Tuberculose
Traitement et prévention

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TUBERCULOSE ET PERSONNEL DE SANTE
PREVENTION SURVEILLANCE

>Contexte

La recrudescence de l'incidence de la tuberculose [1] ainsi que les épidémies de tuberculoses nosocomiales, surtout aux Etats-Unis mais aussi en France [2] [3] amènent à reconsidérer les modalités de protection et de surveillance du personnel de santé.
Une vigilance accrue doit être accordée aux services ayant vocation d'accueillir des malades à risque de tuberculose, en particulier ceux où peuvent émerger des multirésistances, bien que ce problème n'atteigne pas, en France, l'ampleur d'autres pays [4].

• Rappel de la réglementation actuelle

  Les textes sur lesquels se basent les médecins du travail pour la surveillance médicale des personnels vis-à-vis de la tuberculose sont les suivants :
  - dans les établissements de soins publics, le décret du 16 août 1985 sur la médecine du travail prévoit : une épreuve cutanée à la tuberculine et une radiographie pulmonaire obligatoires à l'embauche, en complément de la visite médicale ; ensuite un examen clinique annuel pour tous les agents, à répéter plus fréquemment en cas de risques particuliers. Notons que la surveillance des médecins hospitalo-universitaires et des étudiants en médecine incombe à la médecine préventive universitaire et non à la médecine du travail de l'hôpital où ils exercent : ceci n'est pas sans poser problème pour l'évaluation du risque et la régularité du suivi ;
  - pour les personnels de santé du secteur privé, la radiographie de thorax n'est plus obligatoire et seul un examen clinique annuel s'impose comme pour les autres catégories professionnelles. Aucune surveillance spéciale n'est prévue contrairement à ce qui est exigé pour d'autres travaux (arrêté du 11 juillet 1977).

  D'autre part, l'article L. 215 du Code de santé publique (loi n°94-43 du 18 janvier 1994, le décret n° 96-775 du 5 septembre 1996 et l'arrêté du 5 septembre 1996) prévoit une vaccination obligatoire par le B.C.G. pour le personnel des établissements de santé publics ou privés : en cas de réactions tuberculiniques négatives même après deux vaccinations par le B.C.G. réalisées par injections intradermiques, seul le médecin du travail pourra estimer qu'une nouvelle vaccination est inutile en cas de forte exposition au risque de tuberculose.

• Tuberculoses professionnelles en France

  La tuberculose est reconnue comme maladie professionnelle pour les personnels de soins et de laboratoires dans le régime général de la Sécurité sociale (tabl. n° 40). Le mode de prise en charge est différent pour la Fonction publique hospitalière : on parle alors de maladie imputable au service, imputabilité reconnue, après examen du dossier, par les commissions de réforme départementales. Lorsque la tuberculose donne lieu à un congé de longue durée, c'est le comité médical supérieur (à l'échelon national) qui se prononce. Enfin, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (A.P.-H.P.) est autonome avec son propre système de reconnaissance.

  Cette diversité des modes de prise en charge rend difficile le recensement des cas de tuberculose-maladie professionnelle :
  - pour le secteur privé, le nombre total des déclarations concernant des personnels de santé est disponible à la Caisse nationale de l'assurance maladie, soit une vingtaine de cas par an (1989-1990) ;
  - concernant le secteur public hors A.P.-H.P., il n'existe, à notre connaissance, aucun recueil centralisé des cas reconnus par les Commissions de réforme pour les titulaires de la Fonction publique hospitalière : seuls sont disponibles le nombre de cas ayant fait l'objet d'une demande auprès du Comité médical supérieur, soit 10 cas par an (1988-1992).

  A l'A.P.-H.P. (environ 60 000 paramédicaux), d'après les rapports annuels des médecins du travail, 94 tuberculoses ont été déclarées en maladie professionnelle de 1987 à 1992, parmi le personnel hospitalier, médecins exclus (en moyenne un peu plus de 15 cas par an sans tendance à la diminution).
  Si l'on s'en tient à ces chiffres, le risque semble bien faible. Cependant, il existe probablement une sous-déclaration en particulier dans le secteur privé et parmi les médecins : la situation des personnels de santé libéraux et des étudiants n'est pas connue. D'autre part, le nombre de tuberculoses non rattachées à leur origine professionnelle n'est peut-être pas négligeable, quand on sait qu'une tuberculose-maladie peut se développer plusieurs années après l'infection primaire, l'agent n'étant plus exposé au risque, voire en retraite [5], et que le délai de prise en charge prévu au tableau n° 40 est de 6 mois [6] [7] [8].

  Certaines études montrent une incidence augmentée par rapport à la population générale du même âge : à l'A.P.-H.P., l'incidence annuelle est de 40 / 100 000 ; à Marseille, une enquête réalisée en 1984 trouve une incidence de 45 / 100 000 ; enfin, une étude canadienne estime que l'incidence de la tuberculose chez les infirmières est le double de celle de la population générale.

• Place de la surveillance médicale dans la prévention chez le personnel soignant

  Avant de se préoccuper du suivi médical, il faut souligner l'importance de la prévention primaire,limiter l'exposition du personnel est une priorité :
  - en identifiant et en traitant rapidement les malades tuberculeux contagieux ;
  - en appliquant rigoureusement les mesures d'isolement aérien : hospitalisation des malades en chambre seule dès suspicion, limitation de leurs déplacements, fermeture des portes des chambres, port de masques adaptés, ventilation correcte.

  Ces mesures ont été rappelées dans la circulaire D.G.S./D.H. n° 69 du 29 octobre 1993 relative à la prévention de la transmission dans les lieux de soins. Il nous paraît essentiel d'insister sur l'importance de l'information et de la formation du personnel dans ces domaines.
  D'autre part, pour une bonne adhésion aux mesures de protection, il faut tenir compte, lors de leur mise en place, de la surcharge de travail que cela peut représenter pour les soignants : des problèmes de tolérance que peuvent poser certaines protections (à évaluer pour les masques, par exemple).

Surveillance et prévention médicales pour le personnel

• Quelles mesures prévoir ?

  Un examen d'embauche de référence

  • Le premier examen de base
    Il doit concerner toutes les personnes avant toute affectation en milieu de soins et en laboratoires publics et privés y compris les étudiants, stagiaires, médecins. A l'occasion de l'interrogatoire, il est essentiel de préciser les antécédents tuberculeux. Un cliché radiologique pulmonaire doit être fait et conservé dans le dossier. Un test tuberculinique doit être pratiqué. L'intradermo-réaction (I.D.R.) à 10 unités de tuberculine est la méthode de référence pour la surveillance du personnel [8] [9] [10] [37]. Elle doit être réalisée et lue en médecine du travail. Le médecin du travail ne doit pas se contenter des résultats de tests par bague (monotest®) figurant dans le carnet de santé.

    Sa pratique nécessite un personnel parfaitement entraîné et un respect rigoureux des conditions de réalisation. La lecture obéit également à certaines règles : réalisée à 72 heures, si possible toujours par la même personne, formée à son interprétation, qui mesure l'induration en millimètres. Soulignons la nécessité d'informer de ces règles non seulement les médecins du travail, mais aussi les médecins traitants qui établissent les certificats exigés pour débuter des études médicales et paramédicales : on trouve trop souvent des résultats d'I.D.R. sans mensuration ; des revaccinations par bague sur la foi d'un test cutané par multipuncture négatif, chez un jeune adulte déjà plusieurs fois vacciné par cette méthode.
    Le résultat de l'I.D.R. sera consigné précisément dans le dossier médical. Il ne pourra servir de base dans le cadre d'une surveillance ultérieure que si figure également l'histoire tuberculeuse éventuelle et le (les) B.C.G. antérieurement pratiqués (dates + techniques + résultats de contrôles post-vaccinaux), ce qui manque souvent.

  • Et le B.C.G. ?
    Si l'efficacité du B.C.G. sur les formes graves de l'enfant est reconnue, la prévention des formes de l'adulte, en particulier les tuberculoses pulmonaires, est discutée. Il y a peu d'enquêtes menées chez l'adulte de niveau socio-économique comparable à celui du personnel de santé français et réalisées de façon statistiquement acceptable [11] [12] [13], [14]. Néanmoins, quelques études semblent apporter des arguments en faveur d'une certaine efficacité chez l'adulte, y compris sur la tuberculose pulmonaire [15] [16] [17] [18]. Dans ces enquêtes, on trouve encore une efficacité, 20 ans après une vaccination à l'âge scolaire : 46 % à 50 % sur les formes pulmonaires. Une étude portant sur 57 cas de tuberculose active chez des infirmières canadiennes montre un bénéfice du B C G : 2 fois moins de cas parmi celles qui ont été vaccinées pendant leur formation par rapport à celles qui, malgré des réactions négatives, n'ont pas été vaccinées par le B.C.G. [7]. Une méta-analyse récente de 14 études prospectives et 12 cas-témoins conclut à une réduction minimale de 50 % des formes pulmonaires, l'efficacité du B.C.G. étant d'autant plus élevée que la validité de l'étude est meilleure et que l'on s'éloigne de l'équateur[19].

    Le problème, plus fréquent, est celui de l'opportunité de revacciner un adulte, dont l'I.D.R. est redevenue négative 10-20 ans après un B.C.G. (8 % parmi 204 élèves infirmières (E.I.) à leur entrée ; 4 % parmi 280 soignants de services à haut risque). Rien ne permet d'ailleurs d'affirmer que cette négativation signifie disparition de la protection post-vaccinale [8] [11]. D'autre part, aucune étude n'est disponible sur le bénéfice d'une revaccination à l'âge adulte. Certains considèrent qu'avoir eu un B.C.G. bien administré suffit. Cependant, les études concluant à une efficacité du B.C.G. montrent que cette dernière se réduit à distance de la vaccination : l'incidence des nouveaux cas chez les vaccinés tend à rejoindre celle des témoins non vaccinés au bout d'une quinzaine d'années [13] [15] [16] [17].
    Avant d'administrer un B.C.G., il faut vérifier que l'I.D.R. est vraiment négative : on s'assure d'abord qu'elle a été correctement réalisée et qu'il n'y a pas de cause d'anergie transitoire (cf. causes des faux-négatifs en annexe 1). Dans le doute, renouveler l'I.D.R. au bout de quelques mois. Une immunodépression qui contre indiquerait un B.C.G. doit également être éliminée.
    D'autre part, les réactions tuberculiniques ayant tendance à se négativer avec l'âge, certains auteurs, en particulier aux U.S.A., préconisent une méthode en 2 temps visant à réveiller l'hypersensibilité cutanée, à entraîner un effet "booster" pour éviter les faux négatifs : les personnes dont l'I.D.R. est négative sont retestées une semaine après [9] [21] [22] [23]. Ainsi dans l'étude de Sépulveda et coll., 27 % d'étudiants vaccinés dans l'enfance, dont l'I.D.R. est négative, se positivent au 2ème test [21]. Une telle méthode pourrait être envisageable avant revaccination lors de l'embauche. Soulignons néanmoins la difficulté de sa réalisation pratique.

    La seule méthode fiable chez l'adulte est la voie intradermique. Comme pour l'I.D.R., elle nécessite une technique parfaite. En cas de négativité persistante, si le B.C.G. est bien réalisé, il est inutile de le répéter plus d'une fois. Le contrôle de l'I.D.R. ne doit pas avoir lieu trop tôt : si possible, délai minimum de 6 mois [11] [26].
    Une anergie persistante après B.C.G. intradermique correctement réalisé existe chez environ 2% des personnes vaccinées (2 % des élèves dans notre étude). Le problème est de savoir s'il faut éviter d'affecter ces agents dans des services à haut risque. Les cas de tuberculose ne seraient pas plus fréquents mais plus graves chez ces personnes. A l'heure actuelle, on ne dispose d'aucune étude chez l'homme permettant de confirmer cette hypothèse. On ne dispose que de données concernant des lignées de souris qui ont la capacité innée d'empêcher la multiplication initiale du B.C.G. et qui, secondairement, résistent moins bien que les souris sensibles au B.C.G., à un inoculum de M. tuberculosis [13]. Mais peut-on extrapoler ces résultats expérimentaux à l'homme ?
    Dans le doute et en l'attente d'études à réaliser chez les personnels de santé permettant de conclure, il serait souhaitable de ne pas affecter ces agents dans des services à haut risque. Mais, avant une telle décision, il est impératif de s'assurer que le B.C.G. a vraiment été bien fait, tout comme l'I.D.R. de contrôle et de vérifier qu'il ne s'agit pas d'une anergie transitoire. Si une autre affectation ne peut être envisagée, il est alors impératif que ces personnes bénéficient d'une surveillance médicale particulièrement vigilante.

  Une surveillance régulière

• Surveillance de l'intradermo-réaction
  Elle est la base du suivi dans certains pays comme la Hollande et les U.S.A. [24] [25] : en l'absence de B.C.G., les soignants ont, en général, des I.D.R. négatives qui sont surveillées annuellement, tout virage justifiant une radiographie de contrôle et éventuellement une chimioprophylaxie. Néanmoins, certains s'interrogent sur cette conduite à tenir et discutent de l'intérêt du B.C.G., d'autant que l'observance des personnels à ce schéma est souvent mauvaise [14] [19].
  En France, la stratégie doit être différente vu la difficulté d'interprétation des I.D.R. positives après B.C.G. Il faut être très prudent dans l'interprétation des variations de diamètre d'une I.D.R. : variabilité dépendant notamment de l'environnement en mycobactéries, de la technique de réalisation, de la pratique d'un premier test (réveil d'une hypersensibilité cutanée ancienne = effet "booster" [8] [9] [23]. Les causes de faux positifs et faux négatifs sont rappelées en annexe 1. Il faut donc toujours interpréter les résultats en fonction de la clinique et de la radio et ne tenir compte que des variations importantes de diamètre : on tend à admettre une variation de plus de 10 mm comme significative.
• La surveillance doit donc être basée sur la clinique et le dépistage radiologique pulmonaire
  Le radiodépistage systématique annuel indiscriminé de la tuberculose a fait la preuve de son inefficacité [26] [27] [28]. Il doit être banni également dans les établissements de soins au profit d'une prescription ciblée. L'idéal serait de prescrire la radiographie du thorax lors d'une visite médicale, la fréquence de ces visites étant déterminée par le médecin du travail en fonction des antécédents, des données de l'examen clinique, du type de service occupé, de la notion de contage dans l'année. etc. Mais il faut tenir compte des moyens disponibles et juger de la faisabilité d'une telle démarche : il peut être nécessaire de maintenir pour les services à risque, un dépistage radiologique annuel systématisé, dissocié de la visite médicale. Le rendement de ce dépistage qui est pratiqué de longue date dans nos hôpitaux, en dehors de tout signe d'appel clinique ou contage, n'a jamais été vraiment évalué.
  Les études menées par les médecins du travail semblent montrer une fréquence de découverte des cas de tuberculose professionnelle par le radiodépistage [5] [30] [31] bien supérieure à celle décrite pour des populations indifférenciées [28] [29]. Cependant il s'agit d'enquêtes rétrospectives où il est souvent difficile de retrouver s'il n'existait pas déjà des symptômes ou des lésions anciennes de tuberculose.

Une conduite à tenir en cas de contage

• Dépistage post-contage
  Avant de mettre en place un tel dépistage, le médecin du travail doit d'abord s'assurer, par une enquête sur le terrain, de la réalité du contage : contacts rapprochés avec un patient bacillifère, contage daté. Une liste de sujets-contacts devra alors être établie.
  Leur surveillance doit reposer avant tout sur la clinique : importance de l'examen initial qui servira de base. Le personnel doit être informé de l'importance de reconsulter en cas d'apparition de signes cliniques (toux, hémoptysie, altération de l'état général). Une I.D.R. de référence sera pratiquée sauf si l'on dispose d'un test récent (3 mois) ou si les résultats antérieurs sont déjà très positifs (>20-25 mm, phlycténulaire). En cas de négativité de l'I.D.R. alors qu'une positivité post-B.C.G. avait été anciennement constatée, une méthode en 2 temps pourrait se discuter afin de ne pas interpréter un effet "booster" comme un virage de réactions tuberculiniques [9] [21] [22] [23]. Un cliché de thorax immédiat est inutile sauf si on ne dispose d'aucune radiographie de référence dans le dossier.
  Le développement d'une tuberculose pouvant être rapide et les délais de positivation de l'I.D.R. étant en général de 6 à 8 semaines (extrêmes de 2 à 14 semaines) après la contamination, l'agent est revu au bout de 2 à 3 mois avec examen clinique, radiographie et I.D.R. :
  - si anomalies radiologiques ± signes cliniques ± variation I.D.R. : bilan à compléter en vue d'un traitement ;
  - si doute à la clinique malgré radiographie normale et I.D.R. non modifiée : revoir la personne à 6 mois avec examen clinique et radiographie ;
  - si modification isolée de l'I.D.R. : ne tenir compte que d'une variation > 10 mm. Chimioprophylaxie pour certains, surveillance rapprochée pour d'autres, tous les 6 mois pendant 2 ans (le risque étant d'autant plus grand que l'on est proche de la date de contage).
• Chimioprophylaxie ou surveillance ?
  Les avis divergent sur les indications et l'intérêt d'une chimioprophylaxie chez le personnel de santé. Néanmoins, il ne paraît pas raisonnable de proposer une prophylaxie devant une variation isolée de l'I.D.R. (bilan clinico-radiologique complémentaire normal), sans contage documenté, précis. D'autre part, l'approche sera différente selon le type de service :
  - si les contages sont rares, on se rapproche de la population générale [32] et proposer une prophylaxie en cas de contage daté paraît logique ;
  - si les contages sont très fréquents, les occasions de surinfections se répéteront, et l'indication d'une chimioprophylaxie est beaucoup plus discutable sauf en cas d'immunodépression ou en cas de virage récent de réactions tuberculiniques chez un soignant jusque-là négatif.

• Démarches pratiques

  Evaluation du risque
  C'est au médecin du travail de déterminer la fréquence et le mode de surveillance en évaluant l'exposition des soignants. L'idéal serait de pouvoir étudier chaque poste de travail et d'adapter la surveillance aux risques de chacun, risques qui dépendent, au sein d'un même service, du poste occupé. Là encore, pour des raisons de faisabilité pratique, il nous semble préférable de simplifier en raisonnant en terme de service à risque, tout comme pour la mise en place des mesures de prévention technique [31].
  Pour classer les services en fonction du risque, le médecin du travail se basera sur les paramètres suivants :
  - les données du recensement des cas de tuberculose dans l'établissement, dont il doit être informé, en liaison avec le C.L.I.N. [32] ;
  - les malades accueillis : la réceptivité (immunodéprimés. patients infectés par le V.I.H.), l'existence d'un risque d'émergence de multirésistance ;
  - les caractéristiques des postes : endoscopie, aérosols, laboratoires de bactériologie...

  En fonction de ces différents facteurs, on peut schématiquement opposer 2 types de services :
  - risque faible : rares malades bacillifères dans l'année ; peu de patients immunodéprimés, pas de technique génératrice d'aérosols ;
  - risque important :
  * nombreux malades bacillifères, patients à risque de multirésistance et nombreux malades immunodéprimés, en particulier infectés par le V.I.H.,
  * services ayant recours à des techniques à risque : endoscopie, laboratoires de microbiologie.
  - il existe évidemment des situations intermédiaires où le risque est modéré, appelant la vigilance du médecin du travail qui décidera de rattacher ces services à l'un ou l'autre type pour la surveillance. Il surveillera l'évolution de la situation du service, le risque pouvant se modifier.
  En outre, il tiendra compte de facteurs de risque individuels : antécédents tuberculeux, immunodépression.

  Conduite à tenir

• Services où le risque est faible
  La surveillance comprend : visites systématiques habituelles ; pas de radiodépistage systématique mais prescription de radio au cas par cas à l'occasion des visites médicales. La surveillance des I.D.R. tant négative que positive est inutile : elle ne sera pratiquée qu'en cas de contage. Les cas ponctuels de tuberculose bacillifère doivent donc être systématiquement signalés au médecin du travail afin qu'il puisse mettre en place une surveillance post-contage, venant s'ajouter à la surveillance médicale habituelle.

  Services ayant une forte prévalence de malades tuberculeux et/ou réalisant des techniques à risque
  Pour les personnels de ces services à haut risque, les contages potentiels peuvent être très fréquents. Les signalements systématiques de chaque cas ont alors peu d'intérêt sauf en cas d'enquête particulière (épidémie nosocomiale, multirésistance). Il est donc préférable de prévoir pour ces agents une surveillance médicale rapprochée, au mieux semestrielle, avec radio de poumons annuelle en insistant sur l'importance de vérifier que ces agents la font bien. C'est pour ces services que se justifie le maintien d'un dépistage radiologique. Il faut bien informer les agents de l'intérêt de cette surveillance et de l'importance de consulter en cas de symptômes.
  En cas d'affectation dans ce type de service de sujets anergiques malgré B.C.G. correctement réalisé, il faut surveiller annuellement leur réactions tuberculiniques. Il en est de même pour ceux dont l'I.D.R. se négative en cours de carrière, en l'absence de revaccination. En dehors de ce contexte, la surveillance de l'I.D.R. n'a qu'une valeur d'appoint, d'autant que les agents en contact régulier avec des tuberculeux ont fréquemment des réactions très positives rendant le suivi de l'I.D.R. ininterprétable (plus de 17 % des agents de 6 services à risque ont des I.D.R. > 20 mm).Néanmoins, pour les personnes ayant des réactions tuberculiniques normalement positives, le contrôle de l'I.D.R. tous les 2 à 3 ans peut se discuter afin de dépister les négativations si l'on pense utile de revacciner et les variations importantes de diamètre qui peuvent signifier surinfection. Dans ce dernier cas, même si le bilan complémentaire est normal, c'est l'occasion de sensibiliser le soignant quant à l'importance d'être régulièrement surveillé et de consulter en cas de symptômes, afin de diagnostiquer rapidement une tuberculose-maladie. Ces soignants peuvent avoir un risque accru de faire, à la faveur d'une baisse de l'immunité, une tuberculose par réactivation endogène, surtout quand ils seront âgés [34].

  EN RESUMÉ : la surveillance doit reposer avant tout sur les visites médicales annuelles, voire semestrielles en fonction de l'évaluation du risque. Le dépistage radiologique annuel systématisé doit être maintenu dans les services à risque. L'I.D.R. ne doit pas être systématique et n'a qu'une valeur d'appoint.

Moyens
Il faut classer les risques infectieux selon les expositions nécessitant une surveillance médicale spéciale. Une telle disposition est prévue dans un décret qui va bientôt paraître transposant en droit français les termes de la directive C.E.E. du 26 novembre 1990 sur la prévention des risques biologiques [34]. Cela nécessitera un capital temps accru pour le médecin du travail et son équipe afin de permettre non seulement la surveillance clinique des personnels mais aussi l'action en milieu de soins : rappelons qu'il est prévu 1 médecin du travail pour 1 500 personnes en milieu hospitalier public.
Il faudrait également se préoccuper de la surveillance des agents impliqués dans la prise en charge extra-hospitalière des malades (aides ménagères. bénévoles, etc.).

Formation et information du personnel

L'évaluation et la maîtrise du risque impose la participation active de tous les acteurs de l'unité de soins ou du laboratoire. Les services recevant de façon habituelle des patients tuberculeux peuvent avoir tendance à banaliser le risque. A l'inverse, les unités accueillant très épisodiquement ce type de malades réagissent parfois de façon démesurée et inadaptée. C'est dire l'importance de l'information et de la formation des équipes soignantes. Il est du rôle du médecin du travail d'y participer en collaboration avec les responsables de services, le C.H.S.C.T. et le C.L.I.N.

L'élaboration d'une brochure simple à remettre aux personnels de santé, en particulier lors de l'embauche, pourrait être un premier support d'information.

Experts consultés : Prs J. Ameille(1), J. Chrétien (2), B. Dautzenberg (3), J. Grosset (4), P. Lagrange (5).
Remerciements pour relecture et commentaires aux docteurs : E. Bouvet (5), J.-C. Désenclos (7), A. Leprince (8), C. Moyse (9), C. Perrone (10), V. Schwoebel (4).

(1) Service de pathologie professionnelle, hôpital Raymond-Poincaré, Garches ; (2) Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, Paris ; (3) Service de pneumologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ; (4) Centre national de référence pour la surveillance de la tuberculose et des infections à mycobactéries atypiques, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris ; (5) Service de microbiologie, hôpital Saint-Louis, Paris ; (6) Clinique de réanimation et des maladies infectieuses, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris ; (7) Réseau national de santé publique, Saint-Maurice ; (8) Institut national de recherche et de sécurité, Paris ; (9) Direction générale de la Santé, Paris ; (10) Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris.

ANNEXE 1
d'après HUEBNER E.

RÉACTIONS FAUSSEMENT POSITIVES OU NÉGATIVES

Les différentes causes

    Références bibliographiques
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Mise à jour le 20 août 1997

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