Contexte de contamination des soignants par le SARS-CoV-2 pendant la première vague de l’épidémie en France

// Context of health care workers contamination during the first SARS-CoV-2 epidemic wave in France

Introduction

Dès l’émergence du SARS-CoV-2 en Chine, les personnels de santé sont rapidement apparus comme à risque de contracter la Covid-19 avec, dans la ville de Wuhan, une incidence trois fois supérieure à celle de la population générale ¹. Ce sur-risque, confirmé dans plusieurs pays, varie en fonction de la dynamique locale de l’épidémie, des mesures de protection mises en œuvre, et du niveau d’information des professionnels ^2,3,4. En France, 44 281 cas de professionnels de santé infectés par le SARS-CoV-2 ont été rapportés entre le 1^er mars et le 2 novembre 2020 à Santé publique France par des établissements de santé ⁵ auxquels s’ajoutent 48 496 cas signalés du 1^er mars au 8 novembre 2020 par des établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) parmi les professionnels, dont 78% exercent dans des Etablissements d’hébergement pour personnes âgées (Ehpa) ⁶.

Afin de décrire les situations d’exposition des professionnels de santé infectés, le Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux (Geres), a initié une étude nationale complémentaire de la surveillance nationale des cas dans les établissements de santé, et soutenue par Santé publique France, l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) et la Haute Autorité de santé (HAS). Nous rapportons ici les principaux résultats obtenus concernant la première vague de l’épidémie en France.

Méthode

Après une phase de tests et la diffusion d’informations dans le réseau de professionnels du Geres, des ordres professionnels et des institutions partenaires, l’enquête a démarré le 17 avril 2020 avec la mise en ligne du questionnaire sur le site du Geres. Les participants dont la date de début des symptômes était antérieure à la mise en ligne pouvaient néanmoins renseigner le questionnaire. Pour l’analyse présentée dans cet article, une extraction de la base a été effectuée au 15 août. Cette date a été choisie afin de prendre en compte le délai de 42 jours en médiane, observé sur ces réponses, entre la date de début des symptômes et la date de remplissage du questionnaire.

Cette enquête descriptive s’adressait à tous les personnels de santé infectés, quelle que soit leur fonction au contact des patients : infirmier, aide-soignant, médecin, kinésithérapeute, technicien de laboratoire, pharmacien, manipulateur radio, brancardier, ambulancier, psychologue, diététicienne, dentiste….: chaque professionnel pouvait répondre au questionnaire quel que soit son lieu (établissement de santé, médico-sociaux, cabinet, officine, laboratoires d’analyses de biologie médicale...) et son mode d’exercice (public/privé, libéral/salarié...).

Le questionnaire était rempli par les professionnels atteints eux-mêmes, avec si besoin l’aide des médecins qui les prenaient en charge (médecin du travail, infectiologue, équipe opérationnelle d’hygiène...). Les répondeurs devaient avoir eu un diagnostic de Covid-19, posé à partir d’examens biologiques (résultat positif d’une PCR ou d’une sérologie) et/ou basé sur des critères clinico-radiologiques évocateurs.

Les données collectées, anonymisées, portaient notamment sur les caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, profession), sur le type d’établissement et d’activités, les tâches réalisées, les équipements et moyens de prévention à disposition (masque, soluté hydroalcoolique, surblouse, lunettes de protection) et l’existence d’éventuels contacts professionnels ou extraprofessionnels avec des cas de Covid-19 diagnostiqués ou suspectés dans les deux semaines précédant la date de début des symptômes. L’analyse de l’utilisation des surblouses et des lunettes de protection n’est pas présentée dans cet article.

Pour l’analyse, la liste des activités considérées comme étant « les plus à risque » de transmission du SARS-CoV-2 a été définie à partir des recommandations du Haut Conseil de la santé publique et de la Société française d’hygiène hospitalière élaborées en mars et avril 2020 sur les situations, les actes ou les manœuvres nécessitant le port d’un appareil de protection respiratoire (APR) de type FFP2 ^7,8. Par ailleurs, les réponses provenant de professionnels exerçant en ESMS ou en ville ont été regroupées pour cette analyse, compte tenu des effectifs plus faibles et de la fréquence des exercices mixtes.

Résultats

Caractéristiques des professionnels infectés

Au 15 août 2020, 2 329 questionnaires ont été complétés. La répartition par sexe et âge des répondants montre un sexe-ratio à 0,25 et un âge médian de 43 ans. Les infirmiers (720), les médecins (523) et les aides-soignants (328) représentaient 68% des participants (figure 1). La majorité d’entre eux (1 602, soit 69%) exerçaient exclusivement en établissement de santé, dont 268 en établissement privé et 430 (18%) en secteur de ville ; les autres participants exerçaient dans le secteur médico-social (Ehpad et autres ESMS) (figure 2).

Les trois régions les plus représentées étaient : l’Île-de-France avec 30,3% des cas (n=680), le Grand Est avec 15,4% des cas (n=345) et la Bourgogne-Franche-Comté avec 12,6% (n=284). Les dates de début des symptômes se sont étalées du 10 janvier 2020 au 29 juillet 2020. Leur pic de survenue se situe durant la semaine du 16 au 23 mars (semaine 12) que ce soit en établissement de santé (ES) ou hors établissement de santé (ville, Ehpad, autres ESMS) ; 96,1% chez les répondants des ES et 96,8% de ceux hors ES sont apparus avant le 26 avril 2020 (figure 3).

Parmi l’ensemble des répondants, 102 (4,4%, âge médian 49 ans) avaient dû être hospitalisés à la suite de leur infection, dont 9 (âge médian 62 ans) avec passage en réanimation.

En établissement de santé

Parmi les 1 602 professionnels exerçant en établissement de santé, 1 557 ont déclaré avoir travaillé durant les 15 jours précédant les symptômes. Parmi ces derniers, 1 298 (83%) avaient travaillé uniquement à leur poste habituel pendant les 15 jours précédant les symptômes, tandis que 252 (16%) avaient travaillé dans le cadre de la réserve sanitaire, en renfort ou étaient intérimaires. On dénombre 486 professionnels (31%) ayant travaillé exclusivement en secteur Covid dont 79 en réanimation (5%). Le groupe « hors secteur Covid » compte 1 071 professionnels (69%), dont 77 ont eu une partie de leur activité en secteur Covid.

Leur taux d’utilisation d’un APR FFP2 pour la réalisation des tâches les plus à risque, rapporté dans le tableau, variait fortement en fonction du secteur d’exercice. Les chiffres rapportés dénombrent les personnels ayant réalisé au moins une fois la tâche durant les 15 jours précédant ses symptômes. En secteur Covid, le port de masques FFP2 variait de 56% à 87,2% suivant les actes pratiqués. Hors secteur Covid, le port de masques FFP2 variait de 0 à 51,4% pour les mêmes actes, les masques chirurgicaux étant majoritairement utilisés. Lors d’un prélèvement nasopharyngé, 83,4% des professionnels en secteur Covid portaient exclusivement un masque FFP2 tandis que, hors secteur Covid, 51,4% en portaient.

Les raisons invoquées pour l’absence de port de masque ou le port d’un masque chirurgical au lieu d’un masque type FFP2 étaient avant tout liées soit à la pénurie de ce type de matériel conduisant à l’utilisation de masque chirurgical, soit aux protocoles appliqués localement conduisant à réserver les masques FFP2 à la prise en charge des patients ayant eu une PCR Covid-19 positive et à certaines situations. Les protocoles suivis au niveau local pouvaient en effet varier suivant la date et l’origine des recommandations utilisées à cette période par les établissements.

S’agissant des solutions hydroalcooliques : 88,4% des personnels en ES ont déclaré en disposer autant que de besoin, l’activité en secteur Covid ou non n’impactant pas ce taux.

D’autres situations d’exposition, en dehors du soin direct aux patients, ont été rapportées par ces 1 557 professionnels infectés : 506 (32,5%) déclaraient au moins un contact sans masque avec un ou/des soignants ayant une infection confirmée à Covid-19, pendant ses symptômes ; par ailleurs 1 285 (82,5%) prenaient leurs repas avec les collègues en salle de repos et donc sans masque ; 182 (11,7%) rapportaient des contacts avec des cas suspectés ou confirmés d’infection à Covid-19 en dehors de leur activité professionnelle.

Établissements médico-sociaux et ville

Sur 727 professionnels exerçant hors ES (Ehpad, autre établissement médico-social ou en ville), 30 n’ont pas travaillé durant les 15 jours précédant les symptômes. L’analyse des tâches porte sur 697 soignants contaminés.

Lors des activités à risque, le port d’APR FFP2 était globalement moins fréquent que le port de masque chirurgical. Par exemple, le prélèvement nasopharyngé n’était réalisé avec un APR FFP2 que dans 33,9% des cas et dans 19,4% ces cas aucun masque n’était porté.

On note qu’entre 7,1% (pose d’un masque à oxygène) et 47,6% (examen ophtalmologique) des participants déclaraient ne pas avoir porté de masque lors d’une activité à haut risque (tableau).

Lors d’un entretien en face à face avec un patient, à moins d’1 mètre, durant la période au cours de laquelle le professionnel a été contaminé, les raisons évoquées pour le non port ou le port occasionnel de masque, étaient notamment :

S’agissant des solutions hydro-alcooliques : 82,5% des personnels hors ES ont déclarés en disposer autant que de besoin.

Discussion et conclusion

Durant cette période de notre enquête, parmi les 2 329 professionnels participants, plus de 96% ont eu leurs premiers symptômes entre le 13 mars et le 26 avril 2020, avec un pic survenu pendant la semaine du 16 au 20 mars. La cinétique de la contamination des participants est donc très proche des courbes modélisées pour la situation française lors de la première vague de l’épidémie en France ⁹. La répartition géographique des participants se rapprochait des résultats du recensement national des cas de contaminations du personnel soignant en ES réalisé par Santé publique France ⁵. Près de 60% des cas sont survenus en Île-de-France et dans les régions Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté, répartition correspondant aux régions les plus touchées pendant cette première vague en France métropolitaine ⁷. En revanche, le faible nombre de répondants aides-soignants ou agents hospitaliers, de même que la faible proportion de réponses provenant de professionnels exerçant dans les ESMS témoignent de biais de participation importants. Pour le secteur libéral, la surveillance nationale ne fournit pas d’éléments de comparaison.

Les répondants à ce questionnaire ne constituent donc pas un échantillon représentatif des soignants contaminés par le SARS-CoV-2. Par ailleurs, l’enquête étudie les circonstances potentielles de contaminations des professionnels ayant répondu à l’enquête, sans préjuger de leur causalité immédiate que les participants eux-mêmes n’étaient le plus souvent pas en mesure d’identifier avec précision.

L’enquête met cependant en évidence les problèmes liées à l’insuffisance du port de masques de protection adaptés aux risques de contaminations professionnelles pendant la première vague de l’épidémie. Elle montre que le port d’un masque FFP2 était inconstant pour la plupart des activités définies comme les plus à risque avec une personne sur cinq n’en portant pas en unité Covid, moins d’une sur deux dans les autres unités des établissements de santé et encore moindre en ville ou en ESMS. Ainsi, pour le prélèvement nasopharyngé qui a été rapidement identifié comme devant être réalisé avec un FFP2, quel que soit le statut du malade et le lieu d’exercice, un masque FFP2 était porté par environ 80% des professionnels en unités Covid, 50% en dehors de ces unités et seulement 30% en ESMS ou en ville pendant la période (mars-avril 2020) où sont survenues la quasi-totalité des contaminations des répondants à l’enquête.

Les raisons les plus souvent citées étaient le manque de matériel disponible et l’absence de recommandations relatives au port de masque hors prise en charge d’un patient suspect ou atteint de la Covid-19 au début de l’épidémie. Le contexte de contamination des soignants semble avoir été à cette période essentiellement professionnel : soit transmission patient-soignant, soit entre soignants avant que ne soit préconisé le port en continu du masque chirurgical par les soignants notamment en salle de réunion ou de repos. Les contacts extra-professionnels (communautaires) ne peuvent être exclus, mais semblent avoir été, à cette époque, pour les répondants, un facteur de risque plus secondaire, sauf pour les 75 professionnels (3,2%) n’ayant pas travaillé durant les 15 jours précédant leurs symptômes.

La seconde vague de l’épidémie se déroule actuellement dans un contexte profondément modifié, par les opérations de dépistage systématique dans les ES et ESMS qui modifient le nombre de professionnels infectés identifiés, la disponibilité généralisée des masques de protection, et les améliorations de recommandations destinées aux professionnels de soins en ce qui concernent les mesures barrières applicables dans les différents contextes d’exercices professionnels ¹⁰. La poursuite de l’enquête devrait permettre d’appréhender le contexte actuel des contaminations qui continuent de survenir, en particulier le rôle respectif des contaminations professionnelles et communautaires.

Remerciements

Les auteurs remercient tous les professionnels de santé qui ont participé à cette enquête.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt au regard du contenu de cet article.

Références

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