Résumé
La surveillance en santé environnementale (SE) peut être comprise comme étant la « surveillance en santé publique de la santé liée à l’environnement ». Ceci permet de lui donner une définition déduite de celle de la santé publique avec tous les attributs de cette dernière : la collecte des données sanitaires, par exemple, mais aussi celle des données environnementales. Ce qui suppose que soit défini ce que recouvre le terme environnement, ainsi que ses composantes (milieu, vecteur, agent). La démarche de surveillance passe par plusieurs étapes : de la conception (choix des indicateurs pertinents et des données nécessaires) à la diffusion des résultats, en passant par la collecte des données, leur analyse et leur interprétation. Aujourd’hui, en France, la surveillance en SE est axée sur des risques sanitaires liés à des milieux ou des agents, sur des maladies potentiellement liées à l’environnement et des populations dites sensibles à certaines conditions environnementales. Elle utilise des systèmes (de surveillance), des déclarations et des bases de données existantes mais elle peut s’adjoindre des études ou des enquêtes longitudinales ou transversales. La surveillance en SE doit aussi, comme la surveillance généraliste, intégrer des indicateurs d’interventions et s’appliquer aux relations entre ces derniers et les autres indicateurs (sanitaires, environnementaux et populationnels). Elle doit aussi mettre à contribution des outils économiques (coût-efficacité, DALYs, etc.) s’inscrivant dans une démarche d’aide à la décision. Enfin, la SE pourrait bénéficier de la mise en place de systèmes de surveillance intégrés.

Abstract
Environmental Health (EH) surveillance can be understood as the “Public health surveillance of health risks of environmental stressors”, which enables us to infer a definition based on all public health surveillance characteristics: as for example health and/or environmental data collection. Provided the definition of environment and its elements (media, vector and agent) has been well defined. The process of surveillance follows involves steps: from the design (choice of relevant indicators and required data) to the dissemination of results with the collection, analysis and interpretation of data in between. Today in France, EH surveillance focuses on health risks related to media or agents, diseases potentially related to environmental stressors, and vulnerable populations. The surveillance is based on systems, notifications and existing data bases, which can be completed with longitudinal or cross-sectional studies. In order to provide a consistent framework, EH surveillance must just as public health surveillance integrate action indicators and analyze the interplays between these actions and other indicators (health, environment, population indicators). As such, surveillance must also include economic tools (cost-effectiveness, DALYs, etc.) to facilitate the decision making process in EH. Last, there is a growing interest in developing integrated surveillance systems which could greatly enhance EH surveillance.

Résumé
Les systèmes français actuels de surveillance de données de santé ne sont pas adaptés aux besoins spécifiques en santé environnementale. Pour répondre scientifiquement aux préoccupations exprimées par la population ou les décideurs, il est parfois nécessaire de devoir constituer, de novo et en situation de crise, une base de données sanitaires.
Des systèmes spécifiques de surveillance répondant aux besoins devraient permettre : d’assurer un suivi temporel ; de réaliser des analyses géographiques fines ; de caractériser les expositions environnementales individuelles. Ils devraient également être suffisamment réactifs. Le seul système qui réponde en théorie à tous ces besoins est celui de la déclaration obligatoire de maladies, il est déjà opérationnel pour deux pathologies environnementales, le saturnisme de l’enfant et les légionelloses. Cette option, qui pourrait être envisagée pour des pathologies non actuellement surveillées par des systèmes existants, nécessiterait cependant une implication et une disponibilité importante des professionnels de santé, déjà très sollicités. Parmi les perspectives et pistes de progrès en cours, citons le renforcement de la surveillance par les registres de cancer et la mise en oeuvre du système multisources cancer qui devrait permettre à terme un suivi national et réactif. Enfin, une bonne compréhension des bénéfices attendus d’un recueil individuel de données d’exposition par les professionnels et les usagers de santé est essentielle pour progresser.

Résumé
Une alerte sanitaire repose sur la validation d’un signal représentant une menace pour la santé des populations et nécessitant une action immédiate. Les signaux d’alerte en santé environnementale ont des origines diverses : systèmes de surveillance sanitaire et/ou environnementale, sources locales ou sociétales. Cet article a pour objectif d’étudier les apports, mais aussi les limites et perspectives des systèmes de surveillance en santé environnementale pour la fonction d’alerte. Si l’on définit la santé environnementale comme la santé de l’Homme lié à son environnement naturel ou anthropique, les principaux systèmes de surveillance dédiés portent soit sur des facteurs (polluants de l’air, de l’eau...) ou des événements environnementaux (risque de décès lié à une vague de chaleur...), soit sur des événements sanitaires (recours aux urgences hospitalières, légionellose...). La continuité et la bonne couverture géographique du recueil de l’information, la possibilité d’accéder rapidement à une masse critique d’informations supportant la décision, et un dispositif de transmission rapide de l’information vers les gestionnaires et les populations exposées, sont indispensables pour assurer la réactivité du système de surveillance et ainsi sa fonction d’alerte. Par ailleurs, la santé environnementale se distingue par la difficulté de caractériser une exposition environnementale à risque sanitaire potentiel, ou de mettre en évidence un lien causal entre des expositions environnementales suspectées et des pathologies avérées. Aussi, les possibilités d’amélioration pour l’alerte des systèmes de surveillance en santé environnementale portent sur l’augmentation de la couverture surveillée, une meilleure sensibilisation des acteurs impliqués, le développement des réseaux et, de façon complémentaire, sur la recherche et l’utilisation de nouveaux indicateurs et de leurs seuils d’alerte sanitaire, et sur l’acquisition de connaissances scientifiques conclusives sur les effets sanitaires liés à l’environnement.

Abstract
A health alert is based on the validation of a signal representing a threat to human health and requiring immediate action. In environmental health, alert signals have, in practice, various origins: surveillance systems, local or communal issues. The aim of this article was to study the contribution of environmental health surveillance systems for alert, but also their limits and perspectives. If we define environmental health as human health related to natural or man made environment, the main environmental health monitoring systems focus, on one hand, on environmental factors (air or water pollutants...) or events (risk of death related to a heat wave...), and, on the other hand, on health events (use of emergency hospitals units, legionellosis...). To be efficient for alert, one must ensure that surveillance systems have a continuity of data compilation and a device for rapid distribution of information to managers and populations at risk of exposure. Furthermore, a particularity of environmental health is based on the difficulty to establish a causal link between environmental exposures and diseases. Environmental health surveillance systems for alert can improve by increasing the monitored coverage, raising awareness among those involved, and strengthening networks. Therefore, in order to be in a position to answer any questions put forward by the people concerned, we must improve our detection tools and develop new indicators and their thresholds for health alert, as well as the acquisition of new scientific knowledge on health effects related to environment.

Résumé
Parmi les objectifs de la surveillance en épidémiologie, il arrive d’accorder une place prépondérante à l’acquisition de connaissances sans rechercher de manière prioritaire à détecter des épisodes groupés, finalité première de la surveillance à visée d’alerte. Appliquée au domaine de la santé environnementale, la surveillance épidémiologique fait appel à des méthodes classiques, ayant en commun une phase de recueil de données répétée : système de surveillance, enquête transversale répétée. En revanche, la complexité des interactions entre l’exposition et ses effets sanitaires (long délai d’apparition entre l’exposition à des polluants environnementaux et la survenue des événements de santé, faible part du risque attribuable et niveaux faibles d’exposition) conditionne les modalités de mise en oeuvre de cette surveillance. Dans la pratique, rares sont les dispositifs qui surveillent directement les effets sanitaires en lien avec une exposition environnementale (intoxications au monoxyde de carbone). La plupart des dispositifs mis en oeuvre dans le champ de la santé environnementale ont dû pallier cette difficulté en menant cette surveillance sur les milieux (air) ou à l’aide de biomarqueurs en tant indicateurs d’exposition (saturnisme) ou d’effet précoces de l’exposition. Les récents développements dans le domaine témoignent des orientations prises avec l’intensification de l’utilisation des biomarqueurs dans le cadre du programme de biosurveillance de l’InVS, le recours croissant à la mise en place d’études multi-objectifs reposant sur des moyens communs (Saturninf, Etude nationale nutrition santé (ENNS)) ou l’intégration d’une surveillance dès la conception de grands projets de recherche telle que la cohorte Elfe (Etude longitudinale française depuis l’enfance).

Abstract
Among the objectives of epidemiological surveillance, priority is sometimes given to the acquisition of knowledge instead of detecting early outbreaks, which is the major purpose of health alert surveillance. Applied to environmental health, epidemiological surveillance uses traditional methods, having in common a phase of repeated data collection: surveillance system, repeated cross-sectional survey. On the other hand, the complexity of interactions between exposure and health effects (long delay between environmental pollutants exposure and the occurrence of health effects, low attributable risk, and low levels of exposure) determines the implementaition modalities of such surveillance. In practice, few surveillance systems directly monitor health effects associated with environmental exposure (carbon monoxide poisoning). Most of the systems implemented in environmental health surveillance had to overcome this difficulty by carrying out this surveillance on environment (air quality) or by using biomarkers as indicators of exposure (lead poisoning) or early exposure effects. The recent developments in this field illustrate the direction increasingly used by intensifying the recourse to biomarkers within the framework of InVS biosurveillance program, and the increase of multi-targeted studies based on one same design (Saturn-inf, National Nutrition and Health survey (ENNS)) or the integration of surveillance for the development of major research projects, such as the ELFE cohort (French National Birth Cohort).

Résumé
Les caractéristiques de la région Île-de-France, sa forte urbanisation génèrent des nuisances dues notamment au bruit et à la pollution et suscitent des interrogations sur leurs effets sanitaires. Disposer d’une information continue tant sur les expositions et leur nature que sur leur impact sur la qualité de vie et sur la santé des Franciliens est dès lors primordial.
L’objectif est de montrer comment deux structures "généralistes" de surveillance en santé, telles que l’ORS (l’Observatoire régional de santé d’Île-de-France) et la Cire (Cellule interrégionale en épidémiologie) ont su développer régionalement des compétences complémentaires et spécifiques dans le domaine de la surveillance des effets sanitaires sur l’environnement.
La genèse et l’histoire de ces structures ainsi que l’analyse du contenu de leurs activités montrent un développement progressif de leurs compétences dans un calendrier et des domaines complémentaires. La Cire étudie les situations spécifiques, localisées, " à chaud" des problématiques santé environnement, l’ORS en dresse le cadre général, leur importance dans la région et leurs évolutions à plus long terme.
La structuration encore partielle de la surveillance et de la veille en santé environnement dans la région doit se poursuivre, notamment en renforçant et en formalisant les complémentarités de ces deux organismes.

Abstract
There are important nuisances in the Ile-de-France Region, such as noise and air pollution due to its characteristics (urbanization). It gives rise to interrogations on their health effects. Therefore, it is of utmost importance to bring in continuous information on environmental exposures as well as on their impacts on the quality of life and the health of the inhabitants of the region.
The objective of the article is to present how two institutions whose goal is general health surveillance, such as the Regional Health Observatory (ORS) and the Regional Epidemiology Unit (CIRE) have been able to progressively develop their environmental and health surveillance skills in specific and complementary ways at the regional level.
The origin and background of these institutions show that they have developed their environmental activities according to different timing and complementary fields. The CIRE studies local, specific, “in the heat of the moment” problems in environmental health, while ORS addresses general background and provides overviews of the environmental health issues and their long term trends.
The organization of environmental health surveillance in the region must continue and be reinforced, taking into account the complementary skills and natures of both institutions.

Résumé
Les Cire sont souvent sollicitées par les Ddass lorsque des associations demandent la réalisation d’études épidémiologiques ou une surveillance sanitaire autour de sites particuliers, pollués ou susceptibles de l’être, dans l’objectif de déterminer si le site est à l’origine d’effets sur la santé des populations riveraines. Dans ces situations, les Cire sont souvent amenées à présenter les avantages et les limites des différentes approches possibles pour apporter des éléments de réponse. L’épidémiologie ou la surveillance sanitaire sont rarement les outils les plus appropriés mais l’échange avec les parties prenantes est absolument nécessaire pour qu’une telle analyse soit partagée. Une caractérisation de la contamination des milieux d’exposition est souvent une première étape indispensable et nécessite le concours de nombreux acteurs. Deux dossiers sur lesquels travaille la Cire Rhône-Alpes sont présentés en illustration.

Abstract
The DDASS (local health authorities) often calls on the CIRE (the interregional epidemiology units) when associations demand epidemiological studies or health surveillance around particular sites, polluted (proven or potential), in order to determine if the site has or is generating health effects on the surrounding populations. In those situations, the CIRE often have to explain the advantages and limits of the different means in providing indications. Epidemiology or health surveillance are rarely the best tools, but discussions with the stakeholders are absolutely necessary to reach a common understanding. The characterization of the contamination of human environments is often the essential first step and requires the participation of a number of actors. Two cases on which the CIRE Rhône- Alpes is working on are presented to illustrate this.

Résumé
Le Programme de surveillance air et santé (Psas) a pour objectif la surveillance des effets sanitaires de la pollution atmosphérique urbaine. Nous présenterons l’organisation et les principaux aspects méthodologiques sur lesquels se fonde ce dispositif national multicentrique de surveillance. Une revue des principaux travaux réalisés depuis sa mise en place illustrera la réactivité du programme face aux situations environnementales et au contexte scientifique ainsi que le rôle joué dans différents programmes européens sur le même thème.

Résumé
La biosurveillance permet de surveiller la présence et les effets sur l’organisme des polluants environnementaux. Elle fait actuellement l’objet d’une forte demande de la population. Les acteurs de la santé publique y ont recours car ils ont besoin d’une bonne estimation de l’exposition à ces polluants afin d’améliorer les décisions de santé publique.
En plein développement, la biosurveillance constitue un outil puissant pour caractériser l’exposition de la population en intégrant les différentes sources. Elle comporte néanmoins certaines limites, notamment le manque de biomarqueurs disponibles, les difficultés liées aux aspects éthiques, logistiques et à l’interprétation sanitaire à un niveau individuel. C’est pourquoi la biosurveillance nécessite une bonne communication sur ses objectifs et ses limites.
L’objectif d’une étude de biosurveillance à l’échelle nationale est de décrire et analyser les niveaux d’imprégnation à divers polluants dans la population, notamment pour établir des valeurs de référence, identifier des populations particulièrement exposées ou sensibles, suivre les évolutions dans le temps et guider les mesures de gestion du risque.
L’Institut de veille sanitaire a initié depuis plus de 10 ans des activités de biosurveillance. Par exemple, en Guyane française, des études mesurant le mercure dans les cheveux ont permis d’identifier des populations amérindiennes particulièrement exposées, de montrer la contribution de la consommation de certains poissons à l’imprégnation et d’évaluer ses conséquences sur le développement des enfants. Une autre étude s’est intéressée à l’imprégnation par les dioxines des populations riveraines des incinérateurs, plus marquée chez les agriculteurs et consommateurs ayant résidé par le passé auprès d’incinérateurs de technologie ancienne. L’étude nationale nutrition santé apportera dès 2009 les premières valeurs de références de l’exposition de la population française à un ensemble de substances, ainsi que des éléments sur les déterminants de ces expositions.
L’un des enjeux à venir est de disposer d’un dispositif pérenne de biosurveillance française couplé à des données de santé, en développant la capacité d’analyse des laboratoires français, dans le cadre d’une harmonisation internationale.

Abstract
Biomonitoring contribute to monitoring the presence and effects on the human body of environmental pollutants. It is currently undergoing a strong demand from the population, and public health stakeholders use biomonitoring because they need accurate estimates of exposure to these pollutants in order to improve public health decisions.
Fast developing, biomonitoring is a powerful tool to better characterize the exposure of the population by integrating various sources of exposure. Nevertheless, it still has some limitations due to the lack of available biomarkers, the difficulty of ethical and logistical aspects as well as the health interpretation of results at an individual level. Hence, biomonitoring data require good communication on the goals set and their limitations.
The objective of a biomonitoring study at the national level is to describe and study exposure levels to various chemicals. This can notably help establish benchmarks, identify people at high risk or particularly sensitive, follow the temporal and geographical variations, evaluate and guide risk management.
The French Institute for Public Health Surveillance (Institut de veille sanitaire, InVS) has initiated biomonitoring activities for over ten years. Some examples are presented. In French Guiana, studies including mercury determination on hair samples found high levels in the Amerindian communities, showed the contribution of consumption of some species of fish to hair mercury levels, and evaluated its effects on child development. Another study measured serum levels of dioxins from people living around municipal solid waste incinerators, which were higher in farmers and people who lived near an old incinerator in the past. The National Nutrition and Health survey will bring in 2009 the first reference values of the exposure of the French population to a variety of substances and their possible link with some important factors.
One of the challenges ahead is to have a sustainable French biomonitoring system coupled with health data, to develop the analytical capacity of French laboratories, for harmonization at international level.

Résumé
Depuis une décennie l’Institut de veille sanitaire (InVS) contribue activement au développement de méthodes d’évaluation de l’impact sanitaire de politiques publiques. L’intégration de l’InVS à des réseaux européens et internationaux de surveillance en santé environnementale (SE) permet d’harmoniser ces méthodes en vue d’une meilleure comparabilité des résultats à travers l’Europe, aussi bien en termes d’exposition que d’impacts sanitaires. Elle facilite le déclenchement du recueil de données européennes lors d’alertes environnementales (ex. : événements climatiques extrêmes), notamment pour évaluer leurs impacts sanitaires. L’intérêt des collaborations européennes et internationales en SE est illustré par quelques exemples.

Abstract
For a decade, the French Institute for Public Health Surveillance (InVS) has been actively contributing to developing methodologies for assessing health impacts of public policies with the support of European and international networks for E&H (environment and health) surveillance. InVS involvement in these networks has helped harmonise the methodologies in order to improve the comparability of results across Europe in terms of both exposure and health impacts. InVS active and continuous involment in these network also helps to quickly activate the gathering of European data for tracking both environmental alerts, such as extreme climate events, and related health impacts. This article uses a few examples to illustrate the benefits of European and international collaboration in E&H.