Baisse de la prévalence du tabagisme quotidien parmi les adultes : résultats du Baromètre de Santé publique France 2018

// Reduction of daily smoking rate among adults: results from the 2018 Santé publique France Health Barometer

Introduction

La lutte contre le tabagisme est un enjeu crucial de santé publique en France et de nombreuses mesures ont été mises en place au travers du Programme national de réduction du tabagisme depuis 2014 ¹. Les estimations de mortalité attribuable au tabac rappellent l’envergure du fléau que constitue le tabagisme (voir article de C. Bonaldi et coll. dans ce même numéro) et expliquent la mise en place par les pouvoirs publics du programme national de lutte contre le tabac 2018-2022 (PNLT) ² afin de maintenir l’effort engagé.

En 2017, après une période de relative stabilité, l’analyse des données du Baromètre de Santé publique France avait révélé une baisse de la prévalence du tabagisme et notamment du tabagisme quotidien parmi les adultes, d’ampleur inédite depuis 2005 ³. En outre, les données de l’enquête Escapad, menée par l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT), montraient également une baisse importante du tabagisme parmi les mineurs de 17 ans ⁴, et l’étude qualitative Aramis révélait parallèlement une image désormais négative du tabac parmi les mineurs ⁵.

Dans ce contexte, l’objectif de cette étude est d’estimer la prévalence du tabagisme parmi les adultes en France métropolitaine pour l’année 2018 à partir des données du Baromètre de Santé publique France.

Méthode

Source de données

Le Baromètre de Santé publique France 2018 est une enquête téléphonique réalisée auprès d’un échantillon de 9 074 adultes, représentatifs des 18-75 ans résidant en France métropolitaine. La méthode d’échantillonnage repose sur un sondage aléatoire à deux degrés. La réalisation de l’enquête a été confiée à l’institut Ipsos et le terrain s’est déroulé du 10 janvier au 25 juillet 2018. Le taux de participation était de 55,6% pour une durée moyenne de passation du questionnaire de 11 minutes. Le questionnaire de l’enquête était exclusivement dédié à la thématique du tabagisme.

La méthodologie est la même que celle de l’enquête Baromètre de Santé publique France 2017 ⁶.

Variables d’intérêt

Sans précision, le terme « fumeur » regroupe les fumeurs occasionnels et quotidiens. Ces derniers sont les individus déclarant fumer tous les jours ou déclarant une fréquence quotidienne du nombre de cigarettes (manufacturées ou roulées) ou d’autres produits du tabac (cigare, cigarillos, pipe, chicha). Les fumeurs occasionnels sont les individus déclarant fumer mais pas tous les jours et ne déclarant aucune consommation de produit du tabac par jour. Le groupe des ex-fumeurs inclut toute personne ayant fumé par le passé, occasionnellement ou quotidiennement, et qui a déclaré ne pas fumer au moment de l’enquête. Enfin, sont regroupées sous le terme de « jamais fumeur » les personnes n’ayant jamais fumé et celles ayant juste essayé une fois ou deux. Les quantités de tabac fumées ont été calculées avec les équivalences suivantes : 1 cigare = 1 cigarillo = 2 cigarettes.

Ces définitions sont exactement les mêmes que celles utilisées dans les précédentes analyses de l’enquête Baromètre de Santé publique France. Néanmoins, une légère différence existe entre les questionnaires 2017 et 2018 : en 2017, la question « Fumez-vous la chicha ou le narguilé ? » n’était posée qu’aux personnes ayant précédemment déclaré fumer du tabac, tandis qu’en 2018 cette question a été posée à tous. Or, certaines personnes fumant la chicha et aucun autre produit du tabac se considèrent comme non-fumeuses. Il s’agit presque exclusivement de personnes fumant occasionnellement. En 2017, ces personnes n’avaient pas été interrogées sur leur usage de chicha et ont ainsi été considérées comme non-fumeuses tandis qu’en 2018 elles ont pu, à juste titre, être classées comme fumeuses.

Les tentatives d’arrêt au cours de la dernière année réalisées par les fumeurs quotidiens ont été mesurées à partir des questions : « Avez-vous déjà arrêté de fumer volontairement au moins une semaine ? » et, si oui, « À quand remonte la dernière fois où vous avez essayé d’arrêter de fumer ? ».

Enfin, l’usage d’e-cigarette a été mesuré par trois indicateurs définis de façon analogue à 2017 (3) : l’expérimentation, l’usage actuel et l’usage quotidien. L’usage actuel comprend l’usage quotidien et l’usage occasionnel.

Analyses

Afin d’être représentatives de la population de France métropolitaine, les données ont été pondérées pour tenir compte du plan de sondage puis redressées sur les structures, observées dans l’enquête Emploi 2016 de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), selon les variables suivantes : sexe croisé par l’âge en tranches décennales, taille d’unité urbaine, région de résidence, niveau de diplôme, nombre d’habitants dans le foyer.

Les prévalences du tabagisme sont présentées selon plusieurs variables sociodémographiques : âge, sexe, diplôme, situation professionnelle et revenu mensuel (par unité de consommation dans le foyer de la personne interrogée). Les résultats portent sur la tranche d’âge 18-75 ans, population interrogée dans les Baromètres de Santé publique France depuis 2017, contrairement aux précédentes enquêtes qui incluaient généralement les 15-17 ans. Les indicateurs de tabagisme sont ainsi calculés parmi les adultes âgés de 18 à 75 ans à partir des données des Baromètres santé 2000 (N=12 588), 2005 (N=28 226), 2010 (N=25 034), 2014 (N=15 186), 2015 (Baromètre Cancer, N=3 832, seulement pour les résultats par sexe du fait de l’effectif moins important), 2016 (N=14 875) et des Baromètres de Santé publique France 2017 (N=25 319) et 2018 (N=9 074). Seules les évolutions temporelles entre 2017 et 2018 ont été testées statistiquement (au moyen du test du Chi2 de Pearson avec correction du second ordre de Rao-Scott pour tenir compte du plan de sondage) et interprétées. Afin d’être comparable à 2017, les personnes ne fumant que la chicha et se déclarant comme non-fumeuses ont été considérées comme telles en 2018 lors du calcul des tests statistiques. Les comparaisons des estimations datant d’avant 2017 ainsi que les méthodologies des enquêtes citées sont détaillées dans des publications dédiées ^3,7,8,9.

Résultats

Situation en 2018 et évolution par rapport à 2017

En 2018, 32,0% des 18-75 ans fumaient du tabac ne serait-ce qu’occasionnellement (35,3% des hommes et 28,9 des femmes, p<0,001). La prévalence du tabagisme quotidien était de 25,4% (28,2% des hommes et 22,9% des femmes, p<0,001) et celle du tabagisme occasionnel de 6,6%, sans différence significative entre hommes et femmes.

Comparativement à 2017, la prévalence du tabagisme actuel (quotidien ou occasionnel) est stable tandis que celle du tabagisme quotidien a significativement diminué (figure 1). Les proportions de fumeurs occasionnels et d’ex-fumeurs n’ont pas significativement évolué entre 2017 et 2018. Les variations de prévalence du tabagisme quotidien entre 2017 et 2018 observées séparément chez les hommes et chez les femmes ne sont pas significatives (figure 2).

En revanche, l’analyse de l’évolution de la prévalence du tabagisme quotidien par tranche d’âge et sexe révèle des changements significatifs entre 2017 et 2018 : baisse chez les hommes de 25-34 ans, baisse chez les femmes de 45-54 ans (faisant suite à une augmentation entre 2016 et 2017) et augmentation chez les femmes de 55-64 ans (faisant suite à une diminution entre 2016 et 2017) (figure 3). Les prévalences observées sur les tranches 18-24 ans, 35-44 ans et 65-75 ans sont stables par rapport à 2017, quel que soit le sexe. En 2018, la différence des prévalences entre hommes et femmes n’est significative que pour les tranches 35-44 ans et 45-54 ans.

Quantité de tabac fumé

En 2018, les fumeurs quotidiens fumaient en moyenne 13,0 cigarettes (ou équivalent) par jour, les hommes 14,0 et les femmes 11,9. Ces résultats sont dans la continuité des dernières estimations montrant une diminution de la quantité moyenne fumée quotidiennement depuis 2010 ³.

Inégalités sociales (tabagisme quotidien)

Entre 2017 et 2018, la prévalence du tabagisme quotidien a significativement diminué parmi les personnes non diplômées tandis qu’elle est restée stable au sein des autres groupes de diplômés (figure 4a). En conséquence, en 2018, deux groupes se différencient significativement selon le niveau de diplôme : les plus diplômés, ayant un niveau de diplôme supérieur au baccalauréat, parmi lesquels 19,4% fument quotidiennement, et le reste de la population, incluant les personnes sans diplôme et celles avec un niveau de diplôme inférieur ou égal au baccalauréat, au sein desquelles 28,2% fument quotidiennement (p<0,001).

Aucune évolution significative de la prévalence du tabagisme quotidien n’est observée entre 2017 et 2018 selon le niveau de revenu (figure 4b) et la situation professionnelle (figure 4c). En 2018, il existe donc toujours des différences significatives selon le niveau de revenu : plus le revenu augmente, moins la prévalence du tabagisme quotidien est élevée (p<0,001). Enfin, en 2018, la prévalence du tabagisme quotidien est maximale parmi les chômeurs (39,9%), minimale parmi les étudiants (19,5%) et intermédiaire parmi les actifs occupés (28,0%, p<0,001).

L’ensemble de ces résultats semble confirmer une interruption de l’accroissement des inégalités sociales de santé liées au tabagisme observé entre 2000 et 2016, selon ces critères de diplôme, de revenu et de situation professionnelle.

Tentatives d’arrêt

En 2018, parmi les fumeurs quotidiens, 56,5% avaient envie d’arrêter de fumer (proportion proche de celle observée en 2017) : 10,6% en avaient le projet dans le mois à venir, 16,0% dans les six prochains mois, 4,8% dans l’année à venir et 25,0% dans un avenir non déterminé. Les fumeurs occasionnels n’étaient, en comparaison, que 46,8% à déclarer vouloir arrêter de fumer (p<0,01). Toutes choses égales par ailleurs, les fumeurs occasionnels et les plus jeunes fumeurs (18-24 ans) avaient une probabilité plus faible d’avoir envie d’arrêter de fumer.

En 2018, 24,9% des fumeurs quotidiens avaient fait une tentative d’arrêt d’au moins une semaine au cours de la dernière année (différence non significative par rapport à 2017). Toutes choses égales par ailleurs, les femmes et les personnes dont le niveau de diplôme était inférieur au baccalauréat avaient une probabilité plus faible d’avoir fait une tentative d’arrêt dans l’année tandis que les plus jeunes avaient une probabilité plus élevée d’en avoir fait une.

Consommation de chicha

La part de 18-75 ans déclarant fumer la chicha était de 3,0% en 2018 (1,3% fumant exclusivement la chicha). Cette proportion est en baisse par rapport à 2014 (5,6% des 18-75), notamment chez les jeunes adultes de 18-24 ans, parmi lesquels la prévalence d’usage actuel de chicha est passée de 27,2% à 15,6% entre 2014 et 2018 (p<0,001).

Usage d’e-cigarette

En 2018, 34,7% des 18-75 ans avaient déjà essayé l’e-cigarette et 5,3% l’utilisaient lors de l’enquête, 3,8% quotidiennement. Ces trois indicateurs ont augmenté significativement par rapport à l’année 2017 pour laquelle ils étaient estimés respectivement à 32,8% (p<0,01), 3,8% (p<0,001) et 2,7% (p<0,001). Comme observé depuis son arrivée sur le marché au début des années 2010, l’e-cigarette attire principalement les fumeurs. La grande majorité l’a d’ailleurs déjà essayée (figure 5). Les vapoteurs quotidiens étaient 40,7% à fumer du tabac quotidiennement et 10,4% occasionnellement, 48,8% étaient d’anciens fumeurs et moins de 1% n’avaient jamais fumé. Cette structure est inchangée par rapport à 2017 ¹⁰.

Discussion

Les analyses des données de 2018 montrent que, comparativement à 2017, la prévalence du tabagisme actuel (quotidien ou occasionnel) est stable en France en 2018 (32,0%) et que celle du tabagisme quotidien a significativement diminué (de 26,9% à 25,4%). Les variations de prévalence entre 2017 et 2018 observées séparément chez les hommes et chez les femmes ne sont pas significatives, mais un manque de puissance statistique n’est pas à exclure pour pouvoir détecter ces différences. La proportion d’ex-fumeurs n’a pas évolué de manière significative par rapport à 2017, mais au regard des faibles taux de succès des tentatives d’arrêt (moins de 5% à 1 an sans aide extérieure), il est difficile d’observer une variation significative sur une période de 1 an pour cet indicateur ¹¹.

Les données utilisées pour produire les indicateurs présentés dans cet article proviennent d’une enquête téléphonique et sont donc déclaratives. Une limite à nos analyses est l’impossibilité de confirmer les déclarations des individus interrogés, potentiellement sujettes aux biais de sous-déclaration, de désirabilité sociale et de mémoire. Néanmoins, à méthode d’enquête constante, il est raisonnable de penser que la mesure des évolutions est valide. Cette tendance à la baisse de la prévalence tabagique est également confortée par la baisse (-8,8%) des livraisons de tabac aux buralistes observée entre 2017 et 2018 ¹².

Depuis 2014, la prévalence du tabagisme est estimée tous les ans en France et des analyses par sexe et âge sont également produites. Si ce suivi très rapproché permet, dans une certaine mesure, d’apprécier la réactivité des indicateurs aux politiques publiques de lutte contre le tabagisme, il entraîne en revanche une augmentation considérable des estimations statistiques, et le risque d’erreur de première espèce (conclure à tort à une différence significative) n’est plus négligeable. Cette remarque se réfère en particulier à l’analyse des évolutions de la prévalence du tabagisme quotidien par sexe et tranche d’âge et peut aider à comprendre la relative volatilité de ces indicateurs lorsqu’ils sont actualisés à intervalles rapprochés.

Comme précisé dans la section méthodologie, entre 2017 et 2018 la prise en compte des utilisateurs de chicha ne se considérant pas comme fumeurs a évolué : ils étaient codés en non-fumeurs en 2017 mais en fumeurs en 2018. En 2018, ces personnes étaient en très grande majorité des consommateurs occasionnels de chicha. Par conséquent, le fait de pouvoir les recoder comme fumeurs influe sur la prévalence du tabagisme occasionnel, mais très peu sur celle du tabagisme quotidien.

Comme toutes les enquêtes et notamment celles réalisées par téléphone, le Baromètre de Santé publique France comporte plusieurs limites, particulièrement concernant la question de la représentativité des échantillons et donc la sélection des personnes répondant à l’enquête. D’une part, la couverture de l’échantillon n’est pas exhaustive de l’ensemble de la population des 18-75 ans résidant en France métropolitaine puisque les personnes ne disposant pas de ligne téléphonique personnelle (vivant en institution, hospitalisées, incarcérées…) ou n’étant pas en capacité de répondre (ne parlant pas le français, souffrant de troubles mentaux graves ou d’autres pathologies handicapantes…) ne sont pas éligibles à l’enquête. Au sein des personnes effectivement éligibles à l’enquête, la problématique du taux de réponse se pose également. Les taux de réponses des enquêtes téléphoniques subissent une baisse régulière depuis plusieurs décennies, en France comme à l’international ¹³, ceux des Baromètres de Santé publique France restant relativement élevés et comparables à ceux observés dans l’enquête de référence américaine BRFSS ¹⁴. Or, les personnes refusant de répondre aux enquêtes de santé ou difficiles à joindre ont plus souvent des comportements à risque pour leur santé ¹⁵, entraînant donc une sous-estimation de ces comportements dans les enquêtes. Des efforts importants sont ainsi portés à la réflexion sur la méthode d’échantillonnage et le mode de passation de l’enquête, à l’insistance nécessaire en matière de nombre d’appels ainsi qu’à la formation des enquêteurs pour convaincre les personnes appelées à répondre à l’enquête, afin de minimiser les biais de couverture et de non-réponse ^16,17.

Malgré ces écueils, notre étude permet l’actualisation de nombreux indicateurs décrivant la consommation de tabac en France métropolitaine et apportant des informations précieuses au pilotage des politiques publiques de lutte contre le tabagisme.

Conclusion

En 2017 la prévalence du tabagisme quotidien avait baissé, une réduction d’ampleur inédite en France depuis 2005. Les données du Baromètre de Santé publique France 2018 ont confirmé cette diminution : la prévalence du tabagisme quotidien a de nouveau baissé, passant de 26,9% en 2017 à 25,4% en 2018 parmi les adultes. De plus, la stabilisation des inégalités sociales de santé concernant la consommation de tabac observée en 2017 est également confirmée en 2018. Néanmoins, ces inégalités sociales restent très marquées : les personnes les moins favorisées (chômeurs, personnes peu ou pas diplômées, revenus faibles) sont plus fréquemment fumeuses que les autres.

S’il faut se réjouir des résultats positifs constatés ces deux dernières années en matière de lutte contre le tabagisme, il faut être conscient du fait que le tabac reste un produit fortement consommé en France et, en raison de ses conséquences néfastes sur la santé, constitue un enjeu de santé publique de premier ordre pour les années à venir. La prévalence tabagique reste élevée en France par rapport à la plupart des autres pays européens, notamment parmi les femmes, et l’écart est encore plus important avec les États-Unis et l’Australie ¹⁸. La mise en place du nouveau programme national de lutte contre le tabac est donc amplement justifiée, notamment pour réduire les inégalités sociales de santé.

Références

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