Influence de la chaleur sur quelques causes de recours aux soins d’urgences en France métropolitaine durant les étés 2015-2017

// Heat influence on selected causes of emergency health care services in metropolitan France during summers 2015-2017

Introduction

L’exposition à la chaleur mobilise le système de thermorégulation pour maintenir la température centrale autour de 37°C. En cas de défaut de cette thermorégulation (du fait par exemple d’un état de santé dégradé, de l’âge, de traitement médicamenteux, d’une exposition trop élevée…), divers symptômes peuvent apparaître, allant de troubles bénins à des pathologies létales. Les vagues de chaleur de l’été 2003 ont engendré environ 15 000 décès en excès en France ¹. Des études épidémiologiques ultérieures ² ont confirmé une augmentation très rapide de la mortalité avec l’augmentation des températures. En revanche, peu d’études se sont intéressées à l’impact de la température sur le recours aux soins en France. Ainsi, bien que la littérature internationale documente une influence de la chaleur sur diverses causes de recours aux soins ³, on dispose de peu d’informations sur cette influence dans le contexte français.

Une surveillance des recours aux soins est réalisée par Santé publique France dans le cadre du plan national canicule (PNC) ⁴, mis en place en 2004 par le ministère des Solidarités et de la Santé afin de prévenir et réduire l’impact des canicules. L’alerte s’appuie sur des prévisions météorologiques transcrites en vigilance jaune, orange ou rouge canicule ⁵. Pendant ces périodes de vigilance, le suivi d’indicateurs sanitaires (passages aux urgences et consultations SOS Médecins toutes causes et pour hyperthermie/coup de chaleur, déshydratation et hyponatrémie) doit permettre d’identifier un éventuel impact sanitaire et d’adapter, si nécessaire, les mesures de prévention et de gestion au cours de l’évènement météorologique. Cette surveillance permet également de réaliser, en fin de saison estivale, le bilan de l’impact sanitaire de ces évènements ⁶. Toutes les données proviennent du système SurSaUD^® (Surveillance sanitaire des urgences et des décès) ⁷.

Il apparaît que cette surveillance ne donne qu’une vision partielle de l’impact possible de la chaleur, ce qui peut contribuer à une minoration de la perception du risque.

Cet article examine la possibilité de compléter cette surveillance par d’autres causes de recours aux soins, en s’appuyant sur une revue de la littérature, les avis d’épidémiologistes impliqués dans la surveillance et sur une analyse de l’évolution des indicateurs sélectionnés pendant les étés 2015 à 2017.

Méthode

Sélection des indicateurs

Une première phase d’identification des causes de recours aux soins possiblement influencées par la chaleur s’est appuyée sur une revue de la littérature, à partir des bases Scopus et PubMed pour la période 2013-2018, afin de compléter une précédente analyse de la littérature s’arrêtant en 2012 ³. L’organisation du système de santé jouant un rôle très important dans le recours aux soins, seules les études portant sur des pays comparables d’Europe et d’Amérique du Nord ont été retenues. Les causes identifiées comme ayant un lien avec la chaleur documenté dans la littérature et des mécanismes physiopathologiques plausibles ont été listées.

Des entretiens ont ensuite été menés avec dix épidémiologistes impliqués dans le PNC, afin de transcrire cette liste initiale en des indicateurs potentiellement utilisables pour une surveillance. Cela repose sur des hypothèses concernant les modalités de recours aux soins selon la cause et la possibilité de construire des indicateurs pertinents à partir des données SurSaUD^®.

À l’issue de cette phase, quatre indicateurs ont été retenus et analysés pendant les étés 2015 à 2017 (01/06-15/09). L’indicateur PLC déjà surveillé a également été analysé.

Données sanitaires et environnementales

Les données sanitaires ont été extraites du système de surveillance syndromique SurSaUD^® : il s’agit pour chaque jour des données individuelles des consultations pour les indicateurs sélectionnés, issues du résumé de passages aux urgences (RPU) ou de la base SOS Médecins. Ces données ont été agrégées par département métropolitain et par classe d’âge (moins de 15 ans, 15-64 ans, 65 ans et plus).

Les températures quotidiennes minimales et maximales de chaque département ont été obtenues auprès de Météo-France pour une station de référence par département. L’intensité de la chaleur est calculée comme la somme des écarts des moyennes mobiles sur trois jours des températures minimales et maximales aux seuils d’alerte départementaux minimaux et maximaux ⁵. Chaque jour est ensuite classé en intensité faible à extrême en cinq catégories : faible (températures inférieures au 25^e percentile de la distribution départementale), moyenne (entre le 25^e et le 50^e percentile), forte (entre le 50^e et le 75^e percentile), très forte (entre le 75^e et le 99^e percentile) et extrême (supérieures au 99^e percentile). La classification du département en vigilance canicule verte, jaune ou orange a été obtenue pour chaque jour à partir des cartes de vigilances de Météo-France de 6 heures et 16 heures, valables 24 heures à partir de leur émission.

Les effectifs de la population totale et de celle des plus de 75 ans au sein de chaque département ont été obtenus auprès de l’Insee.

Analyses

Les risques relatifs (RR) des indicateurs de recours aux soins selon le niveau de vigilance canicule (en prenant en référence la vigilance verte) et les risques relatifs (RR) des indicateurs de recours aux soins selon le niveau d’intensité de la chaleur (en prenant en référence l’intensité faible) ont été calculés en utilisant une régression de Poisson en ajustant sur les jours de la semaine et les mois d’été.

Résultats

Sélection des indicateurs

L’équation de recherche initiale dans les bases PubMed et Scopus a retrouvé 1 390 références d’articles ; parmi ces références, 179 articles ont été sélectionnés sur la base de leur titre, puis 73 sur la base des informations du résumé. L’application des critères d’exclusion géographique a réduit la liste à 60 articles, dont 35 portaient sur le coup de chaleur et la déshydratation, et l’état général. Les autres causes de recours aux soins étudiées étaient respiratoires (5 articles), cardiovasculaires (8 articles), digestives (2 articles), rénales (3 articles), psychiatriques (1 article) et l’issue de la grossesse (1 article). Les articles décrivaient majoritairement des augmentations du recours aux soins pour ces causes pendant les vagues de chaleur, à l’exception des pathologies cardiovasculaires pour lesquelles les résultats sont plus variables d’une étude à l’autre. Le détail des articles retenus est disponible auprès des auteurs.

Les indicateurs de recours aux soins toutes causes ne sont pas identifiés dans la littérature comme évoluant avec la chaleur, et n’ont donc pas été retenus à ce stade.

Les entretiens avec les épidémiologistes ont fait ressortir l’impossibilité de construire des indicateurs pour suivre des pathologies psychiatriques ou en lien avec la grossesse à partir de SurSaUD^®. Concernant les causes respiratoires, cardiovasculaires et rénales, un travail préalable de construction d’indicateur doit être mené, les résultats de la littérature étant très variables selon la cause. Ces indicateurs seront donc explorés ultérieurement.

Les indicateurs SurSaUD^® « malaise » et « fièvre isolée » ont été retenus, en faisant l’hypothèse qu’ils apportaient le premier une information sur l’état général des personnes âgées et le second plutôt sur celui des enfants. D’autres indicateurs possibles, comme « altération de l’état général », n’ont pas été retenus à ce stade mais pourront faire l’objet d’analyses ultérieures. Concernant les troubles digestifs, l’indicateur existant dans SurSaUD^® a été retenu (tableau 1).

Enfin, lors des entretiens il a été proposé de regarder spécifiquement la rhabdomyolyse (une dégradation des muscles squelettiques qui peut survenir, entre autres, lors de la pratique excessive d’un exercice inhabituel), perçue comme une pathologie en augmentation et qui fait régulièrement l’objet d’interrogations de la part d’organisateurs de manifestations sportives. Cette cause a donc été intégrée à titre exploratoire.

Évolution des causes sélectionnées pendant les étés 2015-2017

Pendant les étés 2015-2017, 11 071 326 passages aux urgences et 3 898 732 consultations SOS Médecins ont été enregistrés dans SurSaUD^® en France métropolitaine. L’ensemble des causes retenues pour l’analyse représente 5,8% de ces passages aux urgences (soit 637 346 passages) et 1,9% des consultations SOS Médecins (soit 75 110 consultations). La part des malaises est proportionnellement plus représentée parmi les passages aux urgences, alors que les troubles digestifs sont plus fréquents dans les consultations SOS Médecins (tableau 1). La rhabdomyolyse n’est pas recensée par SOS Médecins car elle nécessite un examen diagnostique approfondi.

Pendant les étés 2015 à 2017, sur un total de 30 495 jours.départements observés (soit 107 jours d’étés sur 3 ans auxquels sont exposés 95 départements métropolitains), 28 157 jours.départements ont été classés en vigilance verte, 1 422 en vigilance jaune et 916 en vigilance orange.

Dans le modèle examinant l’influence de la vigilance (figure), les RR de recours aux urgences ou à SOS Médecins montrent que le passage du niveau de vigilance verte à jaune puis orange engendre une augmentation des indicateurs sélectionnés pour quasiment tous les indicateurs et toutes les classes d’âges. Concernant les PLC, l’effet est plus fort pour SOS Médecins, en particulier pour les 15-64 ans, avec un RR de 4,25 [4,14-4,35] en vigilance jaune et de 6,92 [6,81-7,03] pour une vigilance orange dans cette tranche d’âge.

Les différences entre recours aux urgences et à SOS Médecins sont moins marquées pour les autres indicateurs, avec par exemple un effet plus marqué pour SOS Médecins que pour les urgences dans les classes d’âges plus jeunes pour fièvres isolées et malaises, mais pas pour troubles digestifs (figure).

On peut noter que, globalement, les RR retrouvés pour les moins de 15 ans et les 15-64 ans sont du même ordre de grandeur, voire supérieurs, aux RR pour les 65 ans et plus.

Les moins de 15 ans étant très peu affectés par les rhabdomyolyses, la modélisation n’a pas pu être effectuée dans cette tranche d’âge par manque de puissance statistique.

Le deuxième modèle montre une augmentation des RR de recours aux soins lorsque l’intensité de la chaleur augmente, pour toutes les pathologies. L’augmentation est la plus marquée pour PLC pour les consultations SOS Médecins, avec un RR de 13,88 [13,74-14,01] lors d’une chaleur extrême, tandis que pour les urgences il est de 3,34 [3,27-3,42] (tableau 2). Pour les fièvres isolées, les RR sont proches de 1,30 pour les services d’urgence comme pour SOS Médecins. Pour malaise et troubles digestifs, l’influence de l’intensité de la chaleur est progressive pour les consultations SOS Médecins alors que, pour le recours aux soins d’urgence, elle n’est significative que pour les intensités extrêmes. De même, les RR pour rhabdomyolyse ne sont significatifs qu’aux intensités extrêmes. Enfin, les malaises sont, pour SOS Médecins, le seul indicateur à être davantage influencé par une chaleur très forte qu’extrême.

Discussion

Les résultats de cette étude montrent que, pour toutes les causes et toutes les classes d’âges étudiées, les recours aux soins (passages aux urgences et consultations SOS-Médecins) augmentent avec le niveau de vigilance ou l’intensité de la chaleur. L’influence la plus forte est observée pour les PLC.

En vigilance orange, les enfants de moins de 15 ans sont davantage à risque de fièvre isolée (RR: 1,22 [1,18-1,25]) et de troubles digestifs (RR: 1,42 [1,39-1,50]) pour les recours aux urgences que le reste de la population. À l’inverse, les malaises concernent plus particulièrement les actifs (15-64 ans). Les possibilités de comparaison avec la littérature internationale sont limitées, compte-tenu de la diversité des approches (définition des indicateurs, des vagues de chaleur, modélisation statistiques) et du très faible nombre d’étude présentant des résultats par âge. Plusieurs études retrouvent toutefois un effet très marqué de la chaleur sur les PLC ^8,9,10 et sur les infections gastro-intestinales ^8,11.

Ces premières analyses confirment que, si l’effet de la chaleur est net sur les PLC, il est également visible sur des causes de recours aux soins plus fréquentes, comme les malaises, les troubles digestifs et les fièvres isolées. Ces analyses devraient être complétées afin d’explorer l’influence de la chaleur sur les causes respiratoires, certaines études retrouvant des effets marqués, en particulier sur l’asthme chez l’enfant ¹². Il serait également utile d’investiguer des indicateurs de pathologies rénales et ischémiques ⁸. La littérature identifie également un lien entre chaleur et diverses pathologies comportementales, troubles psychiatriques ¹³, démence ^14,15. Enfin, il semblerait pertinent d’explorer la question des rhabdomyolyses chez les personnes âgées et des malaises chez les actifs (15-64 ans), notamment pour tester l’hypothèse d’une augmentation en lien avec une activité physique et une exposition directe à la chaleur.

Les indicateurs fièvre isolée, malaise et troubles digestifs pourraient être ajoutés à ceux déjà suivis dans le cadre de la surveillance de l’impact des vagues de chaleur, pour la réalisation des bilans. Ceci permettrait de sensibiliser aux impacts plus larges de la chaleur et inciter à une adhésion plus grande aux recommandations de comportement lors des vagues de chaleur dans toutes les classes d’âges.

Références

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