Prise en charge, dépistage et suivi de patients Covid-19
en centre ambulatoire dédié, Val-de-Marne, avril-juin 2020

// Management, screening and follow-up of COVID-19 patients in a dedicated ambulatory center, Val-de-Marne, April-June 2020

Contexte

Le nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) a émergé en Chine en décembre 2019, causant la maladie
Covid-19 ¹. L’épidémie a ensuite rapidement diffusé de Wuhan dans de très nombreux pays et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a déclaré la pandémie le 11 Mars 2020 ². En France, les premiers cas de SARS-CoV-2 ont été identifiés le 24 janvier 2020 en Île-de-France et début février en Haute-Savoie ^3,4,5. Si les premiers clusters ont pu être contrôlés, le SARS-CoV-2 a cependant diffusé en France et le « stade 3 » de l’épidémie correspondant à la circulation active du virus, a été décrété le 14 mars 2020 en France métropolitaine. Le 17 mars 2020, des mesures de confinement de la population générale ont été mises en œuvre visant à atténuer les effets sanitaires de cette épidémie et à éviter un dépassement des capacités d’accueil des services de réanimation. Le 24 mars 2020, il était estimé par Santé publique France que 10 176 cas de Covid-19 avaient été hospitalisés, 1 100 patients étaient décédés au cours de l’hospitalisation et que 41 836 (intervalle de confiance à 95%, IC95%: [28 411-55 231]) patients Covid-19 avaient consulté un médecin généraliste entre le 16 et le 22 mars 2020 (données du Réseau Sentinelles) ⁶.

Les patients ne relevant pas d’une prise en charge hospitalière du fait de l’absence de gravité de leurs symptômes étaient pris en charge par les acteurs de la médecine ambulatoire, médecins généralistes, infirmiers libéraux et biologistes des laboratoires de biologie médicale de ville (LBM).

Cependant, l’impossibilité de mettre en place une décontamination des locaux entre chaque patient (interphone, salle d’attente, matériel, portes, chaises, bureaux...) dans les cabinets de ville et le manque de moyens de protection (masques, surblouses, lunettes…) exposaient les professionnels de santé et les autres patients en contact avec les cas de Covid-19 à un risque important de contamination. Des téléconsultations avaient été développées, mais elles n’étaient cependant pas adaptées à l’ensemble des patients, notamment les personnes les plus âgées, celles aux ressources limitées n’ayant pas d’accès informatique et ne permettaient pas de réaliser un examen clinique complet. Ces difficultés ont conduit à développer une stratégie de prise en charge des patients ambulatoires permettant de proposer aux patients suspects de Covid-19 une filière de soins distincte de celle des autres patients en séparant les lieux de consultations et de diagnostic.

Les objectifs de l’organisation en « centre ambulatoire dédié Covid-19 » étaient ainsi d’assurer la prise en charge, le diagnostic et le suivi de patients Covid-19 dans des locaux adaptés en termes d’hygiène permettant de minimiser les risques de contamination et tout en permettant aux médecins généralistes, infirmier(e)s et biologistes de continuer à recevoir les patients ne présentant pas de symptomatologie compatible avec l’infection Covid-19 dans les cabinets libéraux et laboratoires de ville. Afin d’être opérationnelle, cette organisation devait intégrer une interconnexion forte avec le Centre 15 et les services d’accueil des urgences territoriaux, afin de permettre une régulation médicale efficace des flux de patients et des demandes de soins.

Afin de remplir l’ensemble de ces objectifs, le centre dédié Covid-19 de Choisy-le-Roi (Val-de-Marne, 94) a ainsi été créé en urgence et a accueilli les premiers patients le 1er avril 2020. En France, la première phase de levée du confinement été mise en place le 11 mai 2020. Du fait de la baisse d’activité, le centre
Covid-19 a été fermé le 12 juin 2020.

Les objectifs de l’article sont de décrire l’organisation générale du centre Covid-19 de Choisy-le Roi, de présenter les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients suspects de Covid-19, prélevés pour recherche de SARS-CoV-2 et confirmés ayant consulté au cours de la période d’étude, soit entre le 7 avril et le 15 mai 2020.

Méthode

Processus de mise en place d’un centre Covid-19 dans un contexte d’urgence

En réponse aux problématiques liées à la consultation présentielle des patients suspects de Covid-19 en cabinet de médecine libérale, un collectif de médecins généralistes s’est engagé dans la mise en place d’un centre ambulatoire dédié à la Covid-19. Le 23 Mars 2020, le collectif a obtenu l’accord des services municipaux de Choisy-Le-Roi (94), pour l’utilisation d’un gymnase. La mairie a mis à disposition du personnel volontaire pour assurer le nettoyage des lieux, la sécurité, le matériel d’infrastructure nécessaire à l’organisation des lieux de consultation (barnums, paravents…), des masques et des solutions hydro-alcooliques, l’installation informatique et la prise en charge des collations. L’agence régionale de santé (ARS) 94 s’est engagée à prendre en charge les vacations de médecins (4 vacations par jour),
d’infirmier(e)s (1 vacation) et la rémunération des postes de secrétariat et de coordonnateur (1 vacation par poste). Dix jours auront été nécessaires au collectif pour rassembler le matériel médical nécessaire, organiser et installer le circuit patient/soignant, recruter les médecins, les infirmiers, les bénévoles chargés des tâches logistiques et administratives (enquêtes flashs, recueils de données demandées par l’ARS, gestion de la rémunération des vacataires). Le collectif a réuni des compétences multidisciplinaires rassemblant des personnels médicaux et paramédicaux (médecins généralistes, infirmier(e)s) et des bénévoles (gestionnaires, logisticiens, communicants et épidémiologistes).

Un appel aux dons a permis de récupérer un budget permettant l’achat de matériel (bureautique, masques, surblouses…), ainsi que des dons en nature (connexion internet, couvertures de survie, masque, visières…). Un financement spécifique a pu être obtenu auprès de la Fondation de France pour l’achat de matériel (pyjamas, imprimante, ordinateur, évacuation des déchets d’activité de soin à risque infectieux (DASRI)…). Les médecins, Samu et services d’urgences de proximité avaient été informés de l’ouverture du centre.

En vue de la réalisation du test de recherche du SARS-CoV-2, les patients étaient prélevés par écouvillonnage rhinopharyngé dans une salle dédiée. Les analyses RT-PCR ont été réalisées sur analyseurs Abbott M2000, Hologic Panther et Daan Gene dans l’un des deux laboratoires impliqués. Le centre était ouvert 7 jours sur 7, de 9h à 17h00. Avant la phase de déconfinement et conformément aux recommandations ministérielles du 13 mars 2020, la réalisation de prélèvements à visée diagnostique n’était réalisée que pour certains patients.

Analyses des données

Les données des consultations ont été recueillies grâce au logiciel Weda adapté aux centres de santé Covid-19 (https://weda.fr/). Les données à visée épidémiologique ont été anonymisées (aucune donnée nominative, date de naissance, ou adresse). Les variables recueillies étaient : tranche d’âge, sexe, type de professionnel de santé (PS) ayant adressé le patient (médecin généraliste, Samu-centre 15, autre), motif de consultation (première consultation ou suivi), date de début des symptômes, comorbidités ou facteurs de risque (insuffisance respiratoire chronique sous oxygène, asthme, mucoviscidose ou toute autre pathologie respiratoire chronique, insuffisance rénale chronique dialysée, insuffisance cardiaque au stade NYHA III ou IV, cirrhose ≥ stade H, hypertension artérielle, antécédents d’accident vasculaire cérébral, de coronaropathie ou de chirurgie cardiaque, diabète insulinorequérant déséquilibré ou compliqué, immunodépression médicamenteuse (chimiothérapie anticancéreuse, immunosuppression, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive), infection à VIH non contrôlée ou avec CD4<200/mm³, greffe d’organe solide ou de souches hématopoïétique, cancer métastasé, obésité modérée ou morbide IMC>30, grossesse), symptômes cliniques, critère de gravité (auscultation pulmonaire anormale, signe(s) de lutte respiratoire ou confusion, incapacité à compter), prescription d’un test de RT-PCR, résultats du test, et orientation du patient (hospitalisation, suivi à domicile, suivi par Covidom (solution de télésuivi à domicile pour les patients porteurs ou suspectés Covid-19, AP-HP). Les analyses identifiant les caractéristiques associées au fait d’être diagnostiqué positif pour le SARS-CoV-2 ont été réalisées par analyse bi-variée par test du Chi2 de Pearson (seuil de significativité p<0,05). Les analyses ont été réalisées grâce au logiciel Stata version^® 14.2.

Résultats

Organisation du centre

Le gymnase, d’une surface de 2 200 m², a été organisé en distinguant les circuits « patient » et « soignant » et en respectant le principe de « marche en avant » (orientation par marquage aux sols, délimitations des circuits par paravents et barnums dédiés). Ils comprenaient une entrée spécifique patient, une salle d’attente, un boxe infirmier d’accueil et d’orientation, deux boxes pour les consultations médicales, deux salles de prélèvement (prélèvements pour diagnostics Covid-19 et autres prélèvements biologiques courants (numération et formule sanguines…)), une sortie dédiée pour les patients. Un circuit spécifique était prévu pour les patients devant être hospitalisés avec salle et matériel dédiés (brancards, oxygène...) et un accès facilité aux équipes du Samu Centre 15. La gestion de déchets respectait le circuit différencié DASRI.

La distanciation sociale et les gestes barrières devaient être respectés (port du masque, lavage des mains (gel hydro-alcoolique), limitation des accompagnants…). Chaises, bureaux, matériels médicaux étaient désinfectés entre chaque patient par les soignants. Les locaux étaient nettoyés chaque matin.

Pour des raisons de sécurité sanitaire et d’efficacité, les médecins ont consulté par binôme. Les patients accédaient au centre sur rendez-vous après avoir été régulés par le Centre 15, un médecin généraliste ou hospitalier (services d’accueil des urgences ou service hospitalier). Les patients ne pouvaient pas prendre de rendez-vous par eux-mêmes ni se présenter sans rendez-vous. La consultation comprenait un temps d’interrogatoire, d’examen clinique, de recueil de données administratives et un temps d’information et de prévention.

Cette organisation, avec prise de rendez-vous, avait pour objectif de limiter les temps d’attente et de consultation, donc les temps d’exposition avec des personnes ou du matériel potentiellement infecté.

Du 1^er avril 2020 au 12 juin 2020, le centre a été ouvert 60 jours, 824 consultations ont été réalisées, 11 patients ont été évacués par le Samu Centre 15 pour une prise en charge hospitalière, 803 sont retournés à domicile. Dès la première semaine d’ouverture (semaine 14), 113 consultations ont été réalisées.

Description de l’activité du centre Covid-19

Au cours de la période de surveillance, du 7 avril au 15 mai 2020, le centre a été ouvert 36 jours. Il était ouvert 7 jours sur 7 les premières semaines, puis a progressivement fermé les week-ends jusqu’à la fermeture définitive Au total, 498 consultations ont été réalisées avec une moyenne de 13,8 patients par jour [médiane : 14 ; minimum : 2 patients, maximum : 26 patients]. Les consultations ont concerné 286 femmes (57,8%,3 données manquantes), la médiane de l’âge était de 44 ans [percentile 25 : 31, percentile 75 : 54] ; 38 patients (7,7%) avaient moins de 16 ans, 44 (8,9%) entre 60 et 69 ans et 54 (10,9%) 70 ans et plus. À la suite de consultation dans le centre, 11 patients (2,2%) ont été hospitalisés en urgence (tableau 1).

Sur les 498 consultations réalisées, pour 343 patients (69,6%) il s’agissait d’une consultation initiale et pour 150 (30,4%), d’une consultation de suivi.

Dans le cadre des consultations initiales, 199 patients (73,4%) avaient été adressés par leur médecin généraliste, 52 (19,2%) par le Samu-Centre 15, et 20 (7,4%) par d’autres professionnels de santé (données manquantes : 72 patients).

Dans le cadre des consultations de suivi, 46 (30,7%) consultaient pour la première fois au centre Covid de Choisy, la consultation initiale ayant eu lieu dans une autre structure, 87 (58,0%) consultaient pour la seconde fois, 16 (10,7%) pour la troisième fois, et 1 patient (0,7%) a consulté 4 fois. Quinze consultations (3%) ont été réalisées en téléconsultations. Parmi ces patients, 64 (57,7%) avaient été adressés au centre Covid par leur médecin généraliste, 19 (17,1%) par le Samu-Centre 15 et 28 (25,2%) par d’autres professionnels et notamment par un médecin du Centre Covid (22, 19,8%) (données manquantes : 39 patients).

Deux cent quatre-vingts patients ont été prélevés pour un diagnostic du SARS-CoV-2 avec une moyenne de 8,0 patients prélevés par jour [min : 1 ; max : 9]. La prescription était faite lors de la première consultation pour 236 patients, lors de la seconde pour 38 et lors de la troisième pour 6 patients. Quarante et un patients ont été diagnostiqués positifs pour le SARS-CoV-2 (données disponibles : 249 patients).

Au cours de cette période, le nombre hebdomadaire de consultations a diminué (figure 1), le nombre hebdomadaire de patients dépistés est resté relativement stable, la proportion de patients dépistés a augmenté (semaine 15 : 39%, semaine 19 : 72%, semaine 20 : 66%) et le taux de positivité des prélèvements a diminué (semaine 15 : 27,6% [15,1-40,0], semaine 20 : 0%).

Les patients présentant les tableaux cliniques les plus sévères ont été évacués pour une prise en charge hospitalière, sans réalisation de prélèvement au sein du centre.

Parmi les 280 patients testés pour le SARS-CoV-2, 60,8% étaient des femmes, 20,0% étaient âgés de 60 ans et plus, 42,9% présentaient au moins une comorbidité (12,5% présentaient une insuffisance respiratoire, 34,2% présentaient une obésité (modérée ou morbide), 21,1% étaient une personne-contact d’un cas confirmé, 27,5 vivaient avec une personne fragile, 12,1% étaient des personnels soignants. En termes de symptômes, 30,7% présentaient de la fièvre ou une sensation de fièvre), 48,9% présentaient de la toux, 32,5% présentaient des céphalées, 13,5% rapportaient une anosmie et 1,1% une agueusie, enfin 17,9% présentaient des critères de gravité (auscultation pulmonaire anormale, signe(s) de lutte respiratoire ou confusion, incapacité à compter) (tableau 2).

Les patients les plus fréquemment testés pour le SARS-CoV-2 dans le centre étaient ceux présentant au moins une comorbidité (p=0,001), les personnels soignants (p=0,002), ceux présentant des critères de gravité incluant une auscultation pulmonaire anormale, des signe(s) de lutte respiratoire ou une confusion (p=0,02), ceux vivant avec des personnes fragiles (p=0,049), ainsi que ceux ayant consulté au cours des semaines 18-19-20, soit du 27 avril au 17 mai 2020 (en comparaison aux semaines 15-16-17, soit du 6 au 26 avril 2020) (p<0,001) (tableau 2).

Les symptômes des patients infectés par le SARS-CoV-2 les plus fréquemment retrouvés étaient la toux (63%), la fièvre ou la sensation de fièvre (32%), les céphalées (24%), l’anosmie (22%). L’agueusie était rapportée chez 5% des patients COVID-19 confirmés. Plus de 70% des cas de COVID-19 avaient été diagnostiqués pendant la première période de la surveillance (semaine 15 à 17) (tableau 3).

Les patients les plus fréquemment positifs pour le SARS-CoV-2 à la suite de l’analyse en RT-PCR étaient les femmes (p=0,005), ceux âgés de 60 ans et plus (p=0,04), les personnels soignants (p<0,001), les patients présentant un auscultation pulmonaire anormale, des signe(s) de lutte respiratoire ou de confusion et une incapacité à compter (p=0,01), ceux ayant consulté pendant les semaines 15-16-17 (p=0,01), ainsi que ceux présentant une agueusie (p=0,02). Pour ces derniers, le nombre de patients concernés est cependant très faible (tableau 3).

Il n’a été rapporté d’infection à Covid-19 chez les professionnels de santé ayant travaillé dans le centre Covid de Choisy-le-Roi du fait des activités dans le centre. Un professionnel ayant travaillé dans le centre a été confirmé positif pour la Covid-19 peu de temps après l’ouverture du centre, mais probablement contaminé lors d’activités dans une autre structure, sans mesures de protection.

Discussion

Le centre Covid-19 de Choisy-le-Roi a été créé en urgence par un collectif de médecins généralistes afin de prendre en charge, en l’absence de structure dédiée, des patients suspects d’être infectés Covid-19 dans des conditions d’hygiène permettant d’assurer la sécurité des médecins et des patients. Ce centre proposait une prise en charge complète du patient suspect Covid-19 avec la consultation médicale, la réalisation du prélèvement nasopharyngé pour recherche de SARS-CoV-2 et l’organisation du suivi médical lorsque nécessaire. Cette structure prévue initialement en support de la médecine générale afin de désengorger les cabinets de ville s’est rapidement retrouvée positionnée en interface de la ville et de l’hôpital. Le centre accueillait des patients adressés par les médecins généralistes, par le Samu-Centre 15 pour ceux ne relevant pas d’une hospitalisation d’emblée ou par soucis de désengorgement des services d’urgences hospitalières et également par les services hospitaliers en vue de consultations de suivi.

L’activité du centre Covid-19 a suivi l’évolution de l’épidémie au niveau national et plus spécifiquement de la situation dans la région Île-de-France. Mis en place à la fin de la semaine 13, c’est au cours des semaines 14 et 15 que le centre a accueilli le plus grand nombre de patients, alors que le pic des hospitalisations pour Covid-19 était observé au niveau national en semaine 14. Le taux de positivité des prélèvements observés pour les patients du centre Covid-19 était alors proche de 30%, comme ce qui était observé en Île-de-France ⁷. Les nombres de patients vus en consultations, ainsi que les taux de positivité des prélèvements, ont diminué au cours des semaines suivantes dans le centre Covid-19 comme au niveau national.

Afin de faire face au déficit de tests diagnostiques, et conformément aux recommandations ministérielles du 13 mars 2020, la réalisation de prélèvements à visée diagnostique n’était réalisée que pour certains patients. Il devait notamment être tenu compte des critères de gravité, des comorbidités, ainsi que du risque d’exposition professionnelle (comprenant notamment les professionnels de santé). Par voie de conséquence, des patients qui présentaient une symptomatologie compatible avec une infection Covid-19 n’ont pas été prélevés. Les patients les plus fréquemment testés dans le centre Covid-19 étaient, ainsi, ceux présentant au moins une co-morbidité, des critères de gravité respiratoires ou confusion, ceux en contact avec des personnes fragiles et les professionnels de santé. Les patients présentant les tableaux cliniques les plus sévères étaient adressés en urgence à l’hôpital via le Samu-centre 15, sans réalisation de prélèvements au sein du centre et ne sont donc pas pris en compte dans les analyses. Les recommandations en termes de dépistage ont fortement évolué. À la levée du confinement, en semaine 19, un test était préconisé pour tout patient présentant des symptômes compatibles avec une infection
Covid-19, ainsi que pour les sujets contact des cas confirmés ⁸. Par voie de conséquence, bien que le nombre de patients vus en consultation ait diminué, la proportion des patients dépistés a augmenté jusqu’à atteindre plus de 70% des patients en semaine 19.

Les symptômes cliniques des patients confirmés positifs pour le SARS-CoV-2 décrits sont en cohérence avec les signes cliniques d’orientation diagnostique de la Covid-19 listés par le Haut Conseil de la Santé publique ⁹.

Les professionnels de santé vus en consultation dans le centre ont été significativement plus fréquemment testés positifs pour le SARS-CoV-2, ce qui confirme le risque accru de contamination de ces professionnels en raison de leur activité professionnelle et des contacts étroits avec des patients infectieux. Ces résultats sont à confronter aux données nationales qui estiment que 20 614 professionnels de santé dans les établissements médico-sociaux ¹⁰ et 31 171 professionnels dans les établissements de santé (dont 84% de professionnels de santé) ¹¹ ont été infectés par le SARS-CoV-2. L’étude des causes de contamination rapporte notamment que lors des entretiens avec les patients (en face à face, à moins d’un mètre), 53% des soignants en ville ont déclaré ne pas avoir porté de masque ¹². Si l’étude des causes plus précises de non-port du masque reste à investiguer, le déficit de masques disponibles pour les professionnels de santé de ville dans la première phase de l’épidémie ne doit pas être négligé. Grâce à l’organisation en centre Covid-19, à la fourniture de matériel par la mairie, l’appel aux dons de masques chirurgicaux, FFP2 voir FFP3 et de surblouses auprès de la population et à l’engagement de nombreux bénévoles, le centre de Choisy a pu fournir aux professionnels engagés les matériels nécessaires pour une activité clinique dans des conditions d’hygiène adéquate. À l’issue des 11 semaines d’activité du centre, il n’a pas été rapporté de cas de Covid-19 chez les professionnels de santé du fait des activités du centre Covid-19. Cependant, en l’absence de réalisation de sérologie systématique chez les professionnels, la survenue de cas ne peut être complètement exclue.

Le centre Covid-19 a été une structure temporaire créée en urgence afin de répondre aux besoins spécifiques de l’épidémie du SARS-CoV-2 exceptionnelle par son ampleur et la rapidité de la diffusion. La mise en place de ce centre a pu aboutir grâce à l’implication de professionnels de santé libéraux, qui ont réussi à mobiliser de nombreux acteurs locaux, mais ont dû solutionner l’absence de structure adaptée et de financement spécifique pour l’achat du matériel de protection ou de fonctionnement. Cette organisation a nécessité une implication importante de la municipalité, des recherches de financement par des appels aux dons (matériel et financier), la mobilisation de budgets propres et l’implication de bénévoles sur de nombreuses semaines. Fin septembre 2020, soit plusieurs mois après la fermeture du centre, seule la subvention de l’ARS couvrant les vacations du mois d’avril a été versée. Les professionnels de santé ayant réalisé des vacations dans le Centre au cours des mois de mai et juin n’ont toujours pas été rémunérés.

Dans le contexte du risque d’une nouvelle vague de Covid-19, il apparaît indispensable de garder trace des organisations mises en place. Le déploiement en urgence d’un centre d’accueil de patients contagieux, dans le respect des règles d’hygiène et de sécurité pour patients et soignants, et répondant à un processus adapté, faisant notamment appel aux expériences de la médecine d’urgence ou de « médecine de guerre », mériterait d’être porté par des structures professionnalisées. Il apparaît également indispensable de budgétiser, en amont, l’achat de matériel et la rémunération des professionnels susceptibles d’être mobilisés en urgence.

Remerciements

À l’agence régionale de santé (région Île-de-France, Val-de-Marne) pour ses recommandations et avis concernant le fonctionnement du dispositif. Aux personnels municipaux mobilisés pour assurer la mise en place, la sécurité et le nettoyage quotidien des lieux. Aux personnels bénévoles investis sans compter les heures dans l’organisation logistique et la recherche de matériel indispensable à l’ouverture du Centre ambulatoire dédié Covid de Choisy-Le-Roi. Aux professionnels de santé (médecins, infirmiers diplômés d’état, et autres professionnels de santé) qui ont répondu à notre appel. À la Fondation de France pour son soutien financier. À la Croix-Rouge pour le prêt de brancards et LVL Medical pour le prêt de bouteilles d’oxygène.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt au regard du contenu de l’article.

Références

Citer cet article