Affections de longue durée des vétérans avec surveillance dosimétrique lors des essais nucléaires français du Pacifique

// Long-duration diseases among veterans with dosimeter monitoring during the French nuclear tests in the Pacific

Introduction

La France a procédé à 193 essais nucléaires sur les atolls de Mururoa et Fangataufa (Polynésie française) : 41 essais atmosphériques de 1966 à 1974, puis 137 essais souterrains de 1975 à 1996 ¹. Une première étude de cohorte rétrospective a été initiée en 2007, suite aux inquiétudes d’anciens travailleurs du centre d’expérimentations dans le Pacifique (CEP). Elle a analysé la mortalité totale et par cause de décès des personnels masculins ayant au moins eu un résultat de dosimètre enregistré ². Pour l’ensemble des vétérans inclus dans la cohorte (N=26 625), la mortalité toutes causes et par grandes causes, y compris les tumeurs malignes, était inférieure à celle de la population française ; un effet de type travailleur sain était mis en évidence. Dans la sous-population des vétérans ayant eu au moins une dosimétrie non nulle (c’est-à-dire supérieure au seuil de détection de 0,2 mSv), le risque était également réduit de 10% pour les décès toutes causes confondues et de 14% pour ceux liés aux cancers. Cependant, un excès significatif d’hémopathies malignes dans le groupe dosimétrie non nulle par rapport au groupe dosimétrie nulle était mis en évidence après ajustement sur l’âge, la période, l’armée d’appartenance et la région de naissance (RR=1,82 ; IC95%:[1,6-2,0]).

Pour compléter ces résultats, une étude de morbidité a été menée sur la base des données d’admission en affections de longue durée (ALD) de l’assurance maladie. Les objectifs étaient d’évaluer l’hypothèse d’un taux d’incidence d’ALD plus élevé parmi les membres de la cohorte toujours vivants en 2003 que dans la population générale, et de comparer les taux d’incidence d’ALD entre les deux catégories de vétérans, distinguées en fonction des résultats de dosimétrie, sur la période d’étude. Cette analyse a été réalisée grâce à la possibilité récente de croiser les données des cohortes existantes avec celles du fichier de la base de données du système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (Sniiram), gérée par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS). La période d’étude s’étend de 2003 pour la disponibilité de données de bonne qualité ³ à 2008, fin de suivi de la cohorte. Trente pathologies chroniques, dont les cancers, ont été étudiées.

Matériel et méthodes

La population d’étude est constituée par les sujets de la cohorte initiale (personnel civil ou militaire relevant du ministère de la Défense, présent sur les sites du CEP entre 1966 et 1996 et ayant au moins un résultat de dosimètre enregistré), en vie au 1^er janvier 2003. Seuls les vétérans ayant un numéro d’inscription au répertoire (NIR) complet ont pu être inclus (N=18 717, soit 82,7%), ce qui correspond à plus de 100 000 personnes-années. Deux sous-populations sont distinguées : les vétérans pour lesquels toutes les dosimétries étaient inférieures au seuil de détection de 0,2 mSv (dosimétrie nulle) et les vétérans pour lesquels au moins une des dosimétries s’était révélée non nulle ². Toutes les ALD survenues entre 2003 et 2008 et répertoriées dans la base inter-régimes ont été considérées. La population de référence est la population française masculine affiliée à la CnamTS, soit 84% des assurés sociaux ³, considérée ici comme la population générale.

Le taux d’incidence d’ALD chez les vétérans a été comparé à celui dans la population de référence sur la base des ratios standardisés d’incidence (SIR). Pour tester l’existence d’une différence d’incidence entre les deux sous-populations, des modèles multivariés de régression de Poisson ont été employés. Si une personne présentait plusieurs ALD avec des codes CIM (Classification internationale des maladies) différents pour une pathologie, seule la première était comptée dans le modèle concernant cette pathologie.

Pour évaluer la puissance de l’étude, des SIR détectables pour la cohorte ont été calculés en fixant le seuil de signification à 0,05 (test bilatéral) et la puissance à 80%. De même, des SIR détectables à 10 ans ont été calculés en faisant l’hypothèse que, dans la population de référence, la mortalité et le taux d’incidence des ALD restent les mêmes qu’en 2008 pendant les 10 ans qui suivent.

Les autorisations auprès du Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS), de l’Institut des données de santé (IDS) et de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) ont été obtenues.

Résultats

Les caractéristiques de la population d’étude sont présentées dans le tableau 1. Parmi les vétérans, 46% ont participé aux premiers essais (1966-1967). L’âge moyen à la première ALD, dans la période d’étude, est de 65 ans. Il existe une hétérogénéité de la répartition des régions de naissance. La grande majorité des vétérans appartenait, au moment des essais, à la marine nationale ; viennent ensuite l’armée de terre (17%) et l’armée de l’air (14%). Les personnels civils de la Défense et ceux des services de santé représentent ensemble 5% de la cohorte. Une dosimétrie non nulle est rapportée pour 9% des vétérans (soit 9 750 personnes-années). La comparaison des personnes exclues (pour cause de NIR incomplet) aux personnes incluses montre une plus grande proportion de militaires de la marine nationale (86% versus 64%) ainsi qu’un plus grand nombre de personnes nées entre 1940 et 1949 (89% versus 61%) parmi les exclus.

4 887 nouvelles ALD ont été prises en charge entre 2003 et 2008 chez 3 584 hommes de la cohorte, dont 4 474 (91,5%) dans le groupe de dosimétrie nulle et 413 (8,5%) dans le groupe de dosimétrie non nulle. Les tumeurs sont les premières causes d’ALD, avec 30% des pathologies prises en charge. Viennent ensuite le diabète (15%), les maladies coronaires (11%) et l’hypertension artérielle sévère (12%).

Les ALD les plus fréquentes, correspondant à différentes pathologies telles que le diabète, l’insuffisance respiratoire grave, les affections neurologiques et les affections psychiatriques, sont observées avec des taux d’incidence significativement moindres dans la population étudiée que dans la population générale (tableau 2). En revanche, les ALD pour artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques sont en excès significatif comparé à la population générale (SIR=1,18 [1,06-1,31]). Le taux d’incidence d’ALD tous cancers confondus est le même que celui de la population générale (SIR=1,0 [0,95-1,06]). Mais les ALD pour deux cancers relativement fréquents, cancer de la prostate (SIR=1,09 [1,0-1,19]) et cancer de la bouche (SIR=1,19 [0,97-1,44]), sont en excès dans la population étudiée, sans que les résultats atteignent le seuil de signification.

La comparaison des taux d’incidence d’ALD à l’intérieur de la cohorte (tableau 3) ne montre pas d’excès significatifs, sauf pour deux pathologies où ils sont plus élevés dans le groupe des vétérans avec une dosimétrie non nulle, pathologies pour lesquelles les nombres de cas sont très réduits : la sclérose en plaques (risque relatif RR=3,47 [1,18-10,2], avec 8 cas) et le cancer du péritoine et du rétro-péritoine (RR=18,13 [1,28-257,4] avec 4 cas). Des risques relatifs élevés sont observés dans ce groupe pour les myélomes, le mésothéliome et les cancers du système nerveux central, sans que ces résultats atteignent le seuil de signification.

Discussion

Le taux d’incidence de l’ensemble des cancers reconnus en ALD dans la population étudiée est similaire à celui dans la population générale. Des déficits pouvant évoquer un biais du travailleur sain (soit une cohorte en meilleure santé que la population générale, du fait de son bon état de santé lors du recrutement dans l’armée), sont observés pour plusieurs ALD : diabète, affections neurologiques graves, insuffisance respiratoire chronique, affections psychiatriques, hémopathies malignes et cancers de l’estomac. En revanche, des excès de cancers de la prostate et de la bouche et d’artériopathies des membres inférieurs sont constatés, mais l’absence d’excès dans le groupe des vétérans avec dosimétrie non nulle n’est pas en faveur de l’hypothèse d’un lien avec les radiations. D’autres études de morbidité sur des populations d’anciens vétérans d’essais nucléaires, réalisées sur la base de registres nationaux des cancers, ont eu des résultats contrastés : des études de Nouvelle-Zélande ^4,5 et de Grande Bretagne ^6,7,8 sont en faveur d’un risque accru de leucémies, mais l’étude anglaise la plus récente montre que cet excès n’est retrouvé qu’entre 2 et 25 ans après l’exposition, ce qui n’a pu être recherché dans notre étude. Une étude australienne ⁹ montre un excès pour l’ensemble des tumeurs et pour plusieurs localisations (leucémies, mélanomes, cancers de la bouche, de l’œsophage, du poumon, du côlon et de la prostate), mais les auteurs concluaient que les excès mis en évidence ne semblent pas liés à l’exposition aux radiations, car aucune relation n’était trouvée entre l’incidence de ces cancers et les résultats de la dosimétrie. Aucun excès, ni aucun déficit dans la sous-population des vétérans ayant eu au moins une dosimétrie non nulle par rapport à ceux ayant eu tous leurs dosimètres négatifs n’atteint le seuil de signification, à l’exception des excès de cancer du péritoine et du rétro-péritoine et de la sclérose en plaques. En raison du très petit nombre de personnes concernées par ces deux affections, et comme le hasard ne peut être exclu du fait de la multiplication des tests statistiques, ces excès sont difficiles à interpréter.

L’étude de mortalité portait sur l’ensemble des vétérans présents sur les sites du CEP et ayant bénéficié d’une surveillance dosimétrique. Jusqu’à présent, l’armée française n’a pas recensé les individus participant à des opérations spécifiques, et il n’était pas possible de reconstituer rétrospectivement une telle cohorte. Une réflexion sur la faisabilité et la pertinence de la mise en place d’une surveillance au long cours des personnels militaires ayant été exposés à des risques particuliers est en cours au sein de l’Observatoire de la santé des vétérans (OSV). L’armée n’a pas non plus fourni les résultats des dosimétries individuelles, ni les dates de celles-ci, et seule une comparaison entre ceux ayant eu au moins une dosimétrie non nulle et les autres a pu être réalisée. Notons que cette simple comparaison a néanmoins permis de mettre en évidence un excès de décès par hémopathies malignes dans ce premier groupe ².

Enfin, cette nouvelle étude n’a inclus que les vétérans toujours vivants au 1^er janvier 2003. Ainsi, ne s’intéressant qu’à une période de suivi limitée (2003-2008) et à distance de l’exposition, elle avait pour but de mieux connaître l’état de santé actuel de cette population, approché par l’incidence de pathologies faisant l’objet d’une ALD. Toutefois, elle manque de pertinence pour l’évaluation de la survenue de certaines affections, comme les leucémies ⁸. La puissance statistique de l’étude est restreinte. L’étude de comparaison des ALD de l’ensemble de la cohorte avec celle de la population de référence a une puissance suffisante pour détecter des excès de morbidité assez faible pour certaines pathologies comme les artériopathies (SIR détectable=1,16) ou l’ensemble des tumeurs malignes (SIR détectable=1,07). En revanche, elle n’a pas la puissance nécessaire pour montrer un excès de morbidité faible pour la plupart des différents types de tumeurs malignes, comme les tumeurs de la thyroïde (SIR détectable=1,99) ou du système nerveux central (SIR détectable=1,80). Ceci revient à dire que la taille de la cohorte n’est actuellement pas assez importante pour conférer à l’étude une puissance statistique satisfaisante pour détecter de faibles excès de risque. Le suivi de la cohorte dans les années à venir permettra de pallier dans une certaine mesure à ce manque de puissance, avec des SIR détectables plus bas après un suivi de 10 ans : 1,09 pour les artériopathies, 1,04 pour l’ensemble des tumeurs malignes, 1,58 pour les tumeurs de la thyroïde et 1,47 pour celles du système nerveux central.

D’autres limites existent, comme la non-prise en compte des facteurs individuels (tabac, expositions professionnelles) et le fait que l’étude n’apporte des informations que sur des pathologies pouvant déboucher sur des ALD, ce qui n’est pas le cas de l’ensemble des troubles potentiellement radio-induits, comme des perturbations du système immunitaire, qui ont été évoqués dans d’autres études sur des vétérans d’expérimentations nucléaires ¹⁰.

L’utilisation des données d’ALD dans le cadre d’une étude de morbidité est relativement récente. Il est admis que celles-ci ne reflètent que partiellement l’incidence des différentes maladies ³. En effet, la demande d’admission en ALD peut ne pas être faite par tous les patients atteints d’une maladie éligible ; une nouvelle inscription en ALD ne correspond pas nécessairement à un nouveau cas ; un changement de régime ou de caisse d’un assuré déjà en ALD peut parfois apparaître comme une nouvelle inscription. De plus, plusieurs évolutions réglementaires au cours des années ont pu affecter l’évolution des taux de prise en charge en ALD ³ ainsi que des modifications de codage qui introduisent des ruptures de tendance ¹¹.

Conclusion

Si l’étude de mortalité avait observé un excès d’hémopathies malignes chez les vétérans avec dosimétrie non nulle, type d’excès qui a déjà été décrit dans d’autres cohortes de vétérans, cette nouvelle étude, limitée à une période courte et relativement éloignée de l’exposition, n’a pas mis en évidence d’excès de nouveaux cas d’ALD potentiellement liés aux radiations entre 2003 et 2008 chez les vétérans. Il reste important d’en poursuivre le suivi dans les années à venir, d’autant que ce travail témoigne que le suivi de morbidité d’une cohorte est maintenant réalisable en France au travers des données d’ALD issues des fichiers de l’assurance maladie.

Remerciements

Le promoteur de cette étude, financée dans le cadre d’un appel d’offres par le ministère de la Défense, est l’Observatoire de la santé des vétérans (OSV), le fichier des vétérans étant fourni par le Département de suivi des centres d’expérimentations nucléaires de la Délégation générale pour l’armement (DGA/DSCEN).
Nous tenons à remercier le Conseil scientifique de l’étude rassemblant des scientifiques travaillant pour différentes institutions : Service de santé des Armées (SSA), Direction générale de la santé (DGS), Institut de veille sanitaire (InVS), Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), Institut national de recherche en sécurité (INRS), Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses)

Références

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