Résumé
Les entérocoques (Enterococcus faecalis et E. faecium) sont des bactéries commensales de la flore digestive responsables d’infections hospitalières rares et peu sévères. Leur résistance aux glycopeptides (ERG) a émergé d’abord aux États-Unis et plus récemment en Europe. La situation en France est marquée par la survenue depuis quatre ans d’épidémies hospitalières locales ou régionales. Les ERG ont d’abord émergé sous la pression de sélection par les glycopeptides. La transmission croisée manuportée a ensuite permis la dissémination des souches les plus adaptées, les antibiotiques favorisant l’implantation et la colonisation chez un patient porteur. À la différence des autres bactéries multirésistantes, productrices de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et entérobactéries bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE) déjà largement implantées, l’enjeu en France est le contrôle d’un phénomène émergent, où le risque de transfert du gène de la résistance de l’ERG vers le SARM est contrebalancé par une virulence des souches et un risque perçu faibles. Les recommandations pour le contrôle des ERG sont proches d’un point de vue technique de celles des autres bactéries multi-résistantes (BMR) manuportées, mais s’en distinguent par la rapidité de la réponse, la recherche active de cas secondaires, la sectorisation des cas et des contacts et le signalement aux autorités sanitaires. En cas d’épidémie prolongée, ces mesures peuvent avoir un impact sur l’activité des hôpitaux et la qualité de la prise en charge des patients. La situation épidémiologique rapidement évolutive justifie une adaptation régulière des mesures de maîtrise.

Abstract
Enterococci (Enterococcus faecalis et E. faecium) are normal inhabitants of the digestive tract. They are responsible for rare and usually non-severe hospitalassociated infections. Glycopeptide-resistant enterococci (GRE) first emerged in the United States, and more recently in Europe. In France, hospital or regional GRE outbreaks have occurred during the last four years. GRE first emerged under the selective pressure of glycopeptides, then spread by cross-transmission through hands of healthcare workers, with antibiotics facilitating GRE implantation and colonization in carrier patients. Unlike wellimplanted multiply resistant bacteria (MRB), such as Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) enterobacteriacae, the French challenge is to control an emerging phenomenon. The risk of gene transfer from GRE to MRSA is offset by a low virulence of isolates and perceived risks of GRE. Recommended GRE control measures are technically similar to other hand-transmitted MRBs, but differ by the need of rapid reaction, extensive screening of contact patients, cohorting cases and contact patients, and alert to healthcare authorities. During lengthy outbreaks, these measures may have an impact on hospitals admission flow and the quality of healthcare. Control measures should be
adapted to this rapidly-evolving epidemiological situation.

Résumé
Depuis 2006, le laboratoire associé entérocoques au Centre national de référence de la résistance aux antibiotiques reçoit, sur la base du volontariat, les souches d’entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) isolées en France. Ces souches proviennent essentiellement d’épidémies, évoluant de manière limitée dans le temps grâce aux mesures d’hygiène strictes mises en place dans les établissements de santé concernés. Plusieurs régions ont été successivement touchées : ouest, centre, Paris en 2006 ; est, Paris en 2007 ; est, nord en 2008. Le plus souvent il s’agit de l’espèce E. faecium portant le gène de résistance vanA, même si l’apparition récente d’épidémies à E. faecium vanB est observée. L’électrophorèse en champ pulsé a montré une diversité des clones entre établissements hospitaliers et parfois au sein d’un même établissement. L’analyse par multilocus sequence typing (MLST) d’un représentant de chaque clone a permis de confirmer leur appartenance au Complexe Clonal 17, qui regroupe des souches d’ERG adaptées au milieu hospitalier. Les souches françaises en partagent en outre les caractéristiques : résistance à l’ampicilline et aux fluoroquinolones, association accrue à une résistance de haut niveau à la gentamicine (59,6 % des souches) et présence plus fréquente des gènes de virulence (esp et hyl).

Abstract
Since 2006 glycopeptide-resistant enterococci (GRE) isolated in France are sent to the National Reference Center for antimicrobial resistance (associated laboratory for enterococci), on a voluntary basis. The isolates were mostly obtained from outbreaks generally limited by the strict infection control measures implemented in the concerned healthcare centers. Several regions of France were successively affected, the West, the Center and Paris in 2006, the East and Paris in 2007, and then the East and the North in 2008. E. faecium carrying the vanA resistance gene was most frequently involved, although recent emergence of E. faecium vanB outbreaks could be observed. Pulsed field gel electrophoresis demonstrated clonal diversity between isolates from different healthcare facilities, and sometimes within the same facility. The analysis by multilocus sequence typing (MLST) of a representative of each clone confirmed that they belonged to Clonal Complex 17, which clusters hospital-adapted strains. The French strains shared similar characteristics including: resistance to ampicillin and fluoroquinolone, frequent association with high level resistance to gentamicin (59.6% of isolates) and frequent presence of virulence genes (esp and hyl).

Résumé
Le Centre hospitalier universitaire de Nancy a été confronté à une épidémie de colonisation digestive à ERG (entérocoques résistants aux glycopeptides). En 2005, une première bouffée épidémique a été contenue par un renforcement de l’hygiène des mains, un accompagnement des équipes confrontées à l’épidémie par l’équipe opérationnelle d’hygiène, la réalisation d’audits de pratique et des rappels sur l’absolue nécessité d’appliquer des précautions particulières de type « contact » face à tout patient ERG+ et face à tout patient « contact », puis par la réalisation d’un regroupement des patients ERG+. Après un an d’accalmie, l’épidémie a repris fin 2006, mais cette fois, seule la promotion exclusive de la désinfection des mains par friction avec des produits hydro-alcooliques associée à la mise en place de secteurs de cohorting dédiés à la prise en charge des patients ERG+ (regroupement des patients dans une unité ne prenant en charge que des patients ERG+ avec un personnel soignant ne s’occupant que de ces seuls patients) a permis de maîtriser le phénomène. Reste aujourd’hui à l’établissement à gérer une importante file active de patient ERG+ ou anciennement ERG+, ce qui nécessite de maintenir un secteur de cohorting en activité.

Résumé
Contexte – Une épidémie de colonisation à entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) a débuté au Centre hospitalier universitaire de Nancy fin 2004. Malgré la mise en place de mesures adaptées, elle a diffusé à d’autres établissements de la région Lorraine au début de l’année 2007. Une mission spécifique a été diligentée par l’Agence régionale d’hospitalisation afin de contrôler l’épidémie au niveau régional.
Phases d’action – En quatre mois, deux phases successives se sont enchaînées au cours desquelles la mission a tout d’abord visité les établissements concernés et réalisé un état des lieux. Elle a ensuite accompagné les établissements au quotidien, diffusé une liste des établissements concernés par l’ERG afin d’optimiser la politique de dépistage et d’isolement probabiliste entourant les transferts (sans bloquer l’ensemble du système sanitaire lorrain), et élaboré un document de synthèse des procédures de prise en charge d’une épidémie à ERG. Ce phénomène épidémique, qui a concerné plus de 900 patients, a progressé jusqu’au premier trimestre 2008, avant qu’une baisse franche du nombre de nouveaux cas soit observée.
Conclusion – L’application des recommandations nationales, adaptées, complétées et harmonisées en fonction des spécificités locales, semble avoir permis le contrôle d’une épidémie à ERG déjà bien installée dans une région française.

Abstract
Context – At the end of 2004, an outbreak of vancomycin-resistant enterococci (VRE) started in the University Hospital of Nancy, in the East of the France. Despite the immediate implementation of adapted measures, the outbreak expanded to several other healthcare facilities in the Lorraine area at the beginning of 2007. A specific regional team was then set up by the Regional Hospitalisation Agency to control the outbreak.
Action phase – Within four months, there were two successive phases during which the regional team visited each hospital concerned by the outbreak to collect epidemiological data. On a daily basis, the team worked with the health facilities, established a weekly list of all healthcare centres accommodating patients colonized with VRE, to optimise screening strategies and probabilities of isolation as regards transfers (without obstructing the whole health system of the region), and elaborated an executive summary based on national recommendations for VRE management. This epidemic event involving more than 900 patients was performed until the first term of 2008, until a marked decrease of VRE cases was observed.
Conclusion – The enforcement of adapted, complete, standardised, and national recommendations on local particularities, seems to have been efficient to control a VRE outbreak, even if many cases are still recorded.

Résumé
Introduction – À partir d’août 2004, les hôpitaux de l’Assistance publique- Hôpitaux de Paris (AP-HP) ont été confrontés à des épidémies répétées d’Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides (ERG).
Objectif – Décrire l’impact de mesures de contrôle renforcées sur les épidémies d’ERG dans les hôpitaux de l’AP-HP.
Matériel et Méthodes – Un recueil prospectif de chaque nouveau cas d’ERG a été mis en place dans les hôpitaux de l’AP-HP. Devant une augmentation du nombre mensuel de nouveaux cas, des mesures de contrôle renforcées ont été appliquées à chaque nouvelle épidémie survenant à partir de janvier 2006. Ces mesures prévoient notamment la mobilisation rapide des équipes hospitalières concernées, l’arrêt des transferts des cas et des contacts vers d’autres services de l’hôpital, le dépistage répété des patients contacts, le regroupement des cas, des contacts et des nouveaux admis en trois secteurs distincts. L’impact a été mesuré par l’évolution du nombre de cas, le nombre moyen de cas par épidémie et la durée moyenne des épidémies.
Résultats – Entre août 2004 et décembre 2007, 23 épidémies d’ERG sont survenues dans 12 hôpitaux de l’AP-HP, pour un total de 379 patients recensés (61 infections et 318 colonisations). Avant et après janvier 2006, le nombre médian de cas par épidémie a été respectivement de 9 (extrêmes 3 à 112) et de 5 (extrêmes 2 à 16) ; et la durée médiane des épidémies respectivement de 2,1 mois (extrêmes 0,2 à 29,8) et de 1,4 mois (extrêmes 0,4 à 3,9).
Conclusion – Il est possible de contrôler les épidémies d’ERG sous réserve d’assurer une mobilisation très rapide au sein des établissements et de limiter les transferts des patients pour éviter la diffusion des ERG.

Abstract
Introduction – Repeated outbreaks of glycopeptide-resistant Enterococcus faecium (GRE) occurred in hospitals of Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) since August 2004.
Objective – Describe the impact of reinforced infection control measures on GRE outbreaks in AP-HP hospitals.
Material and methods – A prospective data collection was conducted for each new GRE case in AP-HP hospitals. In January 2006, because of an increased number of monthly cases, specific infection control measures (including rapid mobilisation of hospital teams, control of transfers of cases and contact patients, repeated screening of contact patients, cohorting cases, contact cases and new patients in three distinct sectors) were implemented for each new outbreak.The impact has been evaluated based on the evolution of the number of cases, the mean number of cases per outbreak, and the mean duration of outbreaks.
Results – Between August 2004 and December 2007, 23 GRE outbreaks occurred in 12 AP-HP hospitals, amounting to 379 recorded cases (61 infections and 318 colonizations). Before and after January 2006, the median number of cases were respectively 9 (extremes 3 to 112) and 5 (extremes 2 to 16) and the median duration of outbreaks were respectively 2.1 months (0.2 to 29.8) and 1.4 months (0.4 to 3.9).
Conclusion – It is possible to control GRE outbreaks provided early mobilisation and limitation of internal transfers of patients within hospitals to limit GRE spreading are ensured.

Résumé
Introduction – Nous décrivons les caractéristiques d’une épidémie d’Enterococcus faecium résistants aux glycopeptides (ERG) dans un hôpital universitaire de 2 000 lits et les moyens mis en oeuvre pour la contrôler.
Méthodes – Les cas sont les patients avec une colonisation ou un portage d’ERG. Il s’agit d’une étude descriptive associée à une enquête cas-témoin pour les 16 premiers cas. Les mesures de contrôle ont reposé sur une stratégie de dépistage par écouvillonnage rectal, un dispositif d’alerte, un renforcement des pratiques d’hygiène des mains, des précautions contact et une limitation de l’utilisation de certains antibiotiques.
Résultats – De janvier 2004 à août 2007, 228 patients ont été identifiés dans 28 services, 170 patients par un écouvillonnage de dépistage et 58 par un prélèvement à visée diagnostique. Tous les patients avaient des antécédents d’hospitalisations multiples et récentes. Un traitement par céphalosporine de 3e génération ou par les inhibiteurs de bêta-lactamase et la présence d’une sonde urinaire ont été identifiés comme facteurs de risque. L’analyse génotypique des souches a confirmé la diffusion clonale d’une souche épidémique. L’application rigoureuse des précautions contact a conduit à la fermeture temporaire de lits dans les chambres doubles. Des recommandations pour une prescription raisonnée des antibiotiques ont été faites à l’ensemble des prescripteurs.
Conclusion – Le contrôle de l’épidémie a été effectif au cours du 1er semestre 2007. Une politique de recherche active des porteurs est maintenue de façon à repérer et à maîtriser au plus tôt toute réapparition de l’ERG.

Abstract
Introduction – We describe the characteristics of a hospital-wide vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) outbreak in a 2000 bed University Hospital, and the control measures implemented.
Methods – All patients with VRE colonisation or carriage were included. This is a descriptive study associated to a case-control study on the 16 first cases. Control measures consisted of implementing a strategy of VRE screening by rectal swab, an alert system, reinforcement of hand hygiene practices, contact precautions, and reduction of certain antibiotics.
Results – From January 2004 to April 2007, 228 VRE cases were identified in 28 services, 170 by rectal swab screening and 58 by positive clinical samples. All the patients had been hospitalized several times during the previous three months. Previous treatment with third generation cephalosporin or beta-lactamase inhibitor and urinary catheters were identified as risk factors. Pulsed-field gel electrophoresis analysis of the strains revealed that most were clonally related. The strict compliance with contact precautions led to a temporary closure of beds in double rooms. Recommendations for a restricted use of antibiotics were made.
Conclusion – This hospital-wide VRE outbreak was controlled at the beginning of 2007. A long term screening policy is mandated for the early detection and swift prevention of any new VRE outbreak in our hospital.