Un système d'aspiration, totalement clos, utilisable en continu permet d'éviter complètement ces projections (TRACH-CARE ®). Il comprend une sonde d'aspiration avec une gaine de protection, connectée au patient, au respirateur et à la source d'aspiration. Ce matériel permet une aspiration sans interruption du circuit ventilatoire. Le personnel est donc isolé de tout contact avec la sonde d'aspiration, et il n'y a plus de projections des sécrétions lorsque le malade est débranché. Le port du masque sera cependant nécessaire lors du changement du système (toutes les 24 heures). En dehors de la protection qu'il offre vis-à-vis du personnel soignant, ce système ne présente pas d'avantages par rapport aux autres systèmes. Son indication doit donc être réservée aux malades ventilés tuberculeux ou suspects de l'être.
La place des mesures environnementales
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| Mise à jour le 20 août 1997 | CONTACTS  |