Évolution de la mortinatalité en Seine-Saint-Denis, 2012-2022 : analyse temporelle et comparaison 2012-2013 versus 2021-2022 à partir des certificats d’issue de grossesse

// Temporal trends in stillbirth rates 2012-2022 and a comparative analysis of stillbirths in Seine-Saint-Denis between 2012-2013 and 2021-2022

Introduction

Depuis la fin des années 1990, la Seine-Saint-Denis (SSD) présente des taux de mortalité périnatale parmi les plus élevés en France, atteignant environ 12,7‰ à cette période ¹. Afin de répondre à cet enjeu majeur de santé publique, le service de Protection maternelle et infantile (PMI) du département a conduit, entre 1989 et 1992, une recherche-action ayant notamment abouti à la création du certificat d’issue de grossesse (CIG) (annexe 1). Mis en place en 1999, ce dispositif est renseigné pour chaque mort-né ⁽¹⁾ survenu dans les maternités de SSD à partir de 22 semaines d’aménorrhée (SA). Le CIG constitue aujourd’hui un outil unique de surveillance et d’analyse épidémiologique, particulièrement pertinent dans un territoire caractérisé par une forte vulnérabilité socio-économique ², une densité démographique élevée et des inégalités persistantes d’accès aux soins ³. Il permet de documenter les caractéristiques sociodémographiques des mères, le déroulement de la grossesse, les modalités d’accouchement ainsi que l’issue de la grossesse, qu’il s’agisse d’un décès spontané ou d’une IMG.

L’objectif principal de cette étude est d’analyser les tendances temporelles des taux de mortinatalité ⁽²⁾ enregistrés en Seine-Saint-Denis entre 2012 et 2022 à partir du CIG, en distinguant leurs composantes spontanée et induite, et en les comparant aux tendances nationales. L’objectif secondaire consiste à comparer certaines caractéristiques des mort-nés en 2012-2013 versus 2021-2022, afin d’identifier les principales évolutions observées au cours de cette décennie.

Matériel et méthode

Population d’étude et recueil de données

Cette étude inclut l’ensemble des mort-nés (spontanés et induits) survenus dans toutes les maternités de SSD de 2012 à 2022, à partir de 22 SA et/ou 500 grammes de poids de naissance, recensés à partir des certificats d’issue de grossesse. Entre 2012 et 2022, la SSD comptait 11 maternités, avec la fermeture de l’une d’elles en 2018. Les données proviennent des CIG, renseignés par les maternités, adressés au service de PMI de SSD et contrôlés a posteriori pour assurer l’exhaustivité à l’aide du cahier d’accouchement des maternités. Les taux de mortinatalité enregistrés en SSD ont été calculés pour la période 2012-2022 en considérant l’ensemble des mort-nés, avec pour dénominateur l’ensemble des naissances (vivantes et mort-nées) enregistrées en SSD ⁴. Les données nationales sont disponibles dans le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) ⁵. Le quintile de l’indice de désavantage social (French Deprivation Index ou FDep), élaboré par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) en 2015, a été utilisé pour les cartographies ^6,7.

Les variables analysées

Les cartographies des taux de mortinatalité totale ont été établies pour les années 2012-2013 et 2021-2022 selon la commune de résidence des mort-nés et le FDep, uniquement pour les mort-nés domiciliés en SSD. Le FDep est défini comme un cumul de désavantages matériels et sociaux à l’échelle géographique, ainsi plus le score est élevé, plus le désavantage de l’unité géographique est important ⁷. L’analyse comparative 2012-2013 vs 2021-2022 a distingué les mort-nés spontanés des IMG, en raison de leurs caractéristiques différentes.

Les variables du CIG analysées comprenaient les caractéristiques maternelles, obstétricales et néonatales. Les types de maternités se différencient en fonction des services disponibles : les maternités de type I possèdent un service obstétrique, les types II un service de néonatologie et/ou de soins intensifs néonatals et les types III un service de réanimation néonatale ⁸.

L’analyse statistique

Les tendances des taux de mortinatalité pour les périodes 2012-2019 et 2020-2022 ont été analysées à l’aide du test non paramétrique de Mann-Kendall, les conditions nécessaires à une analyse de tendance linéaire n’étant pas remplies. L’analyse comparative des variables du CIG 2012-2013 et 2021-2022 a été faite en utilisant les tests du Chi2 ou de Fisher lorsque les conditions d’applications n’étaient pas respectées (seuil de significativité à 5%).

Les cartographies des taux de mortinatalité totale selon la commune de résidence de la mère en SSD ont été réalisées à l’aide du logiciel ArcGIS Pro^® de Esri pour les périodes 2012-2013 et 2021-2022.

Résultats

Évolution temporelle des taux de mortinatalité enregistrée en Seine-Saint-Denis versus France entière de 2012 à 2022

Les CIG recensés et exploités de 2012 à 2022 étaient au nombre de 2 470 mort-nés, dont 1 884 décès spontanés (76,3%) et 586 IMG (23,7%). Les naissances vivantes sur cette période étaient au nombre de 260 012 (PMSI), soit un nombre de naissances total de 262 482 (vivantes et mort-nées). Le taux d’exhaustivité des mort-nés était de 100% après contrôle avec les registres des maternités.

Mortinatalité totale

En SSD, le taux a diminué de 2012 à 2019, atteignant 8,0‰ en 2019 (seul taux inférieur par rapport au niveau national : 8,5‰), puis a augmenté à partir de 2020 jusqu’en 2022. Cette évolution a conduit à distinguer deux périodes : 2012-2019 et 2020-2022 (figure 1). La tendance à la baisse était significative avant 2019 (p=0,02 en SSD ; p=0,01 en France) (tableau 1), mais non significative sur l’ensemble de la période (-17%) passant de 11,1‰ à 9,3‰. Les taux de mortinatalité totale en SSD sont restés globalement supérieurs aux taux nationaux (9,0‰ en 2012 ; 8,8‰ en 2022). À partir de 2020, le taux de mortinatalité en SSD a augmenté jusqu’en 2022, atteignant un niveau comparable à celui de 2017. Toutefois, la période considérée est trop courte pour permettre une analyse robuste de la tendance.

Mortinatalité spontanée

En SSD, les taux ont fluctué entre 8,0‰ en 2012 et 6,2‰ en 2019, avant de remonter à 7,3‰ en 2022. Ils sont restés supérieurs aux taux nationaux et stables autour de 5,4‰ (figure 1). Aucune tendance significative n’a été observée sur la période 2012-2022, ni entre 2012 et 2019 (p=0,88 en SSD ; p=0,87 en France) (tableau 1).

Mortinatalité induite

En SSD, les taux ont diminué de 42% entre 2012 et 2022 (3,1‰ à 1,8‰), mais cette baisse n’était pas significative, contrairement à la tendance nationale (p=0,01). Sur la période 2012-2019, la diminution était significative en SSD (p=0,02) et en France (p=0,01) (tableau 1).

Cartographie de la mortinatalité totale enregistrée 2021-2022 versus 2012-2013

Les cartographies des taux de mortinatalité totale en 2012-2013 et 2021-2022 couvraient environ 70% des mort-nés enregistrés, 30% des mort-nés étant domiciliés hors SSD (figure 2). Une hétérogénéité intercommunale des taux est observée pour les deux périodes. En 2021-2022, une baisse des taux a été observée dans 52,5% des communes (21/40), dont 71,4% présentaient un FDep défavorable (4 ou 5). À l’inverse, une augmentation est observée dans 47,5% des communes (19/40), dont plus de la moitié (52,6%) étaient également classées parmi les plus défavorisées.

Analyse comparative de mort-nés enregistrés 2021-2022 versus 2012-2013

Mort-nés spontanés 2021-2022 versus 2012-2013

Entre les deux périodes analysées, le nombre de mort-nés spontanés a diminué (364 vs 309) (tableau 2 et annexe 2). L’âge maternel moyen a significativement augmenté (30,4 à 31,6 ans ; p=0,01), avec une baisse des moins de 20 ans et une hausse des plus de 30 ans (p<0,01). L’analyse des pathologies de grossesse a montré une baisse significative des menaces d’accouchement prématuré (MAP) (p=0,01) et des ruptures prématurées des membranes (RPM) (p<0,01), une stabilité des causes vasculaires autour de 29% et une augmentation non significative du diabète gestationnel (p=0,07). La proportion des mort-nés sans pathologie renseignée se situe autour de 30% (28,9% en 2012-2013, 31,7% en 2021-2022). Les malformations échographiques (16,8% à 21,8%) et le RCIU (21,7% à 25,7%) ont augmenté de façon non significative. La distribution des classes de terme est inchangée avec une majorité de décès entre 22 et 27 SA. En revanche, la répartition par type de maternité a évolué significativement (p<0,01), avec une hausse des mortinaissances en maternité de type III et une baisse en type I et II.

Mort-nés induits 2021-2022 versus 2012-2013

Le nombre d’IMG a diminué entre les deux périodes (132 vs 87) (tableaux 2, 3 et annexe 2). L’âge maternel moyen est resté stable à 31 ans de même que les caractéristiques sociodémographiques. Une diminution significative des RPM est observée (p<0,01). Les indications ont évolué (tableau 3), avec une diminution significative des indications pour malformations (p<0,01) et pour infections (p=0,02) et une augmentation significative pour motifs psychosociaux (3,8% à 25,3% ; p<0,01). Près des deux tiers des IMG ont été réalisées entre 22-27 SA. La répartition par type de maternité a évolué significativement (p<0,01), avec une prédominance des enfants mort-nés en maternités de type II et III en 2021-2022 et une baisse en type I.

Discussion

Entre 2012 et 2022, la mortinatalité en Seine-Saint-Denis a présenté une tendance globale à la baisse, bien que non significative, malgré une diminution significative observée entre 2012 et 2019. Une tendance similaire est également décrite au niveau national sur cette dernière période, avec toutefois une phase de stabilisation entre 2014 et 2018 ⁹. En 2022, les taux retrouvent des niveaux comparables à ceux de 2018, en cohérence avec les tendances nationales ¹⁰. Les comparaisons internationales restent limitées en raison de différences de définitions (seuils gestationnels) ¹¹ et de cadres législatifs, notamment concernant les IMG ¹².

La diminution observée jusqu’en 2019 pourrait s’expliquer en partie par les recommandations issues de l’étude Réduire la mortalité infantile et périnatale (Rémi) ¹³, ayant identifié la précarité et l’absence de couverture sociale comme facteurs de risque majeurs, ainsi que par les progrès réalisés dans la prise en charge néonatale, susceptibles de modifier la classification des décès (décès néonatals versus mort-nés). À partir de 2020, les taux, supérieurs à la moyenne nationale, reflètent probablement l’impact de déterminants sociaux défavorables ² et de difficultés d’accès aux soins ¹⁴.

La mortinatalité spontanée, majoritaire, est restée stable sur la période et plus élevée qu’au niveau national ⁹. Cette situation pourrait être liée, en partie, à la non-réalisation de certaines IMG. À l’inverse, la diminution de la mortinatalité induite à partir de 22 SA pourrait s’expliquer par un recours plus précoce aux IMG ¹⁵. Le rebond observé en 2020-2021 pour les deux composantes s’inscrit dans le contexte de la pandémie de Covid-19 et des perturbations du système de soins ¹⁶. Dans un contexte social défavorable, la pandémie a probablement contribué à l’augmentation de la mortinatalité en SSD ¹⁷.

Les cartographies (figure 2) suggèrent une hétérogénéité territoriale des taux de mortinatalité entre 2012-2013 et 2021-2022. Cette distribution pourrait être liée à des variations de défavorisation sociale, évoquant un gradient social des issues périnatales ¹⁸.

Les caractéristiques maternelles et cliniques des mort-nés spontanés 2012-2013 vs 2021-2022 sont globalement stables, à l’exception d’une augmentation de l’âge maternel en accord avec l’Enquête nationale périnatale 2021 ainsi qu’aux risques liés aux grossesses tardives (>35 ans) ¹⁰. Les pathologies vasculaires demeurent prédominantes et une part importante des décès reste inexpliquée, proportion similaire à celle rapportée dans la littérature ^19,20, dans un contexte d’explorations limitées. Une augmentation du diabète gestationnel est observée, sans atteindre la significativité statistique, appelant à une surveillance renforcée conformément aux recommandations actuelles ²¹.

Concernant les IMG, l’augmentation des indications psychosociales, pourrait être en lien avec les évolutions législatives ²². La diminution des indications pour malformations ^23,24 et infections ²⁵ pourrait refléter une évolution des pratiques, notamment en lien avec un diagnostic plus précoce et une amélioration de la prévention.

Enfin, la fragilisation de l’offre de soins (diminution des ressources médicales et des effectifs de PMI ²⁶), dans un contexte de forte précarité, pourrait constituer un facteur, parmi d’autres, contribuant au maintien de niveaux élevés de mortinatalité dans le département.

Points forts et limites de l’étude

L’un des points forts de cette étude réside dans la disponibilité d’une base de données départementale exhaustive et continue, permettant une surveillance fiable et pérenne de la mortinatalité. En outre, les données issues du CIG constituent un complément pertinent aux statistiques nationales produites à partir du PMSI, renforçant la qualité et la complétude de l’analyse.

Cependant il existe quelques limites : un certain nombre de données manquantes pour quelques variables, une comparaison difficile à l’international et une probable hausse temporaire de la mortinatalité liée à la pandémie de Covid-19. Les taux de mortinatalité présentés dans les cartographies sont sous-estimés, en effet, près de 30% des mort-nés étaient domiciliés en dehors de la SSD. De plus, l’analyse cartographique n’inclut pas les mères domiciliées en SSD ayant accouché hors du département, excluant ainsi un certain nombre de grossesses pathologiques orientées dans une autre maternité de type III en dehors du département.

Conclusion

Entre 2012 et 2022, l’analyse des données issues des CIG par le service de PMI de la SSD met en évidence une stabilité du taux de mortinatalité, malgré une baisse significative entre 2012 et 2019, dans un contexte d’évolution des pratiques et d’amélioration de la prise en charge néonatale. Toutefois, la comparaison entre les périodes 2012-2013 et 2021-2022 montre que la persistance de facteurs sociaux défavorables dans certaines communes, conjuguée à une offre de soins plus limitée et à l’augmentation de la prévalence de certaines pathologies obstétricales, contribue au maintien d’un niveau élevé de mortinatalité spontanée, principale composante de la mortinatalité totale. Le CIG constitue un outil majeur de surveillance épidémiologique. En fournissant des données locales détaillées sur les mort-nés, en complément de sources nationales telles que le PMSI, il permet de mieux comprendre et documenter la mortinatalité en SSD.

Les résultats soulignent la nécessité de renforcer la prévention périnatale par une prise en charge médico-psychosociale précoce et coordonnée, notamment via le service de PMI, en ciblant prioritairement les communes les plus défavorisées. L’intensification du suivi des grossesses à risque, en particulier en cas de pathologies vasculaires, avec une orientation adaptée vers les maternités de niveau approprié, apparaît essentielle. La poursuite du dépistage systématique du diabète gestationnel, associé à un accompagnement personnalisé, est également recommandé. Enfin, la proposition systématique aux familles de l’examen fœtopathologique pourrait contribuer à réduire la proportion de mort-nés inexpliqués. Ces actions contribueraient à réduire les inégalités territoriales dans un contexte de forte précarité sociale et de ressources limitées en SSD.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Remerciements

Nous remercions toutes les maternités de Seine-Saint-Denis pour leur coopération dans la collecte des données des CIG sans lesquelles cet outil ne peut se pérenniser, Khadim Ndiaye, statisticien à l’Observatoire régional de la santé IDF, le Service de la Géomatique et de l’information géographique de la SSD, Jennifer Zeitlin du Center for Epidemiology and Statistics Sorbonne, Paris Cité Inserm UMR 1153, Anne Ego du Pôle Santé publique du CHU Grenoble Alpes, Marie Pastor, Directrice adjointe de l’Enfance et de la Famille Responsable des PMI de SSD, Hannane Mouhim-Escaffre cheffe de service adjointe de PMI de SSD ainsi que l’ensemble du service de PMI de la Seine-Saint-Denis pour leur relecture et leur aide.

Références

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