Introduction

Les troubles psychiatriques sont fréquents chez les personnes usagères de drogues, notamment de stimulants ¹. Ils peuvent être associés à des pratiques à risques accrues pour le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et le VHC (virus de l’hépatite C), une aggravation réciproque des pronostics psychiatriques et addictologiques, une moins bonne qualité de vie, un moindre recours aux soins et un accès retardé aux traitements agonistes des opioïdes pour ceux dépendants des opiacés ^2,3. En France, l’usage de cocaïne et de crack a augmenté, les produits gagnant en pureté et en accessibilité ^4,5. Ils peuvent être associés à des troubles psychiatriques ⁶ et le crack à une paupérisation sociale rapide ^7,8. Près des deux tiers des personnes faisant usage de crack présenteraient au moins un trouble psychiatrique ⁹, les plus fréquents étant les troubles dépressifs et anxieux, les manifestations psychotiques et le stress post-traumatique ^6,9,10.

Malgré la lumière médiatique importante mise sur la population des usagers de crack de Paris depuis de nombreuses années, très peu d’études ont exploré la prévalence des troubles psychiatriques de cette population malgré des enjeux de santé publique évidents ⁶. Plusieurs études ont noté une proportion élevée de femmes parmi les usagers de crack ⁵, fortement précarisées et vulnérables, et dont les parcours sont émaillés d’évènements traumatiques ¹¹.

L’objectif de ce travail est d’estimer la prévalence des troubles psychiatriques d’une population parisienne de personnes faisant usage de crack à partir des données recueillies dans le site parisien de l’étude ANRS-Icone 2 ⁽¹⁾. Il est également de faire des recommandations, au regard du profil des personnes rencontrées, sur les adaptations éventuelles du dispositif de soin pour atteindre au mieux cette population.

Matériel et méthodes

Les données ont été collectées sur le site parisien de l’étude multicentrique Icone 2 (ANRS-0336s).
Celle-ci avait pour objectif principal d’améliorer la prise en charge thérapeutique de l’hépatite C et autres infections associées aux pratiques d’usage de drogues, et comme objectifs secondaires de favoriser un repérage et une prise en charge des comorbidités psychiatriques d’une population faisant usage de drogues ^12,13.

Le recrutement a été effectué par une méthode d’échantillonnage par les répondants (respondent-driven sampling – RDS –) ¹⁴. Des « graines » représentatives de la population cible (17 au total) et bénéficiant d’un réseau d’usagers étaient recrutées pour participer à l’étude avec le soutien d’associations. Elles recevaient une indemnisation (50 euros) pour leur participation, ainsi que trois coupons à distribuer dans leur réseau de pairs (recevant 20 euros pour chaque coupon aboutissant à un recrutement) et constituaient les premiers maillons de la chaîne de recrutement. Chaque nouveau participant était ensuite indemnisé pour sa participation et recevait également trois coupons pour lesquels il était aussi indemnisé en cas de recrutement. Le recrutement s’est poursuivi par effet « boule de neige » jusqu’à ce que l’échantillon cible (N=1 200) soit recruté ^12,13.

Pour faciliter le recrutement de personnes à distance du soin, l’étude s’est déroulée dans un lieu neutre à Paris, proche des lieux de vie et d’usage de substances, loué pour la durée de l’étude. Des pairs-aidants, personnes faisant usage de drogues ou ex-personnes faisant usage de drogues, ont été recrutées et impliquées à toutes les étapes de l’étude (accueil des participants, informations sur l’étude, soumission des questionnaires, traduction, accompagnement dans le circuit de l’étude, gestion des moments d’attente et gestion des conflits, avis sur les difficultés de mise en œuvre du protocole et ajustement des procédures). Leur participation permettait de réduire la stigmatisation ainsi que la distance thérapeutique avec les participants, mais aussi de surmonter les obstacles linguistiques (recrutement de pairs-aidants russophones et arabophones notamment) et apporter leur éclairage expérientiel. Un psychiatre à temps plein était présent sur site.

L’ensemble de l’équipe a été formé au protocole et aux bonnes pratiques cliniques, ainsi qu'aux différentes procédures de l'étude selon les rôles respectifs de chacun. Les pairs-aidants ont été formés à la réduction des risques et des dommages, au soutien thérapeutique et à l'administration du questionnaire, afin de s'assurer qu'ils comprenaient parfaitement le sens des questions et la nature des réponses attendues ¹³.

Les critères d’inclusion des participants à l’étude ANRS-Icone 2 étaient l’usage déclaré de substances psychoactives (autres que l’alcool, le tabac et le cannabis) confirmé par un test urinaire incluant héroïne/morphine, amphétamines, méthamphétamines, kétamine, cocaïne/crack, MDMA/ecstasy, cathinones ou traitements détournés de leur usage (méthadone, buprénorphine, autres opiacés…). Seul le sous-groupe des personnes déclarant un usage récent de crack est présenté dans cet article. Les personnes en incapacité de comprendre l’étude ou faisant l’objet d’une mesure de protection (curatelle, tutelle, sauvegarde de justice) n’étaient pas incluses dans l’étude.

Un questionnaire portant sur les données sociodémographiques, les pratiques d’usage de substances et l’accès aux soins était soumis par les pairs-aidants à chaque participant.

Sur le plan psychiatrique, un premier dépistage était effectué par les pairs formés à un court questionnaire (Quick Screening Tool – QST) de repérage des troubles mentaux. Si le score seuil prédéfini était atteint, le participant était orienté vers un professionnel de santé pour la passation d’un questionnaire diagnostique, le Mini, puis un entretien avec un psychiatre présent sur site était proposé si un diagnostic était constaté ou que la situation du participant semblait le nécessiter (voir encadré). Si besoin, un suivi était proposé sur site, dans l’objectif de créer une accroche thérapeutique et d’initier un traitement remis gratuitement sur place le cas échéant.

Les variables d’intérêt étaient : l’existence d’un épisode dépressif majeur actuel ou passé, un trouble psychotique actuel/vie entière, des antécédents de tentative de suicide, un risque suicidaire (Mini), un trouble anxieux (deux questions de dépistage du trouble anxieux du PHQ4 ¹⁹, la présence d’au moins un trouble parmi dépression actuelle, trouble psychotique actuel, risque suicidaire, trouble anxieux, et la présence de plusieurs diagnostics simultanés parmi dépression actuelle, trouble psychotique actuel, risque suicidaire, trouble anxieux.

Données statistiques

Aucun effectif d’échantillon nécessaire au calcul de la prévalence des troubles psychiatriques n’a été déterminé. La prévalence corrigée des troubles psychiatriques a été calculée en multipliant le nombre de cas non détectés au QST (la sensibilité de l’outil n’étant que de 83%, 17% des sujets présentant un trouble psychiatrique ne sont potentiellement pas détectés) par la proportion de ceux détectés au QST et confirmés comme présentant un trouble lors de la passation du questionnaire Mini. Le nombre de participants ainsi calculé a été ajouté au nombre de participants détectés positif au QST et confirmés au Mini, divisé par l’ensemble des participants.

Éthique

Tous les participants ont signé un consentement après une information complète sur l’étude. Le protocole a été examiné et validé par le Comité de protection des personnes ouest II (numéro d’approbation : 23.01718.000166). L’étude a été conduite dans le respect des principes énoncés dans la Déclaration d’Helsinki.

Résultats

Parmi les 1 202 personnes recrutées dans le cadre de l’étude ANRS-Icone 2 entre le 2 octobre 2023 et le 26 janvier 2024, 840 (70%) déclaraient un usage de crack au cours des 30 derniers jours. Après le 4 décembre 2023, pour fluidifier le parcours des participants et éviter les redondances de questions portant sur la santé mentale, le Mini n’a plus été soumis aux participants présentant un questionnaire de dépistage positif. Ceux-ci étaient directement orientés vers un psychiatre présent sur site pour une évaluation. Ainsi 490 personnes faisant usage de crack ont été rencontrées entre le 2 octobre 2023 et le 4 décembre 2023 dont 5 présentant des données manquantes sur le plan psychiatrique. L’effectif sur lequel porte les analyses est donc de 485 sujets (figure et tableau 1).

Il s’agit d’une population majoritairement masculine (84%), précarisée (50% ne bénéficient pas d’un hébergement durable, 31% ne bénéficient d’aucun droit de base à la sécurité sociale et 41% d’aucune couverture complémentaire), pour plus de la moitié de nationalité française (55%) mais représentant au total 48 nationalités, vivant à Paris (86%), le plus souvent seule (69%). Les femmes sont très majoritairement originaires d’Europe de l’Ouest et pour 84% d’entre elles, de nationalité française. Parmi les participants, 67% ont déjà été incarcérés au cours de leur vie (47% chez les femmes, 70% chez les hommes), 6% évoquent des rapports sexuels contre de l’argent et 5% des rapports sexuels en échange de drogues (dont 3% les deux), majoritairement des femmes. Le crack est quasi-exclusivement fumé (96%), parfois injecté (7%), rarement sniffé (1%), et est consommé depuis 5 ans ou plus chez plus de 70% des usagers. Un peu plus d’un tiers déclarent consommer moins de 2 grammes de crack par semaine, 48% entre 2 et 10 grammes et 15% plus de 10 grammes par semaine. Les femmes déclarent de manière significative plus fréquemment des quantités consommées élevées de crack par semaine (p=0,007). Pour celles et ceux ayant consommé de la cocaïne avant de s’initier au crack (65%), la durée moyenne d’utilisation de cocaïne préalable est de 9 ans (±7 ans). Le crack est acheté déjà basé chez 93% des usagers et 53% déclarent prendre de la cocaïne poudre en plus du crack, la plus souvent sniffée (30% de l’ensemble des usagers), mais aussi injectée (19%) ou fumée (14%). Respectivement 49% et 53% des participants déclarent avoir fréquenté un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou un centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (Caarud) au cours des 12 derniers mois. Les femmes déclarent moins souvent que les hommes être traitées par un agoniste des opioïdes (45% versus 63%). Mais, celles-ci ont moins souvent des tests urinaires aux opiacés positifs, et déclarent moins souvent une consommation d’héroïne au cours de leur vie que les hommes (75% vs 64%).

Santé mentale et soins psychiatriques

Seuls 57 (12%) participants déclarent avoir consulté dans une structure de soin en santé mentale au cours des 12 derniers mois, 56 (12%) déclarent un suivi en cours pour un trouble psychiatrique et 52 (11%) prendre un traitement psychotrope prescrit (22 un antidépresseur, 28 un antipsychotique, 22 un anxiolytique et 12 un hypnotique), dont 41 parmi ceux déclarant un suivi en cours. Par ailleurs, 93 (19%) ont déjà été hospitalisés en psychiatrie (tableau 2).

Au total, 38% des sujets présentent au moins un trouble psychiatrique à la passation des modules du Mini.

Le calcul de la prévalence corrigée indique qu’environ 26 sujets non détectés au QST (sensibilité de 83%) présentent un trouble parmi les catégories diagnostiques explorées au Mini, portant la prévalence de participants présentant au moins un trouble à 43,5%.

La comparaison des sous-groupes par région selon leur nationalité d’origine ne montre de différence que sur les antécédents de tentatives de suicide et le risque suicidaire, avec des prévalences plus élevées pour les participants originaires d’Europe de l’Ouest. Cependant, ces différences disparaissent après ajustement pour le sexe (comparaison des populations masculines), les femmes de l’échantillon étant majoritairement originaire d’Europe de l’Ouest et présentant des prévalences correspondantes beaucoup plus élevées que les hommes.

Santé mentale chez les femmes

Les femmes sont particulièrement à risque au niveau psychiatrique avec des prévalences alarmantes (62% présentent au moins un trouble contre 34% chez les hommes), notamment en ce qui concerne le risque suicidaire, les antécédents de tentatives de suicide et le trouble anxieux (respectivement 49% vs 17% chez les hommes, 62% vs 17% et 38% vs 19%). Elles sont 18 (24%) à présenter un épisode dépressif passé (vs 12% chez les hommes) et 33% plusieurs troubles simultanément (vs 18% chez les hommes). Ceci, malgré des indicateurs de précarité moins marqués (elles bénéficient plus souvent d’un domicile stable, d’une couverture sociale, et ont moins souvent été incarcérées que les hommes). Elles ont également déjà été plus souvent hospitalisées en psychiatrie que les hommes (41% vs 15%).

Prise en charge des troubles mentaux

Parmi les 31 participants ayant une indication de suivi par le psychiatre sur site, seuls 10 ont été revus, dont 3 femmes, les autres étant perdus de vue. Les autres participants présentant des troubles relevant d’une prise en charge soit bénéficiaient déjà d’une prise en charge dans une autre structure, soit ont refusé, soit ont préféré être orientés vers un autre dispositif. Seuls 3 participants nécessitant une prise en charge ont accepté d’être orientés vers un dispositif de soin en santé mentale. À 3 mois, 1 seul était encore suivi dans ce dispositif et plus aucun à 6 mois.

Discussion

Le principal résultat de cette étude est l’importante prévalence des troubles psychiatriques dans cette population d’usagers de crack, en particulier chez les femmes. Le second résultat, majeur, est leur très faible recours aux soins psychiatriques à faible niveau d’exigence offerts sur site, gratuits et la plupart du temps immédiatement accessibles, ainsi que leur très faible acceptation d’un référencement dans une structure de soins en santé mentale. Alors que 38% présentent au moins un trouble psychiatrique (62% chez les femmes) et que seuls 11% déclarent un suivi actuel pour un trouble psychiatrique, 2% seulement acceptent un suivi sur site malgré l’importance des moyens mis à disposition, et moins de 1% un référencement dans une structure spécialisée en santé mentale.

Il s’agit d’une population faisant un usage actif de crack, consommatrice le plus souvent depuis plusieurs années, apparaissant très centrée sur le produit. Sa motivation à participer à l’étude est probablement moins en lien avec la possibilité d’un accès aux soins facilité qu’avec la perspective d’une indemnisation conséquente pour une personne en situation de précarité (110 euros au maximum si l’on cumule l’indemnisation de participation (50 euros) et l’indemnisation en lien avec un recrutement effectif pour chacun (20 euros) des trois coupons).

Les femmes qui ont participé à l’étude, tout particulièrement concernées par une dégradation de leur santé mentale, présentant pour un tiers plusieurs troubles psychiatriques, ne se sont pas saisies de cette occasion pour initier une démarche de soins, malgré un besoin nettement supérieur à celui de la population masculine rencontrée. Ce très faible recours des femmes à des soins psychiatriques immédiats sur site peut aussi s’expliquer par leur réticence à revenir consulter dans un lieu dans lequel elles sont confrontées à une population essentiellement masculine de personnes faisant usage de crack, dans un contexte fréquent de violences et d’exploitation de genre ^11,20. La grande fréquence d’éléments traumatiques dans cette population a également déjà été soulignée, touchant jusqu’à 50% des femmes faisant usage de crack ^9,21. Ces traumatismes émaillent souvent leurs parcours, antérieurement à l’usage de substances, et sont répétés dans le contexte de l’usage de crack, mais cette dimension n’a pas été explorée dans cette étude. Au regard de la fréquence des troubles anxieux, dépressifs et d’antécédents suicidaires, on peut cependant supposer qu’ils sont extrêmement fréquents ²⁰. Les femmes ayant participé à l’étude sont très majoritairement originaires d’Europe de l’Ouest et ont des indicateurs de précarité moins marqués que les hommes : elles ont plus souvent un lieu de vie durable et bénéficient plus souvent d’une couverture sociale ou d’une complémentaire. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’étant moins souvent migrantes, elles sont moins concernées par la précarité qui y est associée.

Ces résultats ont des implications en termes d’organisation des soins. Ils suggèrent en premier lieu que les femmes usagères de crack devraient bénéficier d’un accès aux soins spécifique, dégagé des enjeux de genre, et permettant, dans un environnement à bas seuil d’exigence et non stigmatisant, une prise en charge globale et intégrée, notamment autour de la prise en charge d’éléments traumatiques répétés ⁹.

Pour les populations d’usagers migrants, au regard des niveaux élevés de précarité et des prévalences de troubles psychiatriques retrouvées, une prise en charge associant à un soutien social une prise en compte de la santé mentale est importante. Chez les usagers d’Europe de l’Est, en raison de la barrière de la langue, des écueils administratifs considérables, renforcés actuellement, et d’une défiance pour le dispositif de soins héritée de leur région d’origine, une médiation par des pairs russophones est souhaitable ^22,23. Elle paraît d’autant plus indispensable que la communauté d’usagers russophones, notamment géorgiens, en région parisienne, est importante, en particulier chez les usagers fréquentant les CSAPA et les Caarud. Elle présente des besoins sanitaires importants, particulièrement en termes de prévention et traitement du VIH et VHC, en raison des pratiques à risques importantes ^24,25.

Malgré l'absence d'étude spécifique, nos collègues exerçant ailleurs qu'à Paris nous disent retrouver les mêmes schémas.

Déclarée grande cause nationale en 2025, la santé mentale est un enjeu majeur de santé publique. Cependant, l’accès aux soins psychiatriques reste difficile en population générale en France pour de multiples raisons, autant structurelles que liées aux représentations du soin et de la maladie mentale. Chez les personnes faisant usage de drogues, et en particulier de crack, la stigmatisation associée à leur statut et à leurs conditions de vie constitue un obstacle supplémentaire. Les CSAPA et Caarud, fréquentés par au moins la moitié de la population de l’étude, peuvent constituer une porte d’entrée aux soins psychiatriques, de la même manière que les soins somatiques constituent souvent une porte d’entrée aux soins addictologiques. Cela suppose cependant une disponibilité de professionnels suffisante et la présence d’intervenants de santé mentale dans ces structures, ce qui n’est actuellement pas le cas dans de nombreuses structures addictologiques.

Différentes limites sont à relever. En premier lieu, l’utilisation d’un outil de dépistage en guise de premier filtre (le QST) présentant une sensibilité imparfaite suggère que les prévalences retrouvées dans cette étude sont sous-estimées. La passation systématique du questionnaire Mini était irréalisable en pratique, et à notre connaissance, il n’existe pas d’autre questionnaire de dépistage équivalent au QST. Par ailleurs, nous n’avons exploré dans cette étude qu’un nombre limité de troubles psychiatriques pour des raisons de faisabilité, renforçant cette sous-estimation. Paris dispose d’un nombre important de structures sanitaires et médico-sociales auxquelles les usagers peuvent avoir recours en cas de difficultés sur le plan psychiatrique. Ils en ont le plus souvent conscience, ce qui peut expliquer leur choix de ne pas recourir à l’offre de soins sur le site de l’étude et de préférer, si besoin, s’orienter vers des structures avec lesquelles ils sont plus familiers. Enfin, la rémunération proposée lors de l’étude, si elle permet d’atteindre des populations peu visibles habituellement, centre la participation à l’étude sur la perspective d’un gain financier rapide dans un contexte d’usage actif. Le déroulement de l’étude, sur plusieurs heures, a priori sans consommation de crack sur site, avec un entretien psychiatrique en fin de circuit, a sans doute aussi favorisé une sous-déclaration des troubles psychiques. Si le nombre limité de femmes de notre échantillon indique une tendance qui mérite d’être confirmée par une étude plus large, nos résultats sont cependant tout à fait cohérents avec les données de la littérature.

Conclusion

La prévalence des troubles psychiatriques chez les personnes faisant usage de crack à Paris est élevée, en particulier chez les femmes, bien que sans doute sous-estimée dans notre étude. Une facilitation de l’accès aux soins, reposant sur des dispositifs différenciés et innovants est sans doute nécessaire, tenant notamment compte du genre.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Financement

Cette étude a été financée par l’ANRS/MIE et l’ARS Île-de-France.

Références

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