Résumé
Les données présentées concernent les cas de tuberculose maladie déclarés au cours de l’année 2007 dans le cadre de la déclaration obligatoire de tuberculose. En 2007, le nombre de cas de tuberculose maladie déclarés était de 5 588 en France (soit 8,9 cas pour 10⁵ habitants). Comme les années précédentes, le taux de déclaration est plus élevé en Ile-de-France et en Guyane ainsi que chez les personnes sans domicile fixe, les personnes nées en Afrique subsaharienne ou d’une façon générale celles nées à l’étranger dont l’arrivée en France est récente. Comparé à 2006, le nombre de cas a augmenté de 5 % en 2007 alors qu’il avait baissé régulièrement jusqu’alors. Cette augmentation, même si elle paraît au moins en partie liée à une amélioration de l’exhaustivité des déclarations, ainsi que la persistance de risques élevés dans certaines populations, incitent à la vigilance. Dans ce contexte, les efforts doivent être poursuivis pour améliorer encore la surveillance épidémiologique. En matière de lutte contre la tuberculose, les populations les plus exposées à la tuberculose doivent faire l’objet d’une attention toute particulière pour que l’on puisse voir les disparités se réduire et les priorités définies dans le cadre du
programme national de lutte contre la tuberculose sont plus que jamais d’actualité.

Abstract
Results presented are on cases of tuberculosis diseases notified in France in 2007 as part of the mandatory notification system. In 2007 a total of 5,588 tuberculosis cases were notified in France (rate of 8.9 cases per 100,000). As in previous years, notification rate was higher in Ile-de-France (Paris and suburb) region in French Guiana as well as in homeless persons, in persons born in sub-Saharan Africa and in persons born abroad who arrived recently in France. Compared to 2006, the number of tuberculosis cases notified has increased following a regular decrease in previous years. Improvement of epidemiological surveillance may partly have impacted this increase. However, this increase as well as persistent high risks of tuberculosis in some population groups advises strengthened vigilance. In term of tuberculosis control, persons most exposed to tuberculosis should be given particular attention in order to reduce disparities. The priorities defined in the national tuberculosis control programme are more pertinent than ever.

Résumé
Introduction – Cet article présente les caractéristiques sociodémographiques et clinico-biologiques des patients ayant développé une tuberculose inaugurale de sida (pulmonaire ou extra-pulmonaire), ainsi que les facteurs de risque associés à cette pathologie.
Méthodes – L’analyse descriptive a porté sur les cas de sida, diagnostiqués en 2006-2007 chez les adultes, notifiés à l’Institut de veille sanitaire au 31 décembre 2007. L’identification des facteurs de risque a été réalisée, par analyse multivariée, sur les cas diagnostiqués entre 1997 et 2007.
Résultats – La tuberculose est l’une des pathologies inaugurales de sida les plus fréquentes. Parmi 1 680 adultes chez lesquels un sida a été diagnostiqué en 2006-2007, 20,4 % ont présenté une tuberculose. La fréquence de la tuberculose a fortement augmenté, de 13 % en 1997 à 22 % en 2003, pour se stabiliser ensuite. La fréquence de la tuberculose est plus élevée chez les femmes, les personnes de moins de 30 ans, celles nées à l’étranger (notamment en Afrique subsaharienne et en Amérique dont Haïti) ou domiciliées en Île-de-France, les personnes contaminées par rapports hétérosexuels ou usage de drogues injectables et les personnes dont le nombre de lymphocytes CD4 est supérieur à 200/mm3. En analyse multivariée, les mêmes variables restent associées à la tuberculose. En revanche, le risque de développer une tuberculose est plus important chez les hommes que chez les femmes.
Conclusion – Malgré la diffusion des antirétroviraux, la tuberculose reste une pathologie fréquente comme mode d’entrée dans le sida, en particulier chez les personnes originaires de pays à forte prévalence.

Abstract
Introduction – This article presents the socio-demographic, clinical and biological characteristics of patients diagnosed with tuberculosis as an AIDSdefining illness (pulmonary or extra-pulmonary localisation), and risk factors for tuberculosis.
Methods – A descriptive analysis was performed among adult AIDS cases, diagnosed in 2006-2007, notified to the French Institute for Public Health Surveillance by 31 December 2007. A multivariate logistic regression was used to identify independent risk factors for tuberculosis among cases diagnosed between 1997 and 2007.
Results – Tuberculosis is one the most frequent first AIDS diagnosis. Among 1,680 adult AIDS cases diagnosed in 2006-2007, 20.4% were diagnosed with tuberculosis. Frequency of tuberculosis has increased, from 13% in 1997 to 22% in 2003, to become stable afterwards. Tuberculosis frequency was higher in women, patients aged <30 years, born outside of France (in sub-Saharan Africa or Americas and Haiti) or living in the Paris area, patients infected through heterosexual contacts or injecting drug use and people with a CD4 cell count above 200. In multivariate analysis, the risk of tuberculosis was independently associated with the same variables. Nevertheless, men had a higher risk than
women.
Conclusion – Although highly active antiretroviral treatments are widely available in France, tuberculosis persists as an indicative AIDS diagnosis, particularly in people originating from countries where the prevalence of tuberculosis is high.

Résumé
Introduction – L’obligation de vacciner tous les enfants par le BCG a été remplacée en juillet 2007 par une recommandation forte chez les enfants à risque de tuberculose. Nous présentons les premières données de couverture vaccinale (CV) BCG et les données épidémiologiques concernant la tuberculose de l’enfant permettant de juger de l’impact des nouvelles modalités de vaccination.
Méthodes – La CV BCG a été estimée d’une part à partir d’une enquête (février-mars 2008) chez les nourrissons suivis en médecine libérale, d’autre part à partir des données de ventes de BCG (2005-2007). Les données épidémiologiques sur la tuberculose sont issues de la déclaration obligatoire.
Résultats – La CV des nourrissons suivis en secteur libéral, nés après la levée de l’obligation vaccinale et présentant au moins un critère de vaccination par le BCG, était de 58 % (68 % en Île-de-France, 48 % hors Île-de-France). Les données de ventes de BCG montraient que la CV en Île-de-France avait baissé globalement de 37 % entre 2005 et 2007. Chez les enfants de moins de deux ans, le nombre de cas de tuberculose est resté stable en Île-de-France/Guyane entre 2006 et 2007 et a augmenté en dehors de ces régions. Parmi les 83 cas de 2007, 46 présentaient au moins un critère d’éligibilité vaccinale (55,4 %), dont 21 étaient vaccinés (45,7 %). Un seul cas de méningite tuberculeuse a été recensé en 2007 chez un enfant de moins de 5 ans.
Conclusions – Un an après la levée de l’obligation vaccinale, les couvertures vaccinales BCG sont insuffisantes, même si la surveillance ne semble pas montrer pour l’instant un impact sur le nombre de cas de tuberculose de l’enfant. Un renforcement de la communication auprès des médecins vaccinateurs apparaît prioritaire.

Abstract
Introduction – In July 2007 mandatory BCG vaccination for all children was replaced by a strong recommendation to vaccinate children at high risk of tuberculosis. We present the first data on BCG vaccination coverage (VC) and epidemiological data on tuberculosis disease in children to assess the impact of the new vaccine policy.
Methods – BCG VC was measured through a cross-sectional survey (February-March 2008) in infants followed by private general practitioners; and also using data on BCG vaccine sales (2005-2007). Cases of tuberculosis disease are those notified in France through mandatory notification.
Results – Vaccine coverage in the target group of high risk infants born after the change in vaccine policy, for whom BCG is still recommended, and who were seen by doctors working in private medical practice was 58% (68% in Ile-de-France (IDF), 48% outside IDF). Data on vaccine sales showed that vaccine coverage in Ile-de-France had decreased overall by 37% between 2005 and 2007. In children under 2 years of age, the number of tuberculosis cases remained stable in Ile-de-France and Guiana between 2006 and 2007, and increased out of these regions. Among the 83 tuberculosis cases reported in 2007, 46 had at least one criterion for vaccination (55.4%), of whom 21 were vaccinated (45.7%). Only one case of tuberculous meningitis was recorded in 2007 in a child aged less than 5 years old.
Conclusions – One year after the end of mandatory BCG vaccination, BCG VC is insufficient, even if this situation does not seem to have an impact on the number of tuberculosis cases in children. Strengthening communication among physicians who vaccinate seems a priority.

Résumé
La lutte contre la tuberculose en France connaît depuis trois ans des évolutions importantes. Celles-ci visent à son renforcement dans un contexte épidémiologique qui a vu, au cours des années, l’incidence de la tuberculose diminuer régulièrement tandis que les disparités s’accentuent. L’État s’est réengagé directement au travers de la recentralisation de cette mission en 2006 et un programme national de lutte contre la tuberculose a été publié en 2007. Cette dynamique a permis la suspension de l’obligation de vaccination des enfants et des adolescents par le BCG en 2007, au profit d’une recommandation de vaccination des enfants à risque. Cet article dresse le portrait actuel de la lutte antituberculeuse en France en rappelant les missions des Centres de lutte antituberculeuse et les grands axes du programme de lutte contre la tuberculose. La mise en oeuvre du programme s’accompagne indéniablement d’une implication forte des acteurs de la lutte antituberculeuse et d’une amélioration de la performance du dispositif. Il est toutefois tôt pour juger de son impact sur le long terme. Alors que des défis persistent, notamment l’existence de fortes disparités, la lutte antituberculeuse reste une priorité de santé publique.

Abstract
The French tuberculosis (TB) control policy has been undergoing changes over the past three years. These changes aim to reinforce TB control in the context of a steadily decreasing incidence that is combined with increasing health inequalities. The State is directly involved, having taken over the responsibility for tuberculosis control from the district councils (Conseils généraux) in 2006, and the national TB control program was launched in 2007. These changes resulted in the suspension of the policy of universal, compulsory BCG vaccination for children, to be replaced with a selective vaccination policy. This paper describes the current organisation of TB control in France, the tuberculosis centres terms of reference, and the principal recommendations of the TB control program. There is obviously a strong commitment of TB control key actors in implementing the program, in order to improve TB control. Nevertheless, it is too early to assess its long term impact. Tuberculosis control remains a high priority on the public health agenda since many challenges remain, one of the more important being health inequalities.

Résumé
La vulnérabilité des patients infectés par le VIH faisant une tuberculose n’est pas seulement le fait d’une précarité socio-économique. D’autres facteurs comme l’insécurité administrative, affective, psychologique, linguistique ou culturelle jouent un rôle sous-estimé. Les migrants, particulièrement concernés par cette co-infection, mais également d’autres populations dont la santé n’est souvent plus une priorité en souffrent particulièrement. Cette vulnérabilité, aggravée pour les « sans-papiers » par la crainte de l’expulsion et par des pratiques administratives très contraignantes et pas toujours en adéquation avec la loi, concourt à éloigner les patients du soin, le recours médical étant alors tardif à des stades très évolués du déficit immunitaire et/ou de la tuberculose. Les réponses à ces difficultés doivent être plurielles et devraient s’appuyer sur une nécessaire complémentarité entre professionnels socio-sanitaires, institutions et support associatif. La prise de conscience par les professionnels de la réalité de ces difficultés sous toutes leurs formes est l’étape première, une capacité d’écoute et du temps disponible étant indispensables. Par ailleurs, la mise en place de structures d’accompagnement telles que la médiation, notamment culturelle, et le travail en équipe multidisciplinaire est une voie d’avenir, tout comme la mise en place d’équipes « hors les murs » pour aller au devant de ceux qui ont peur ou n’ont plus la force d’aller vers l’hôpital. Au-delà de l’enjeu individuel, il y a un vrai problème de santé publique car tous les facteurs sont réunis pour la diffusion de souches tuberculeuses multi-résistantes.

Abstract
Vulnerability of HIV patients suffering from tuberculosis, mainly immigrants, is not only due to socio-economic factors. Others like administrative, psychological, cultural or language insecurity are under-estimated. Migrants, particularly affected by this co-infection, and other populations whose health is no more a priority, are those mostly concerned. Vulnerability, together with the fear of being arrested by the police for undocumented people, lead patients to not attend health structures on time. As a result, immune deficiency and/or tuberculosis develop without appropriate care leading patients to attend hospitals only at a late stage. The answers to these difficulties must be versatile and based on complementarity between social and health professionals, institutions and support organizations. The first step is to raise awareness among professionals on the reality of these
difficulties, listening and giving time being essential. Furthermore, the establishment of support structures such as mediation, including cultural and multidisciplinary team work is a way of moving forward, as is the establishment of teams "on the field" to go towards those who are afraid or have no courage to go to the hospital. Beyond the individual issue lies a real public health problem as all the factors are united for the spread of multiresistant TB strains.

Résumé
Les taux d’incidence de la tuberculose (toutes formes) en Afrique ont doublé entre 1990 et 2007. Au cours de la même période, les taux de déclaration des nouveaux cas pour 100 000 habitants pour l’ensemble du continent africain ont augmenté de 2 à 132, en relation avec l’amélioration des systèmes de surveillance et l’augmentation de l’incidence liée à l’explosion de l’épidémie de VIH. Les pays africains ont accru considérablement leurs efforts pour lutter contre la tuberculose et le VIH, aidés par des mécanismes de financement tels que le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et par un soutien sans précédent de partenaires bilatéraux et multilatéraux. La couverture de la stratégie de lutte contre la tuberculose recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (dite stratégie DOTS) a augmenté de 43 % en 1995 à 94 % en 2007. Cependant, un seul des neuf pays africains classés parmi les 22 pays de haute endémie tuberculeuse dans le monde a atteint les objectifs de 70 % de taux de détection et 85 % de taux de succès du traitement. Il est urgent d’intégrer le test de dépistage du VIH aux démarches diagnostiques de la tuberculose, de généraliser les traitements de la co-infection VIH tuberculose pour réduire la mortalité et de contrôler la transmission nosocomiale de la tuberculose.

Abstract
Tuberculosis incidence rates (all forms) in Africa have doubled between 1990 and 2007. During the same period, notification rates of tuberculosis (all forms) per 100,000 population increased from 2 to 132, due to improvements in the performance of surveillance systems and the increase in incidence associated with the explosive growth of the HIV epidemic. African states have greatly stepped up their efforts to fight tuberculosis and HIV, helped by the introduction of funding mechanisms such as the Global Fund to fight AIDS, tuberculosis and Malaria and unprecedented levels of support from bilateral and multilateral partners. Coverage of the TB control strategy recommended by WHO (called DOTS strategy) increased from 43% in 1995 to 94% in 2007. However, only one of the nine African countries classified among the 22 countries with the highest burden of tuberculosis reached the objectives of 70% detection and 85% treatment success rates. It is now urgent to integrate HIV testing into tuberculosis diagnostic strategies, to scale-up treatments against HIV and tuberculosis co-infection to reduce mortality, and to control the transmission of nosocomial tuberculosis infection.